ANEURISMI DELLA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE Il ruolo dell angioradiologo.

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1 ANEURISMI DELLA AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE Il ruolo dell angioradiologo

2 AORTA ADDOMINALE Diagnostica per immagini Rx addome Ecografia Tc Rm Angiografia

3 AORTA ADDOMINALE Rx addome Angiografia visione indiretta aorta può identificare altre condizioni patologiche riservata a procedure interventistiche o per posizionamento endoprotesi

4 aneurisma aorta addominale

5 esclusione aneurisma aorta toracica con endoprotesi a

6 ECOGRAFIA / ECOCOLORDOPPLER PRO CONTRO Innocuo Diffuso Poco costoso Accuratezza 82-99% Operatore dipendenza Possibile inaccuratezza misurazioni Mascheramento (obesi, prec. chirurgia) Limitazioni su arterie viscerali Limitazioni su spazi paraortici (rottura!)

7 Aneurisma aorta addominale ECOGRAFIA

8 Aneurisma aorta addominale ECOCOLORDOPPLER

9 ANGIO TC multislice (16-64 sl) PRO Gold standard diagnostico -Perfetta visualizzazione lume, morfologia trombo, arterie viscerali, spazi perirenali, organi circostanti -Misurazioni accurate, 3D -Panoramicità di esplorazione (aorta toracica!) -Rapidità di esecuzione (15 ) -Mdc ridotto ( TC convenzionale) CONTRO Utilizza radiazioni ionizzanti e mdc iodato Relativamente costosa Discreta diffusione apparecchiature

10 imaging vascolare non invasivo

11 Aneurisma aorta addominale volume rendering in TCMS

12 RM / Angio RM PRO CONTRO Innocua, non usa radiazioni ionizzanti Panoramicità Buona visualizzazione lume, parete, rami visc. Caratterizzazione trombo Costosa Tempi esecuzione relativamente lunghi Necessita collaborazione pz Controindicazioni (pace maker, metalli ecc) Limitazioni (calcificazioni, stent ecc)

13 aneurismi e ostruzioni in angiorm Aneurisma Sottorenale Leriche

14 aneurisma toraco-addominale

15 3 arterie renali polare

16 RM di AAA (caratterizzazione del trombo)

17 Quale ruolo per il radiologo? 1. Diagnosi di AAA 2. Follow up AAA e planning terapeutico 3. AAA in rottura 4. Follow up post trattamento Chirurgico Endovascolare

18 (1) La diagnosi di AAA Palpazione: la mano santa sull addome del medico curante nel sospetto diagnostico Ecografia eseguita da medico generico, medico di famiglia, angiologo, chirurgo vascolare, chirurgo di PS, ecc Ecografia /TC/ RM eseguita da radiologi

19 Definizione di aneurisma Dilatazione patologica di una arteria con conservazione delle 3 tonache del vaso (a differenza dello pseudoaneurisma) Non esiste consenso sul diametro (>30 o 40 mm) AAA: diametro aorta sottorenale > 3cm o > del 50 % rispetto al diametro teorico (3,5 cm nel maschio, 3 cm nella femmina)

20 (2) Follow up dell AAA Storia naturale Aumento medio 0.2cm/anno (maggiore negli aneurismi > 5-6cm) Rischio rottura a 5 anni - 12 % 4-5 cm % > 5cm (maggiore negli pseudoaneurismi o in quelli infettivi)

21 Perché il follow up dell AAA? Terapia dell aneurisma indicata se: Diametro superiore a cm Crescita superiore a 5 mm/anno Aspetti anatomici suggestivi per instabilità o imminente rottura o rottura in atto

22 Il follow up dell AAA Obbiettivi dell imaging riconoscimento e diametri sede (toracico, sovra-sottorenale ecc) estensione (toraco-addominale, vasi iliaci) trombo art. viscerali (renali, vasi splancnici, ecc) anomalie congenite (arteriose, venose, renali) valutazione spazi periaortici

23 Il follow up dell AAA Quando l ecografia? Esame di 1 scelta (semplice, economico, diffuso) Cadenza temporale variabile ma. 36 mesi se d= 35 mm 24 mesi se d= 40 mm 12 mesi se d= 45 mm 3 mesi se d= 50 mm Limitazioni in pz. obesi, meteorici, prec. chirurgia addominale Variabilitàinterosservatore misurazioni Difficoltà aorta soprarenale, spazi periaortici, rami viscerali ecc

24 Variabilità misure ecografiche

25 Il follow up dell AAA Quando l angio TC (TCMS)? In tutti i casi di dubbio ecografico Sospetto clinico di espansione dell aneurisma Sospetto clinico di rottura, dissezione aortica, embolizzazione periferica a pz emodinamicamente stabile! e comunque nel planning terapeutico

26 Ectasia aorta toracoaddominale Attenzione alle misure corrette: ( effetto fetta di salame)

27 ANEURISMA AORTICO VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS diametro massimo dell aneurisma (lume + trombo) caratteristiche del trombo (intensità o densità) estensione prossimale dell aneurisma estensione distale e coinvolgimento arterie iliache patologia occlusiva coinvolgente arterie renali, viscerali e iliache

28 ANEURISMA AORTICO VALUTAZIONE PREOPERATORIA CON TCMS rapporti aneurisma con strutture circostanti es: piano di clivaggio con 3 a porzione duodenale presenza di tessuto infiammatorio perianeurismatico anomalie renali vascolari e non arterie accessorie, decorso vene (retroaortiche?) rene a ferro di cavallo

29 misurare un aneurisma

30 Programmare una endoprotesi Evaluation of abdominal aortic aneurysm for stent-graft placement: comparison of gadoliniumenhanced MR angiography versus helical CT angiography and digital subtraction angiography. Thurnher. SA. et al. Radiology 1997 RM = TC estensione prossimale dell AAA valutazione di tutte le misure aortiche RM > TC valutazione patologia iliaca associata RM < TC visualizzazione arterie renali accessorie Conclusion: MRA is a fast, reliable means of providing all the information relevant to the preoperative assessment of endovascular aortic stent-graft placement

31 Simonetti G et al. Radiol Med 2000

32 aorta addominale Aneurisma vasi iliaci

33 (3) AAA in rottura TROMBO FISSURATO O ULCERATO Riconoscimento di segni di instabilità dell AAA Disomogeneità/ iperecogenicità in ECO, iperdensità alla TC smc o segni RM di emorragia murale ( RM > TC = ECO ) ROTTURA IN ATTO Riconoscimento segni di sanguinamento Retroperitoneale: TC >> ECO (RM non indicata) Intraperitoneale: ECO S.O

34 Fissurazione del trombo (ecografia)

35 Fissurazione del trombo (TC) smc mdc

36 Trombo ulcerato (TC)

37 Trombo fissurato?

38 Trombo fissurato?

39 RM di AAA trombo instabile (iperintensità/ disomogeneità focali in T1)

40 rottura in atto iperdensita extraluminale alla TC stravaso del mdc versamento emorragico peritoneale/pleurico emorragia retroperitoneale infarcimento muscolo psoas

41 Rottura di AAA nel retroperitoneo

42 aneurisma rotto (eco negativa)

43 aneurisma rotto

44 rottura tamponata

45 (4) Follow up dopo trattamento complicanze dopo endoaneurismectomia addominale Pseudoaneurisma anastomotico Infezioni protesiche, fistola aorto-duodenale Raccolte periprotesiche Ischemia periferica da embolizzazione Ischemia viscerale (renale, mesenterica, midollare) angiotc: esame di 1 scelta

46 Pseudoaneurisma anastomotico smc cmc

47 raccolte periprotesiche

48 fistola aorto-duodenale

49 valutazione dopo posizionamento endoprotesi Esclusione e dimensioni dell aneurisma Endoprotesi: migrazione, espansione, angolatura, pervietà, rottura Rifornimento dell aneurisma (endoleak) Perfusione renale

50 endoleak Flusso ematico all interno dell aneurisma, all esterno della protesi 1. Tipo 1: inadeguato ancoraggio prossimale-distale 2. Tipo 2: per flusso retrogrado da collaterali 3. Tipo 3: da difetto della protesi o deconnessione 4. Tipo 4: per porosità del tessuto protesico o suture

51 endoleak tipo 2 polare renale sin rivascolarizzata da mesenterica inf

52 Fistola aorto duodenale trattata con endoprotesi aortoiliaca sin e complicata da endoleak tipo 2 (da ipogastrica- iliaca comune destra)

53 pseudoaneurisma anastomotico in endoprotesi aortoiliaca + crossover femorale

54 Imaging e aneurisma aorta addominale ECOGRAFIA esame di prima scelta nello screening, nel sospetto di rottura e/o in pz critico TC-angioTC esame di prima scelta in fase preoperatoria, in elezione e nel follow up dopo intervento RM- angiorm meno invasivo della TC ma utilizzabile con difficoltà nel paziente critico o non collaborante