Il ruolo dei blocchi continui perineurali nei pazienti con Ischemia Critica degli Arti Inferiori

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1 Il ruolo dei blocchi continui perineurali nei pazienti con Ischemia Critica degli Arti Inferiori Monica Bosco, S. Sivelli, R. Lanzi, M. Saccò, G. Fornasari, P. Capelli, F. Micheli Centro di Terapia del Dolore Dipartimento delle Terapie Intensive, Anestesiologia, Terapia del Dolore e Cure Palliative Dipartimento di Chirurgia Generale Azienda USL di Piacenza - Ospedale G. Da Saliceto - Piacenza Abstract BACKGROUND: L arteriopatia obliterante degli arti inferiori (AOAI) è la più frequente patologia vascolare periferica e la più comune manifestazione dell aterosclerosi sistemica. Circa il 20-25% dei pazienti richiede rivascolarizzazione, mentre meno del 5% progredisce verso l ischemia critica degli arti inferiori. I segni e i sintomi più frequenti della patologia vascolare periferica sono:dolore, polsi periferici ridotti o assenti, discromie cutanee, cute fredda, edema, alterazioni trofiche di cute ed annessi. Gli strumenti fino ad oggi utilizzati per raggiungere gli obiettivi sopraindicati sono: la terapia medica, la terapia chirurgica: l endovascolare e diversi approcci di terapia antalgica. SCOPO DELLO STUDIO: individuare un alternativa alle metodiche finora utilizzate tramite blocco continuo con catetere perineurale a livello del plesso lombare, al fine di controllare il dolore e migliorare le condizioni dell arto nei pazienti con AOAI. MATERIALI E METODI: 35 pazienti affetti da AOAI al 3 e 4 stadio suddivisi in due gruppi trattati con posizionamento di catetere perineurale a livello del plesso lombare versus terapia farmacologia RISULTATI Nel gruppo trattato con catetere lessico, il VAS è diminuito in modo statisticamente significativo. Gli edemi declivi e il diametro delle ulcere, l indice di Winsor, sono migliorati in maniera significativa. Nel gruppo di controllo non sono emerse differenze significative nell indice di Winsor.Si è rilevato un peggioramento significativo del diametro delle ulcere vascolari (p<0.014). La corretta terapia farmacologica ha permesso un buon controllo del dolore con riduzione significativa del VAS. CONCLUSIONI I pazienti arruolati trattati con catetere perineurale hanno mostrato un notevole beneficio dei parametri da noi considerati. BACKGROUND L arteriopatia obliterante degli arti inferiori (AOAI) è la più frequente patologia vascolare periferica e la più comune manifestazione dell aterosclerosi sistemica.

2 Possiamo distinguere i pazienti in: - asintomatici - con claudicatio intermittente - con ischemia critica agli arti inferiori Approssimativamente, il 10% dei soggetti di età superiore ai 55 anni affetti da AOAI è asintomatico, il 5% presenta claudicatio intermittente e 1% ischemia critica agli arti inferiori (1). La progressione della malattia si verifica più frequentemente nei pazienti diabetici o fumatori. Circa il 20-25% dei pazienti richiede rivascolarizzazione, mentre meno del 5% progredisce verso l ischemia critica degli arti inferiori. L amputazione dell arto è associata a grave disabilità e ad una prognosi negativa, con una mortalità nei 24 mesi successivi pari al 30-40% (2). I segni e i sintomi più frequenti della patologia vascolare periferica sono: dolore, polsi periferici ridotti o assenti, discromie cutanee, cute fredda, edema, alterazioni trofiche di cute ed annessi. Il dolore è il risultato di un apporto di sangue insufficiente a rispondere alle esigenze metaboliche dei tessuti. La claudicatio si caratterizza come un dolore crampiforme o costrittivo, che può assumere varie sfumature, come: senso di stanchezza o indolenzimento, che insorge durante l esercizio muscolare. E espressione di un insufficiente apporto di sangue ai muscoli impegnati nello sforzo. Questo dolore, scompare immediatamente con la sospensione dell esercizio muscolare, per ricomparire durante uno sforzo della stessa intensità e durata. E localizzato nei muscoli più distali, rispetto al livello di occlusione arteriosa. Nel caso di interessamento dell asse femoropopliteo si localizza nei muscoli del polpaccio; nella patologia aorto-iliaca può coinvolgere le natiche o la coscia. Il dolore a riposo è acuto, lancinante, urente, tipicamente localizzato a livello del metatarso e delle dita del piede. Si manifesta con la posizione supina o con l elevazione dell arto, si riduce ponendo l arto in posizione declive. Questa posizione, infatti, aumenta la pressione idrostatica arteriosa con incremento della perfusione tessutale e miglioramento della sintomatologia. La gravità della patologia viene definita clinicamente con la classificazione di La Fontaine: -stadio I: assenza di sintomi; -stadio II: dolore da sforzo-claudicatio intermittens IIa: autonomia >200metri IIb: autonomia < 200metri; -stadio III: dolore a riposo e notturno; -stadio IV: turbe trofiche (IV A), necrosi e gangrena (IV B).

3 Oltre all esame obiettivo è di fondamentale importanza la rilevazione dei valori pressori eseguita tramite ecocolordoppler. Con tale strumento, si determina il rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia e quella brachiale; in condizioni normali, tale rapporto (INDICE A.B.I. index o indice di Winsor) è superiore a 0.9, poiché la pressione sistolica alla caviglia è pari o superiore alla pressione sistolica brachiale. Nei casi di insufficienza arteriosa degli arti inferiori, l indice A.B.I. è inferiore a tale valore: se l insufficienza è lieve, l indice A.B.I. è compreso tra 0.9 e 0.7, nell insufficienza moderata tra 0.7 e 0.5; nell insufficienza grave è inferiore a 0.5 (3-4). L indice A.B.I. può sottostimare la severità della malattia nei pazienti diabetici con arterie calcifiche e poco comprimibili; la misurazione con sfigmomanometro, pertanto, può determinare falsi indici ABI elevati in diabetici o con insufficienza renale cronica (1). L esecuzione di arteriografia diviene necessaria se il paziente è candidato ad intervento di rivascolarizzazione. La terapia dell arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori si prefigge i seguenti obiettivi: -miglioramento della capacità funzionale del paziente -arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruttiva -riduzione della morbilità e della mortalità direttamente indotte dalla AOAI o, più spesso, causate dalle concomitanti localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali -riduzione del dolore ischemico -riduzione delle lesioni trofiche -riduzione degli imponenti edemi declivi Gli strumenti fino ad oggi utilizzati per raggiungere gli obiettivi sopraindicati sono di tipo: -Terapia medica: vasodilatatori, emoreologici, chelanti del calcio, prostaglandine, antitrombotici etc.(5-6) -Terapia chirurgica: tromboendoarteriectomia (TEA), innesto, by-pass, gangliectomia lombare (7) -Endovascolare: PTA (Percutaneus Transluminal Angioplasty), PTA subintimale, PTA+STENT. - Terapia antalgica: cateteri peridurali, simpaticolisi chimica, Spinal Cord Stimulation (SCS), e ovviamente farmaci analgesici per via sistemica. Il nostro gruppo di lavoro ha individuato un alternativa alle metodiche precedentemente descritte che consenta di alleviare il dolore, migliorare le lesioni ischemiche e l edema, riportando l arto interessato alle migliori condizioni possibili. La metodologia prescelta consiste nell infusione continua di anestetico locale tramite catetere perineurale a livello del plesso lombare, tecnica sicura, eseguibile anche in ambiente ambulatoriale. SCOPO DELLO STUDIO

4 Lo scopo dello studio è quello di verificare l efficacia della tecnica da noi proposta nel controllo del dolore e nel miglioramento delle condizioni dell arto, nei pazienti con AOAI. Gli outcomes primari che definiranno il miglioramento del quadro clinico saranno pertanto: 1. riduzione del dolore (misurata con il VAS: punteggio da 0 a 100) 2. riduzione del diametro delle lesioni ischemiche (rilevazione del diametro, misurata in mm) 3. miglioramento della vascolarizzazione dell arto inferiore (indice A.B.I., mediante ecocolordoppler ) 4. recupero funzionale (stadio di La Fontaine) 5. Riduzione dell edema MATERIALI E METODI Abbiamo reclutato 35 pazienti, di entrambi i sessi, di età compresa tra i 60 e 85 anni affetti da AOAI al 3 e 4 stadio Criteri di inclusione: - età compresa tra i 60 e 85 anni - Maschi e femmine - Indice ABI inferiore o uguale a Pazienti riconosciuti come idonei all intervento di rivascolarizzazione Criteri di esclusione: - pazienti in terapia con anticoagulanti o alterazioni della crasi ematica - infezioni nel sito d iniezione del catetere - non indicazioni ad intervento di rivascolarizzazione - Indice ABI superiore a 0.5 I pazienti concordi all adesione allo studio, firmano il consenso informato, previa consegna di foglio informativo riguardo le finalità dello studio e le complicanze legate alla procedura. Randomizzazione: I pazienti sono selezionati durante le normali visite presso l ambulatorio di chirurgia vascolare e vengono suddivisi con campionamento casuale semplice con moneta in due gruppi: - il primo gruppo (gruppo di studio) comprende i pazienti che vengono sottoposti a posizionamento di catetere perineurale a livello del plesso lombare - il secondo gruppo (gruppo di controllo) comprende i pazienti trattati con terapia farmacologica (Fans, Morfinici, SSRI, Ansiolitici, ECT.)

5 I pazienti reclutati, appartenenti al primo gruppo, sono 35, con un età media di 74.4 anni (+/- 5.7), sono stati sottoposti a posizionamento di catetere perineurale che viene connesso ad elastomero per infusione continua di levobupivacaina allo 0.2%, per 40 giorni. I pazienti appartenenti al gruppo di controllo sono 35, con un età media di 75.5 (+/- 6.7), si sono sottoposti alle medesime rilevazioni degli indici considerati e hanno eseguito il medesimo followup. Il timing del follow up per entrambe i gruppi è mostrato in tabella 1. Gli Indici valutati sono: -Intensità del dolore (VAS) -Dimensione delle lesioni cutanee -Edema periferico -Indice di Winsor RISULTATI Dall analisi statistica emerge che nel gruppo di studio il VAS (grafico 1) è diminuito in modo statisticamente significativo nell arco temporale considerato (p<0.000). Gli edemi declivi (grafico n 2 ) e il diametro delle ulcere (grafico n 5) sono migliorati in maniera significativa (p<0.000) e così anche l indice di Winsor (p<0.040) per arteria tibiale anteriore, e( p<0.000 ) per arteria tibiale posteriore (grafici n 3-4). Nel gruppo di controllo non sono emerse differenze significative nell indice di Winsor tra il tempo 0 e a 40 giorni ( p<0.165 per tibiale anteriore e p<0.337 per tibiale posteriore). Si è rilevato un peggioramento significativo del diametro delle ulcere vascolari (p<0.014). La corretta terapia farmacologica ha permesso un buon controllo del dolore con riduzione significativa del VAS durante il periodo di osservazione (p<0.000) ed un piccolo miglioramento degli edemi (p<0.040). Dall analisi del confronto fra il gruppo di studio e il gruppo di controllo, effettuata soltanto dopo 40 giorni di follow up, si evidenzia un miglioramento statisticamente significativo di tutti i parametri considerati (p<0.000) eccetto l Indice di Winsor in cui l evidenza statistica è discutibile. Infine, per quel che riguarda gli edemi, l evidenza statistica mostra una loro riduzione con p value di poco inferiore al 5%.

6 CONCLUSIONI I pazienti arruolati nello studio a cui è stato posizionato il catetere perineurale nel plesso lombare hanno mostrato tutti un notevole beneficio del quadro clinico e senza alcuna complicanza, rispetto al gruppo di controllo. Abbiamo potuto constatare la scomparsa della sintomatologia dolorosa, una netta regressione delle lesioni ischemico-necrotiche cutanee (con diminuzione significativa del diametro delle stesse), la riduzione dell edema periferico e un miglioramento dell Indice di Winsor. Tabella I: timing del follow up per i due gruppi TEMPO 0 24 ORE 3GG 7GG 20GG 40GG INTENSITA' DEL DOLORE VAS ok ok ok ok ok ok STADIO DI LA FONTAINE ok ok ok ok ok ok DIMENSIONE LESIONI CUTANEE ok ok ok INDICE DI WINSOR ok ok ok ok Grafico VAS studiot0 controllot0 studiot40 controllot40 VAS

7 = (p<0.000). Grafico Edemi (cm) studiot0 controllot0 studiot40 controllot40 Edemi (cm) = (p<0.000). Grafico 3 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 ABI T. post studiot0 controllot0 studiot40 controllot40 ABI T. post = (p<0.000).

8 Grafico 4 0,52 0,51 0,5 0,49 0,48 0,47 0,46 0,45 0,44 0,43 ABI T.ant studiot0 controllot0 studiot40 controllot40 ABI T.ant = (p<0.040). Grafico 5 Diametro ulcere (cm2 ) Diametro ulcere (cm2 ) studiot0 controllot0 StudioT40 ControlloT40 = (p<0.000).

9 Bibliografia 1. Halperin JL.: Evaluation of patient with peripheral vascular disease; Thromb Res 2002, 106 (6): Garcia LA: Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease; Jendovasc Ther 2006, 13 suppl 2: Bonica s: Trattamento del dolore,cap. 33: McDermott MM, Greenland P, Liu K, e al: Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment; Jama 2001, 286 (13): Robert M. Schainfeld, DO: Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication; JABFP 14 (6) 6: Aronow, Wilbert: Management of Peripheral Arterial Disease; Cardiology in Review2005, 13(2): Beretta L., Bortolani EM, Tolva V, La Penna A, Boneschi M : Long-term results of radical lumbar ganglionectomy. Our experience; Minerva Chir 1998, 53 (3):