Come si evince da studi effettuati su mummie egizie l aterosclerosi e le calcificazioni arteriose erano di comune riscontro già 3500 anni fa.

Transcript

1

2 Come si evince da studi effettuati su mummie egizie l aterosclerosi e le calcificazioni arteriose erano di comune riscontro già 3500 anni fa. Osler W: The evolution of Modern Medicine. New Haven, USA: Yale University Press, p. 17, 1921.

3 Il piu antico testo conosciuto noto come il papiro di Ebero - ca A.C. - contiene una chiara descrizione della diagnosi e del trattamento di quello che presumibilmente era uno pseudoaneurisma post-traumatico traumatico della arterie degli arti. Osler W: Aneurysm of the abdominal aorta. Lancet ii 1089, 1905.

4 Galeno - ( D.C.) descrive un aneurisma come una... tumefazione pulsante localizzata che scompare sotto pressione... e sottolinea che... se un aneurisma viene lesionato il sangue fuoriesce spontaneamente con una tale violenza che e e estremamente difficile arrestarne l l emorragia... Erichsen JE: Observation on Aneurysm. London : C and J Adlard, p.3, 1844.

5 *Antillo, medico greco del II secolo D.C. può essere considerato il padre della Chirurgia Vascolare. La sua tecnica di trattamento degli aneurismi che prevedeva la legatura prossimale e distale all aneurisma, aneurisma, la sua apertura e l l evacuazione del contenuto della sacca aneurismatica rimase la base della chirurgia degli aneurismi per i successivi 1500 anni. * Antylli veteris chirurgi quae apud Oribasium libro xliv, xlv et 1 legui fragmenta. Dissertatio... Public defendet F.C. Wolz, Jenae, typ. Schreiberi. 18.

6

7 Antillo (medico greco - II sec. D.C.): tecnica classica trattamento aneurismi degli arti, classificazione aneurismi Aetius di Amida (scrittore bizantino del VI sec. D.C.): riconoscimento e definizione aneurismi fossa antecubitale. Ambrose Parè ( ): evitare apertura della sacca aneurismatica, legatura solo prossimale Dominique Anel 1710: legatura con successo di aneurisma della fossa antecubitale Andreas Vesalius ( ): prima descrizione AAA Lancisi ( ): 1720): De Mortu Cordis et Aneurysmatibus John Hunter ( ) ( dicembre 1785): leg. aneurisma a. poplitea (modifica tecnica di Antillo) studi sulla circolazione collaterale Il preparato anatomico e e conservato ancora oggi presso l l Hunterian Museum of the Royal College of Surgeons Londra

8

9

10 Sir Astley Cooper (Londra, ): legatura a. carotide comune per aneurisma della stessa, legatura arteria iliaca esterna per aneurisma femorale (sopravvivenza 18 anni! ), patologia plurianeurismatica Prima legatura aortica alla biforcazione per aneurisma rotto dell arteria Iliaca comune dx mediante laparatomia mediana (giugno 1817).. By means of my finger nail, I scratched through the peritoneum on the left side of the aorta and then gradually passed my finger between the aorta and the spine, and again penetrated the peritoneum on the right side of the aorta Gentleman, I have the pleasure of informing you that the aorta is now hooked upon my finger.

11

12 Rudolph Matas (Londra, ): endoaneurismorrafia (22 casi riportati nel 1906) Goyanes (Madrid, 1906): legatura con successo prossimale e distale di aneurisma popliteo e by-pass con VGS in situ Pringle (1912): asportazione aneurisma popliteo e ricostruzione ione della continuità arteriosa in VGS Halsted (John Hopkins Hospital, ): 1922): 142 aneurismi: 40 aneurismi aortici trattati con la coagulazione del sacco (nessun successo) Heidenhain, Dorfer, Jaboulay, Murphy, Alexis Carrel ( ): 1905): principi delle suture vascolari Barney Brooks (Nashville, 1923): Arteriogrammi con mezzo iodato Reynaldo dos Santos (Lisbona, 1929): introduzione della arteriografia Rudolph Matas (Londra, 1923 ): prima legatura con successo dell aorta addominale sottorenale per aneurisma sifilitico della biforcazione aortica

13 Rudolph Matas (Londra, 1923 ): prima legatura con successo dell aorta addominale sottorenale per aneurisma sifilitico della biforcazione aortica

14 Introduzione dell Eparina e dei Dicumarolici Studi sulle tecniche di preservazione delle omograft e sullo sviluppo delle protesi vascolari sintetiche ( ) Oudot (novembre, 1950): primo intervento seguito da successo di ricostruzione della biforcazione aortica con omograft per arteriopatia obliterante Schaffer ed Hardin (marzo, 1951): Prima resezione AAA ed interposizione con omograft, con impiego di shunt temporaneo in polietilene (decesso per emorragia in 29 giornata) Dubost (Parigi, 29 marzo 1951): prima resezione con successo so di AAA ed interposizione con omograft per via toraco-addominale addominale extraperitoneale Introduzione delle protesi sintetiche e della tecnica della protesi aortica lasciata in situ Ormand J (Chicago), Russel Brock (Londra) DeBakey e Cooley (Huston): altre casistiche tecnica di resezione di AAA con rilavante percentuale di successi Etheredge, Crawford (1954): Interventi per aneurisma toraco addominale

15

16

17

18

19

20

21

22 MORTALITA PER AAA ROTTO 65% AAA 90% AAA sottorenale decessi / anno nel Regno Unito Ufficio Statistico cause di di morte per l l Inghilterra ed ed il il Galles 89 Per estrapolazione in Alto Adige si verificano ca decessi all anno per questa patologia

23 PREVALENZA DI AAAS IN UNA POPOLAZIONE DI ETA COMPRESA FRA I 65 ED I 74 ANNI Massimo diametro A.-P. Prevalenza 2,5 3,9 cm. 4,0 % 4,0 5,4 cm. 1,5 % 5,5 14,5 cm. 0.5 %. Collin J. The evidence for Vascular Surgery, 1999

24 STORIA NATURALE AAAS Autore Foster 69 Szilagyi 66 Misura AAAS > 6 cm. < 6 cm. > 6 cm. < 6 cm. Metodo di Screening palpazione add.. + Rx diverse metodiche Rotture / Anno - Rotture Totali 5,8 % 51,0 % 1,0 % n.d. 3,7 % 92,0% 2,2 % 55,0 %

25 STORIA NATURALE AAAS Autore Darling 77 Sterpetti 91 Misura AAAS 7 10 cm. 5-7 cm cm. 5 7 cm. Metodo di Screening autopsie autopsie Rotture / Anno - Rotture Totali 3,4 % 46,0 % 1,3 % 25,0 % 7,4 % 65,0% 2,6 % 39,0 %

26

27 MORTALITA OPERATORIA TRATTAMENTO AAAS In elezione 2 8 % In rottura % * Il 50% ca. dei pazienti con AAAS rotto non raggiunge l ospedale. In totale ca. il 15% dei pazienti con AAAS rotto sopravvive all evento Ingolby V., Br. J. Surg

28 Per gli AAAS di diametro massimo superiore a 6 cm. il rischio di rottura e e del 25% ad un anno dalla diagnosi Collin J. The evidence for Vascular Surgery,, 1999

29 L aumento di dimensioni medio di un AAAS e di 3 mm / anno. Berngtson, Eur. J. Surg. 93 Si verifica un aumento significativo del rischio di rottura se l incremento l di dimensioni e e > di 5 mm in 6 mesi. Lederle, J. Vasc. Surg Lancett 99

30 FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI ROTTURA DI UN AAAS Diametro / Indice di accrescimento dell AAAS Fumo di sigaretta? BPCO? Recente intervento chirurgico addominale?

31 Actuarial Survival following elective and emergengy AAA resection Survival and Quality of Life after Surgery for Ruptured AAA B.C.Eikelboom et Al. -The Cause and Management of Aneurysms 90

32 Per il trattamento chirurgico dei piccoli aneurismi dell aorta addominale sottorenale ( < 5cm.) viene riportata una mortalita operatoria operatoria non trascurabile compresa, secondo alcuni Autori, fra il 5 ed il 10%. Johnston G. 90, Scott RA 93, Bengtsson 93, Brown 96.

33 RISCHIO OPERATORIO ETA? INTERVENTO CHIRURGICO QUALITA DI VITA SPETTANZA DI VITA! DIMENSIONI AAAS

34 COSTI SOCIALI FATTIBILITA SCREENING? MORTALITA OPERATORIA IN ELEZIONE GRUPPI DA VALUTARE RIDUZIONE MORTALITA PER ROTTURA DI AAAS

35 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg. 1991; 5:

36 TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI AAAS ( EVAR ) Mortalita 3 8 % Complicanze % Revisione della letteratura

37 Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV L incidenza di Endoleak dopo trattamento endovascolare degli AAAS e estremamente variabile, compresa, nelle differenti esperienze personali, fra il 5 ed il 44% ( media: 25 %! ). Revisione della letteratura

38 EVAR: Trattamento Endoleak * Tipo I Fuga prossimale Prolungamento Embolizzazione Chirurgia * Tipo II Pervieta a. lombari Follow-up a. mesenterica Embolizzazione Clip in VLS * Tipo III Discontinuita Nuova EP EP (modulare) Chirurgia ia * Tipo IV > porosita EP Follow-up Chaufour X E.M.C. Chirurgia Vascolare 43: 155-B, 2000, 26p

39 Meta-Analisi di 23 pubblicazioni: 1118 pazienti ( Schurnk Br. J. Surg. 99, 86:581-87) 270 EL (24%) 36% Tipo I 37% persist. 17% primit. 7% second. Se si verifica EL l 86% degli AAA aumenta di dimensioni nel tempo Rottura

40 EVAR : Indicazioni Anatomiche * Colletto prossimale > 15 mm. ( 20 mm.!) * Colletto distale (aorta iliache) > 15 mm. * A. iliaca esterna pervia con calibro > 7 mm. Calcificazioni del colletto prossimale estese a meno del 40% della circonferenza aortica * Angolazione del colletto prossimale < 60 Chaufour X E.M.C. Chirurgia Vascolare 43: 155-B, 2000,26p (Consensus of north America 97)

41 EVAR : Indicazioni Anatomiche * Angolazione degli assi iliaci < 90 * Aneurisma che non coinvolge il tripode celiaco, l a. l mesenterica superiore e/o le aa. renali * Pervieta di almeno una arteria ipogastrica dopo la procedura endovascolare Assenza di apposizioni trombotiche a livello del colletto prossimale??? * Tortuosita delle arterie iliache < a 45 Chaufour X E.M.C. Chirurgia Vascolare 43: 155-B, 2000, 26p (Consensus of north America 97)

42 EVAR : Indicazioni Cliniche * No a trattamento compassionevole (es.: CIC, Neoplasie, etc). * Paz. ad alto rischio ma con buona spettanza di vita e/o con addome ostile - via accesso extraperitoneale!?. * Aneurismi piccoli???? (follow-up chirurgia) * AAAS > 5 cm. ---???? (stretto follow-up / 6 mesi) * AAA rotti???? (disponibilita protesi in emergenza?) Chaufour X E.M.C. Chirurgia Vascolare 43: 155-B, 2000, 26p.

43 EVAR : Conclusioni * Il trattamento EV degli AAAS è proponibile oggi in pazienti selezionati ma deve essere valutato con attenzione in quanto presenta una mortalita ( 3 %?) ed una morbilita (10-20%?) a tuttoggi non trascurabili. * La necessita di conversione chirurgica immediata dopo EVAR e e oggi piuttosto bassa e si verifica in < 5% del casi. * Peraltro in questi casi (conversione chirurgica immediata) la mortalita operatoria è alta e si attesta fra il 20 ed il 32%. * La frequenza di Endoleak post-procedura procedura rimane molto alta (25%) anche se il reale significato e l evoluzione l di questa complicanza vanno ancora chiariti.

44 TRATTAMENTO EV DEGLI AAAS Quesiti ancora aperti * Stessi risultati a distanza della chirurgia tradizionale???? * Quale è il significato a distanza dell Endoleak Tipo II? * Che evoluzione avranno nel tempo quegli aneurismi che non si riducono di diametro dopo la procedura e che continuano a presentare una tensione a livello della parete?

45 Trattamento Endovascolare AAAS

46 CHIRURGIA DEGLI AAAS: CONCLUSIONI AAAS > 5 cm Crescita AAAS > 5mm. /6 m. Intervento chirurgico AAAS < 4 cm Follow-up ecografico

47 CHIRURGIA DEGLI AAAS: CONCLUSIONI AAAS cm. vs Esperienza gruppo chirurgico / Eta / Rischio chirurgico paziente Chirurgia convenzionale EDVS Follow-up ecografico