Rottura tardiva aneurisma aortico dopo EVAR

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1 Rottura tardiva aneurisma aortico dopo EVAR CASO CLINICO Simioni S, Chiappetta A, Rebonato M Chirurgia Generale Ospedale Santorso

2 Presentazione clinica Maschio 84 anni Portato in PS per episodio lipotimico associato a sudorazione profusa e dolore epigastrico PAO 115/70 FC 110.

3 Anamnesi IPA, FA in TAO Gasterectomia totale e resezione epatica per ripetizioni da adenocarcinoma nel CT Wedge polmonare 2010 per ripetizione. Follow Up negativo EVAR per AAA 2011 con protesi Endurant Endoleak di tipo II trattato con embolizzazione sotto guida ecografica con trombina 2014 (Follow Up regolare)

4 Angio TC dell aorta addominale Diagnosi

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6 Come procedere? Nei pazienti stabili emodinamicamente il trattamento endolume è gravato da una mortalità inferiore rispetto all intervento open (21% vs 37%) Il 60 % dei pazienti con rottura tardiva di aneurisma aortico post EVAR sono emodinamicamente stabili all esordio Necessaria sempre angio TC preoperatoria per stabilire il tipo di trattamento Antoniou GA et al Late Rupture of Abdominal Aortic Aneurysm After Previous Endovascular Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endovasc Ther. 2015

7 Intervento Trattamento endovascolare All angiografia spandimento a livello del margine craniale dell endoprotesi (Endoleak di tipo I) Posizionata cuffia endovascolare (45x28mm)

8 Ripristino della stabilità emodinamica MA Persistenza minimo endoleak all angiografia confermato all ecodoppler intraoperatorio

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12 Come procedere? Paziente clinicamente stabile Conversione gravata da mortalità più alta, più alto rischio di complicanze, tempi di ospedalizzazione più lunghi Si decideva di soprassedere ad ulteriori manovre invasive e di sottoporre il paziente a monitoraggio intensivo

13 Decorso Stabile dal punto di vista emodinamico ed ematochimico. Al controllo ecografico eseguito in 1^ e in 4^ GPO non si evidenzia più l endoleak residuo. Angio TC eseguita in 7^ GPO negativa per spandimenti. Dimissione a domicilio 8^ GPO.

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16 Discussione e Conclusioni Corretta Diagnosi La mortalità per raaa raggiunge l 80%, la maggior parte dei decessi avvengono prima dell arrivo in ospedale. La diagnosi rapida e il trattamento immediato sono fondamentali La percentuale di errata diagnosi per raaa è rimasta elevata nel tempo nonostante il miglioramento delle tecniche di imaging: 30-64% review Johansson Br J Surg % review Azhar et al J Endovasc Ther 2014

17 Diagnosi errate: 6% colica renale, 6% IMA, Angio TC sensibilità del 100% 3% infiammazione del colon, 3% perforazione GI, 12% assenza di diagnosi La mancata diagnosi non è argomento di discussione negli studi clinici e ai congressi. Riteniamo fondamentale capire la causa degli errori diagnostici ponendo attenzione sulla clinica di presentazione dei pazienti e sugli studi autoptici. Azhar B et al. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther. 2014

18 Discussione e Conclusioni La rottura tardiva di AAA dopo EVAR ha un incidenza dell 1 %. La selezione adeguata dei pazienti da trattare con EVAR e del tipo di endoprotesi riduce la probabilità di rottura. (Valutare lunghezza del colletto, dimensione dell aneurisma, angolo infrarenale) Fondamentale è inserire i pazienti in un lungo follow up per identificare e correggere i fattori di rischio di rottura Grootes I et al Predicting risk of rupture and rupture-preventing reinterventions following endovascular abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg. 2018

19 Discussione e Conclusioni Gli endoleak di tipo I e III sono le principali cause di rottura tardiva di AAA Nei pazienti con storia di AAA sintomatici e fondamentale eseguire angio TC Il trattamento endovascolare delle rotture tardive quando possibile ha un miglior outcome rispetto all intervento open riducendo la mortalità e la morbidità a 30 giorni dall intervento. Nelle decisioni intraoperatorie è fondamentale la correlazione anatomo-clinica del paziente.