Trattamento endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale. Scelta della protesi Dott. M. Corato

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1 Ospedale "S. Maria di Ca' Foncello U.O. CHIRURGIA VASCOLARE ULSS 9 TREVISO Direttore f.f. Dott. E.Galeazzi Trattamento endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale Scelta della protesi Dott. M. Corato

2 Obiettivo EVAR Esclusione definitiva dell AAA mantendo pervietà ed integrità dell endoprotesi nel tempo

3 Condizioni irrinunciabili Corretta diagnosi Corretta valutazione Corretto posiz. Corretto preoperatoria pz e fattori di rischio endoprotesi follow up

4 Angio TAC elicoidale toraco-addominale Assoluto gold standard nel planning (Sicve: raccomandazione grado C, livello IV) Attualmente di routine in ogni servizio di Radiologia Diagnostica Ricostruzioni longitudinali bi-tridimensionali Due fasi (senza e con mdc, in fase arteriosa, con bolus tracking) Toold di misurazione (post-processing)

5 Indicazioni cliniche Aneurismi arteriosclerotici Aneurismi infiammatori (raccomandazione non formulabile) Aneurisma anastomotici infrarenali ed iliaci Fistole aorto-enteriche (soluzione temporanea) Aneurisma rotto (pz stabile, indagine TC disponibile e rapida) Aneurismi dissecanti Aneurismi traumatici

6 Indicazioni in base alle condizioni cliniche, età e rischio chirurgico EVAR indicata nei soggetti ASA 2 e ASA 3, con spettanza di vita 1-5 anni Possono essere inclusi pz ASA 1, ASA 2, purchè completamente edotti su vantaggi e svantaggi delle due tecniche (Raccomandazione grado C, livello IV)

7 Indicazioni in base alla fattibilità anatomica Stato dell aneurisma Presenza e densità della componente trombotica Calcificazioni Concomitanza di altre patologie vascolari e non Anomalie anatomiche

8 Colletto prossimale Sacca aneurismatica Arterie iliache comuni Arterie iliache esterne Arterie femorali comuni Distanza renali-ipogastriche Arterie lombari ed AMI Angoli sottorenale ed iliaci Diametro carrefour

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10 COLLETTO PROSSIMALE Lunghezza: almeno 10 mm se dritto; 15 mm se angolato con 10 mm di tratto dritto. Calcificazione: senza calc. circonferenziale; accettabile al 50%. Trombo circonferenziale: assente; accettabile per convenzione un trombo sul 50% della circonf. di spessore uguale o inf. a 2 mm. Angolazione: maggiore sicurezza nel sealing con angoli < 60 Diametro: misurato generalmente il diametro interno (<30 mm) Forma: svantaggiosa la forma conica con diametro crescente in senso cranio-caudale; una diff.di 3 o più mm è un fattore di esclusione.

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12 Si raccomanda di escludere dal trattamento endovascolare i pz con colletti prossimali angolati, corti e sporchi Aumentato rischio di distacco parziale o completo, precoce o tardivo dell endoprotesi (endoleak I tipo, endotensione, rottura) (Raccomandazione grado C, livello IV - Sicve)

13 CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE? Con colletti lunghi e scarsa componente trombotica: AGGANCIO SOTTORENALE Con colletti inferiori a 10 mm: AGGANCIO SOPRARENALE e barbs Con colletti sporchi : AGGANCIO SOPRARENALE con alta forza radiale Con colletti angolati: AGGANCIO SOPRARENALE, rilascio preciso, conformabilità della parte prossimale del MB ATTENZIONE AL CORRETTO OVERSIZING!!!

14 SACCA ANEURISMATICA Diametro massimo Componente trombotica Angolazioni e asimmetricità

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16 La scelta della protesi CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE? Con AAA grandi e vuoti : è importante la forza colonnare e la maggiore impermeabilità del tessuto Se il MB ha il gate più vicino al carrefour aortico, è più facile pescare la via controlaterale

17 ARTERIE ILIACHE COMUNI Lunghezza minima 20 mm Lunghezza minima del colletto distale 20 mm Assenza di trombo e calcificazione circonferenziale Angolo aorto-iliaco < 90 Assenza di gravi lesioni stenotiche multiple bilaterali Diametro superiore a 8 mm e non > 20 mm (definito aneurisma)

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19 Arterie iliache comuni con zona di fissaggio non abbastanza lunga Si può scendere con l endoprotesi in iliaca esterna, coprendo l a.ipogastrica Occlusione dell ipogastrica in assenza di colletto nella iliaca comune o se vera dilatazione della biforcazione iliaca

20 Non è raccomandabile l occlusione bilaterale delle arterie ipogastriche (Raccomandazione grado C, livello IV SICVE)

21 CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE? Con iliache angolate e tortuose, utile una conformazione di scheletro antikinking Con iliache stenotiche e/o calcifiche, importante il diametro dello shaft, tanto quanto la pushability Eventuale integrazione con stent intraprotesici e/o angioplastiche con o senza kissing baloon Utile il test angiografico con o senza guida rigida

22 ARTERIE ILIACHE ESTERNE E FEMORALI COMUNI Elementi fondamentali nella pianificazione dell intervento Calibro minimo raccomandabile: 6 mm per il catetere principale (18 F), 4-5 mm per il catere secondario. Non si raccomandano angoli > 90 come nelle iliache comuni, in assenza di calcificazione circonferenziale

23 Accesso femorale chirugico o percutaneo Accesso iliaco-femorale difficile : - tecnica aorto-uniliaca, completata da un by pass a cross leg - approccio combinato brachiale e femorale, con guida tirata da entrambi i lati per raddrizzare le curvature iliache, solo se parzialmente calcifiche - conduit esterno (8-10 mm) con accesso extraperitoneale anastomizzato alla iliaca comune (poi o rimosso oppure utilizzato per by pass omolaterale o a cross over)

24 CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE? - Shaft endoprotesico idrofilico - Diametro esterno - Risalita dei componenti off label senza introduttore

25 Altre considerazioni Distanza aa.renali-ipogastriche: meglio un impianto che preveda la copertura di tutto l asse iliaco comune, per stabilità e prevenzione del kinking protesico Diametro carrefour aortico: a seconda del tipo di endoprotesi, deve essere di dimensioni adeguate a consentire il passaggio e l apertura completa di entrambe le braghette Distanza aa.renali-carrefour aortico: deve essere sufficiente a consentire l apertura del gate controlaterale, ma non creare problemi nel gating Presenza aa.lombari in aneurismi vuoti : embolizzazione preventiva? Valutazione AMI.: dominante? Steno-ostruzione AMS? Embolizzazione?

26 SCELTA DELLA PROTESI Allo stato attuale non vi sono evidenze assolute sui criteri di scelta dell endoprotesi In base all esperienza di gruppi più accreditati si è potuto stabilire alcuni criteri guida (Sicve ) riguardanti: Il tipo, la configurazione e la misura dell endoprotesi (Raccomandazione grado C, livello IV)

27 Tipo di endoprotesi Applicabili in condizioni anatomiche complesse Modulari Consentono di assemblare più segmenti di misure diverse, quindi di trattare un range maggiore di AAA Svantaggio: causa di endoleak di 3 tipo per disconnessione dei moduli o danneggiamento punti di connessione

28 Tipo di endoprotesi nessun rischio di disconnessione Non modulari o monoblocco preferibilmente custom made impianto complesso in caso di angolazione e tortuosità aortoiliaca

29 Configurazione dell endoprotesi Supportate completamente dallo stents: - maggior forza longitudinale (resistenza all accorciamento) - ridotta migrazione - riparazione endovascolare secondaria Supportate incompletamente da stents: - più flessibili, senza forza colonnare - importante migrazione (in caso di sgancio) - difficile riparazione endovascolare - peraltro maggiore adattabilità all AAA escluso

30 Configurazione dell endoprotesi Stent esterno alla protesi - fissazione dell endoprotesi alla parete aortica - si evita contatto con flusso del sangue (quindi rotture meccaniche per frizione con lo stent medesimo)

31 Configurazione dell endoprotesi Fissaggio dello stent: meglio con suture complete e adesivi (ridotto rischio di microlacerazioni) Endoprotesi con ganci : nessuna dimostrazione (né random, né comparativa) su risultati migliori!!! In colletti corti e difficili gli uncini soprarenali buon ausilio per l ancoraggio Stents autoespandibili e non: uso ridotto dei palloni (clampaggio aortico, dilatazione indotta)

32 Configurazione dell endoprotesi Tela: DACRON o PTFE Porosità zero (no endoleak tipo 2, no endotension) Stent scoperto prossimale: per aggancio soprarenale eventualmente in colletti difficili Conformazione: retta biforcata aorto-uniliaca

33 Misura dell endoprotesi Regole generali: Sovrastima del 10-15% in caso di colletti regolari Sovrastima del 15-20% in caso di angolazione ed alterazioni anatomiche del colletto Sovrastima almeno del 10% delle branche iliache Inserimento delle branche iliache nelle arterie per almeno 20 mm (meglio tra mm) (raccomandazione grado C, livello IV)

34 Device ideale: CONCLUSIONI Sistema d introduzione con diametri piccoli Basso profilo, elevata flessibilità Facile e preciso sistema di rilascio Resistenza, forza colonnare e sistema di ancoraggio sicuro Bassa permeabilità Possibilità di ancoraggio soprarenale senza ostruzione delle aa.renali Protesi custom made Graft completamente percutanei??

35 CONCLUSIONI Attualmente si ritiene non esista un device ideale,nonostante i progressi effettuati dalle varie aziende che hanno permesso di migliorare la qualità delle protesi ed i risultati delle stesse. L utilizzo di protesi più flessibili, il preventivo trattamento con PTA di eventuali stenosi, la possibilità in commercio di cuffie e stent ricoperti, hanno permesso l estensione dell EVAR anche a casi più complessi.

36 CONCLUSIONI Filosofia comune di ogni Equipe deve comunque essere sempre rivolta ad intervenire con: - semplicità - rapidità - sicurezza - attenzione