Approccio chirurgico nel piede ischemico

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1 Approccio chirurgico nel piede ischemico Dott. Stefano Bonvini Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Università degli studi di Padova

2 CARATTERISTICA DELL ARTERIOPATIA DIABETICA LA DISTALITA Arterie prevalentemente colpite: arterie tibiali Motivazione sconosciuta istologicamente non vi sono differenze Occlusioni prevalenti rispetto alle stenosi e queste sono calcifiche e multiple Rischio di amputazione nel paziente diabetico 12,7 volte rispetto al non diabetico Nell età tra i 65 e 74 anni 23,5 volte Maggior rischio di sviluppare ulcere a carico degli arti inferiori

3 INDICAZIONI ALL INTERVENTO a) Assolute Sulla base della sintomatologia (disturbi non tollerabili) Sulla base della storia naturale della malattia b) Di lusso Sulla base della sintomatologia

4 INTERVENTI DI RIVASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA: A. Interventi convenzionali di CHIRURGIA VASCOLARE Approccio diretto alla lesione B. Interventi di CHIRURGIA ENDOVASCOLARE Approccio remoto alla lesione C. PROCEDURE IBRIDE

5 Chirurgia Convenzionale Approccio Diretto alla Lesione

6 Chirurgia Endovascolare Approccio Remoto alla Lesione

7 PADOVA V.I.P. Classificazione utilizzata per la indicazione all intervento di rivascolarizzazione Stadio Clinica I Asintomatici a Lieve > 300 mt II b Claudicatio Moderata mt c Intermittens < 100 mt c s Serrata < 20 mt INVALIDANTE NON INVALIDANTE III IIIu Dolori a riposo ischemici Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale a Dita del piede IV b Gangrena Metatarso c o ulcera Lesioni estesissime che impediscono il recupero del piede anche dopo rivascolarizzazione riuscita

8 II III IIIu a IV b c c s Claudicatio Serrata (<20 mt) Dolori a riposo ischemici Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale Gangrena Dita del piede Metatarso Lesioni estesissime che impediscono il recupero del piede anche dopo rivascolarizzazione riuscita A R T E R I O G R A F I A

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13 ISCHEMIA CRITICA SALVATAGGIO D ARTO IN DIABETICO Indicazione assoluta ed immediata ad intervento di rivascolarizzazione Chirurgia vascolare / endovascolare + Ev. disarticolazione/ amputazione transmetatars. o a la demande O 2 terapia iperbarica Terapia angiol. di mantenimento

14 Nel paziente non diabetico l ischemia critica non è mai legata ad un blocco singolo Nel diabetico l ischemia critica può essere, pur raramente, legata ad un blocco singolo che in realtà è per definizione un blocco duplice perché associato all arteriopatia diabetica. La situazione è collegata solitamente comunque alla presenza di vari blocchi sequenziali.

15 Microangiopatia Diabetica

16 Microangiopatia Diabetica + Macroangiopatia in Diabetico

17 ISCHEMIA CRITICA SALVATAGGIO D ARTO Blocchi Sequenziali IIc s, III, IIIu IVa, IVb Rivasc. 1º blocco prossimale O 2 terapia iperbarica Terapia angiol. di mantenimento Fisioterapia deambulatoria Rivasc. 1º blocco + contemporanea correzione 2º blocco, ovvero rivascolarizzazione portata al di là dell ultimo blocco disarticolazione/amputazione transmeta. e O 2 terapia iperbarica Terapia medica di mantenimento Fisioterapia deambulatoria

18 70% 100% 100% 1 75% 100% 75% 45% 100% 75% %

19 IIc s, III, IIIu 100% 100% 100% % 100% 75% IVa, IVb 100% 95% 100% %

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21 IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco

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27 IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco IVa, IVb Rivasc. 2 blocco

28 IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco IVa, IVb Rivasc. 2 blocco

29 IIc s, III, IIIu Rivasc. 1 blocco

30 Pre-operatorio IVa, IVb Post-operatporio Rivasc. 2 blocco

31 CHIRURGIA VASCOLARE: RIVASCOLARIZZAZIONE DISTALE METODI: a b - Angiografia con immagini tardive che includono il runoff delle arterie del piede - Anestesia peridurale - Materiale di scelta: vena grande safena o PTFE 7 mm vena criopreservata

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33 CHIRURGIA VASCOLARE: RIVASCOLARIZZAZIONE DISTALE METODI 1 Decorso anatomico del bypass 2 Anastomosi distale: patch di Linton patch di Taylor cuff di Miller 3 Fistola artero-venosa quando indicato 4 Angiografia perioperatoria

34 VANTAGGI DEL PATCH DI LINTON 1. Migliora il flusso emodinamico 2. Diminuisce il rischio di errori tecnici dovuti all incongruenza di calibro 3. Migliora la pervietà a distanza dei by-pass in protesi

35 FISTOLA ARTERO-VENOSA: INDICAZIONI 1. Assenza perioperatoria di backflow distale 2. Mancata visualizzazione angiografica della arcata plantare 3. Reintervento dopo occlusione di un precedente by-pass femoro-distale Post-operative

36 BYPASS FEMORO-TIBIALE METODI - Postoperatorio immediato : Eparina UI/24h Anticoagulanti orali - Nel grado IV: amputazione di una o più dita o transmetatarsale - Terapia antibiotica - Ossigeno terapia iperbarica postoperatoria

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42 BYPASS FEMORO-TIBIALE POSTERIORE

61 BYPASS FEMORO-TIBIALE INTEROSSEO

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63 BYPASS FEMORO-TIBIALE ANTERIORE

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69 BYPASS FEMORO-TRONCO TIBIOPERONIERO

70 ISCHEMIA CRITICA DA ARTERIOPATIA CD. NON RIVASCOLARIZZABILE DEGLI ARTI INFERIORI 1. La presenza di una arteriopatia non rivascolarizzabile si è dimostrata raramente nell esperienza personale anche nel paziente diabetico. 2. Oltre il 25% dei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori ricoverati presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare dell Università di Padova erano stati dichiarati inoperabili da altre strutture. 3. Nel 70% la dichiarazione di inoperabilità era associata ad una insufficiente documentazione arteriografica. Altre cause di inoperabilità erano collegate ad interpretazione erronea della documentazione radiologica o a titubanze operatorie

71 PZ DIABETICO CONSIDERATO NON RIVASCOLARIZZABILE IN ALTRA SEDE

72 PZ DIABETICO CONSIDERATO NON RIVASCOLARIZZABILEIN ALTRA SEDE Femoralgrafia T.T AgF post-operatoria 2 a AgF (an. generale)

73 CHIRURGIA CONVENZIONALE ( , 313 rivascolarizzazioni) 100% 80% 60% Tasso di Pervietà 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% Mesi

74 CHIRURGIA CONVENZIONALE ( , 313 rivascolarizzazioni) 100% 80% Tasso di Salvataggio d Arto 60% 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% Mesi

75 CHIRURGIA CONVENZIONALE ( , 284 pz) 100% Tasso di Sopravvivenza 80% 60% 40% 20% Diabetici Non Diabetici 0% Mesi

76 RIVASCOLARIZZAZIONI DISTALI Gennaio 2000 Dicembre 2007 Presso la Clinica di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare sono state eseguite in 231 pazienti (250) rivascolarizzazioni distali per salvataggio d arto. 110 (47.6%) erano diabetici. 74 (27.7%) 121 (56.7%) I.D.D.M. N.I.D.D.M. Non diabetici 36 (15.6%)

77 RIVASCOLARIZZAZIONI DISTALI Gennaio 2000 Dicembre 2007 Pazienti Diabetici: 118 procedure (110 pz) 56 (47.5%) 10 (8.5%) 52 (44.1%) Chirurgia Tradizionale Endovascolare Ibridi

78 RISULTATI A DISTANZA Gennaio 2000 Dicembre 2007 Rivascolarizzazioni distali: pervietà 100% 80% 60% 40% 20% 53.5% 27.1% P.T.F.E. V.G.S. 0% Mesi

79 RISULTATI A DISTANZA Gennaio 2000 Dicembre 2007 Rivascolarizzazioni distali: salvataggio d arto 100% 80% 60% 40% 20% 0% 53.7% 31.8% Mesi P.T.F.E. V.G.S.

80 TROMBOLISI

81 TROMBOLISI

82 TROMBOLISI

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87 ISCHEMIA CRITICA DA ARTERIOPATIA C.D. NON RIVASCOLARIZZABILE DEGLI ARTI INFERIORI 4. L unica categoria di pazienti tra i quali si può individuare una subpopolazione tecnicamente chirurgicamente non rivascolarizzabile è caratterizzata da casi che hanno subito interventi distali pregressi vascolari o endovascolari via più periferici al terzo inferiore della gamba e sulle arterie del piede. La maggior parte di questi pazienti vira peraltro verso un ischemia acuta ovviamente non recuperabile.

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90 PROCEDURA IBRIDA Donna 62 aa. Diabete II^ da 14 aa Insulino dipendente Ipertensione Gangrena dita piede sx con dolori a riposo

94 PROCEDURA IBRIDA

95 PROCEDURA IBRIDA

96 PROCEDURA IBRIDA

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98 PROCEDURA IBRIDA

99 PROCEDURA IBRIDA

100 PROCEDURA IBRIDA: BYPASS FEMORO- POPLITEO SOPRA ARTICOLARE + PTA TIB. ANTERIORE

101 F.M. - maschio, 69 anni - Diabete mellito insulino-dipendente - Neuropatia sensitivo-motoria - Claudicatio intermittens moderata (300 mt. circa) arto inferiore sinistro compatibile con le esigenze del paziente

102 SCELTA TERAPEUTICA: PTA + stenting dell arteria femorale superficiale e dell arteria poplitea sinistra +PTA periferica

103 RISULTATO A 30 GIORNI Comparsa di dolori a riposo

104 Bypass femoro-tibiale anteriore

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106 Challenging situation for vascular sutures anastomosis: Heavely calcified artery Anatomically challenging position Time spending suture anastomosis Risk of dissection while suturing

107 Frequent challenging condition for suture anastomosis Thoraco abdominal treatment Visceral artery revascularization

108 ViPS technique Viabahn Padova Sutureless technique

109 The Idea

110 Viabahn endoprosthesis (W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ, USA) sutured to a standard (eptfe or Dacron) prosthetic graft

111 Graft preparation

114 Clinical Case 74 y/o male with a non-healing right leg ulcer (Rutherford class V) CRI in Dialytic treatment Previous ipsilateral CFE + Linton patch with great saphenous vein 5 years prior Below the knee popliteal artery suitable for distal anastomosis Single vessel distal runoff (peroneal artery)

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116 PROCEDURE

117 PROCEDURE

118 PROCEDURE PTA ballooning Single stiches 5/0 prolene (eptfe guidewire access)

119 Procedure: Total operative time 60 min (skin to skin) Graft preparation time 7 min Outcome: Symptoms regression and ulcer healing (2 weeks) - Graft remains patent at 6 mos with no loss of device integrity

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121 Characteristics Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Side Right Left Right Right Left Left Age Gender M M M F F Rutherford class V V IV V V Dialysis yes yes no yes no ASA class III III II III III AKP artery H.C. H.C. C.A. H.C. C.A. H.C Tibial (n. of vessels) GSV Utilized N.S. Utilized Utilized N.S. Utilized Graft (mm.) Propaten (7) Propaten (7) Propaten (7) eptfe (7) eptfe (7) Propaten (7) Viabahn (mm.) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (7) Viabahn (6) Viabhan (6) Associated procedures CFE Il-fem bypass Re-CFE + profundoplasty Anaesthesia Epidural General Epidural Epidural Epidural Epidural Operative time (min.) On bench preparation (min.) ViPS anastomosis (sec.) Technical success yes yes yes yes yes yes Follow-up (months) 5 <

122 The ViPS technique is simple and easily performed with common commercially available devices. It provides an alternative for bypass creation when challenging arterial anastomoses are required

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124 CONCLUSIONI I buoni risultati ottenibili non possono prescindere da un approccio multidisciplinare del paziente e per quel che concerne il ruolo del chirurgo vascolare, da un accurato studio arteriografico e dalla esperienza dell operatore nella scelta della metodica e della strategia tecnica da adottare in ogni singolo caso.