IRA POST EVAR. 1 meeting euganeo di Chirurgia Vascolare Trattamento Endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale Este Monselice PD

Transcript

1 IRA POST EVAR SOC 2 Chir Direttore G.Tosolini. S.C di Radiologia ed interventistica Direttore P. Mancinelli Azienda Ospedaliera S.Maria degli Angeli PN. E.Vsintin, R.Bianchini, C.Ciancimino, M.Bonea. 1 meeting euganeo di Chirurgia Vascolare Trattamento Endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale Este Monselice PD

2 P.G maschio di 71 aa Cardiopatia ischemica (PTA stent coronarico) Ipertensione arteriosa ASA III Creatinina : 1.2 mg/dl Caratteristiche dell AAA : Asintomatico Diametro 56x50 mm Colletto di 8-9 mm corto e angolato che segue la scoliosi dell aorta. Estensione 79 mm fino alla biforc Aumento di 1.5 cm in un anno Dissezione aortica estesa lungo tutto il piano coronale lato sinistro con doppio lume

3 Planning preoperatorio angiotc pre TC per definizione colletto Protesi con aggancio sopra renale : Endurant

4 IRA post EVAR PROCEDURA : Endurant con aggancio soprarenale (barbs) Sealing con pallone,prossimale aortico e iliaco distale destro, per endoleak di 1 tipo A e B.

5 Angio pre procedura Angio post procedura

6 IRA post EVAR In Recovery room Oliguria Espansione volemica Stimolazione con diuretico 1 gg post operatoria Anuria Creatinina 3.5 Azotemia 28 Potassio 5.4 PA 160/90 IPOTESI: Nefropatia da m.d.c? Tromboembolia delle arterie renali? Possibile Risalita della protesi?

7 IRA post EVAR Cosa fare? 1 gg post op -Eco renale : presenza di flusso anche se ridotto bilat. -Consulenza nefrologica : stimolazione diuresi dialisi a circa 22 ore dall intervento Sonnolenza e lieve edema arti superiori e volto. a 30 ore Ciclo Dialitico di 2h

8 IRA post EVAR 2 gg post op. Anuria, dolore in regione lombare, creatinina 5.5 Eco renale : assenza completa di flusso parenchimale

9 Angio : risalita protesi di 15 mm con ostruzione art renali

10 IRA post EVAR Pull down manouver? Rivascolarizzazione endovascolare con Chimney tardiva non voluta? Intervento chirurgico (By pass spleno-epato renale aorto-renale )? Dialisi permanente?

11 IRA post EVAR Scelta da noi effettuata : Incannulamento art renali Aspirazione del trombo e iniezione di urokinasi Posizionamento di 3 stent a destra e 2 a sinistra Flush angiografico con risultante pervieta delle art renali.

12

13

14 Posizionamento degli stent

15 ricanalizzazione

16 Evoluzione del quadro clinico Dopo il trattamento :Dialisi e Urokinasi e.v x2 gg. Dialisi fino alla 10 gg post operatoria Progressiva ripresa della diuresi fino a normalizzarsi dopo 10 giorni. Creatinina inizialmente su valori di e progressivamente scesa fino a valori di Attuale residua insufficienza renale cronica e normotensione compatibile con una vita normale.

17 IRA post EVAR Revisione della letteratura L occlusione dell ostio renale secondario alla migrazione retrograda dello stent graft rimane una complicanza poco comune. Tale complicanza appare, dalla revisione della letteratura, avvenire in meno del 5% dei casi. Se l occlusione arteriosa e prolungata la strategia di trattamento non e ben documentata. Tale complicanza se non trattata celermente puo portare a un renal failure con necessita di emodialisi permanente. Complications after Endovascular Aneurysm Repair.Interventional Radiology/volume 26, Number

18 IRA post EVAR REVISONE DELLA LETTERATURA-POSSIBILI SOLUZIONI pull down maneuver Il trattamento endovascolare (Chimney) Eventuale by pass Epato spleno-renale o aorto-renale a Y Una ricanalizzazione urgente anche dopo prolungata ischemia renale puo salvare totalmente o parzialmente la funzione renale. Retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft leading go post operative renale failure. Barry T. Katzen, et al. J Vasc Surg 2005 ;42: Prolonged renal artery occlusion after endovascular aneurysm repair. : Endovascular rescue and renal function salvage.j Nasim Hedayati et al. Vasc Surg 2008;47:446-9 Delayed hepato-spleno-renal by pass fora renal salvage following malposition of an infrarenal aortic stent graft. J Endovasc Ther.2010 Jun; 17(3): Bilateral renal artery occlusione due to intraoperative retrograde migration of an abdominal aortic aneurysm endograft. J Vasc Surg 2010; 51:720-4

19 IRA post EVAR Cause di migrazione retrograda del Graft: Errore tecnico : colletto ostile - attrezzatura radiologica inadeguata? Adattamento della protesi alla scoliosi dell aorta con risalita del corpo? Realease of compression forces? (fissazione prossimale del graft instabile dovuta a forze di compressione dissezione??) Frattura dei barbs?

20 IRA post EVAR CONCLUSIONE IL TEMPO DI ISCHEMIA RENALE <=30 MIN RESTA IL TEMPO IDEALE E SICURO PER NON AVERE DANNI D ORGANO PERMANENTI IL RENE APPARE, NONOSTANTE QUESTO LIMITE DI TEMPO IDEALE, UN ORGANO PARTICOLARMENTE RESISTENTE ALL ISCHEMIA E PER LA CUI FUNZIONALITA RESIDUA E SEMPRE OBBLIGATORIO UN TENTATIVO DI RIVASCOLARIZZAZIONE.