Padova 13 novembre PAOLO CARRARO Laboratorio di Patologia Clinica Ospedale Sant Antonio - Padova

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1 Padova 13 novembre 213 PAOLO CARRARO Laboratorio di Patologia Clinica Ospedale Sant Antonio - Padova

2 D Fibrinogeno E FPA FPB D Trombina Fibrina Fibrina stabilizzata Fattore XIIIa Plasmina D-dimero

3 POSITIVITA DEL D-DIMERO Trombosi venosa ed embolia polmonare Coagulazione intravascolare disseminata Aneurismi arteriosi Epatopatie Presenza di fattori reumatoidi Anticorpi eterofili Infiammazione Neoplasie Traumi Gravidanza Chirurgia Sine materia

4 FALSI NEGATIVI DEL D-DIMERO Terapia anticoagulante orale Terapia eparinica Test molto precoce Ritardo diagnostico Trombosi seni venosi cerebrali

5 D-DIMERO: test con alta sensibilità limitata specificità Test idoneo ad escludere la patologia Soprattutto se a bassa probabilità Non idoneo a confermare un sospetto

6 Attuali evidenze scientifiche sull impiego del D-dimero diagnosi livello di prova Esclusione di TVP ed EP in paz. a bassa probabilità molto alto Sicura cardioversione elettrica basso Esclusione di aneurisma aortico complicato basso Diagnosi di CID moderato

7 Sospetta TVP/EP Probabilità pre-test Alta Bassa CUS/ecodoppler TC o Scintigrafia Positivo D -Dimero Negativo Negativa Positiva CUS/ecodoppler TC o scintigrafia EP esclusa Ulteriori accertam TVP/EP confermata positiva negativa

8 Federazione europea delle società di Medicina di Laboratorio Working Group Postanalytical External Quality Assurance Kristoffersen AH Norway Ajzner E Hungary Rogic D Croatia Sozmen EY Turkey Carraro P Italy Faria AP Portugal Watine J France Meijer P The Nederlands Sandberg S Norway

9 Distribuzione geografica dei partecipanti: Croatia 2.8% 19 France 12.9% 89 Hungary 1.4% 72 Italy 7.5% 52 Norway 32.4% 223 Portugal 1.7% 12 Turkey 32.2% 222

10 Medici aderenti al survey: tutti italiani Medicina Interna 74,1% 4% Medicina d urgenza 14,4% 5% Terapia intensiva 11,5% Altro 1% Totale Dichiarano l utilizzo di score clinico: 69,7%

11 Caso clinico A Donna di 48 anni, moderatamente sovrappeso Fumatrice Anamnesi negativa per patologie serie Non ha avuto traumi, chirurgia, immobilizzazione Non assume regolarmente farmaci Dispea acuta insorta di recente PA 145/85, frequenza 12/min Arto inferiore sinistro un po gonfio PaO2 1.1 kpa (riferimento kpa) Rx Torace normale ECG e marcatori cardiaci nella norma

12 Score di Wells per embolia polmonare 1,5 3 4,5

13 Quesiti 1. Quale stima di probabilità di embolia polmonare 2. Scelta diagnostica: Immagini, D-dimero, entrambi? 3. Risultato DD,45 (<,5): quale probabilità di EP? 4. Azione: EP esclusa o Immagini?

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15 Caso clinico B Donna di 19 anni Recente TVP nella nonna di 75 anni Non fuma, non assume contraccettivi orali Anamnesi patologica remota negativa Dolore al polpaccio sinistro dopo footing da ieri Oggi il dolore è peggiorato Dolorabilità da pressione al polpaccio EO per il resto negativo

16 Score di Wells per trombosi venosa profonda

17 Quesiti Caso clinico B 1. Quale stima di probabilità di embolia polmonare 2. Scelta diagnostica: Immagini, D-dimero, entrambi? 3. Risultato DD,31 (<,5): quale probabilità di TVP? 4. Quale cut-off impiegheresti per proseguire la diagnostica? In un caso analogo il risultato del DD è 1,85 1. Quale probabilità? 2. Quale diagnostica?

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19 caso B medici che hanno escluso la TVP perché il DD era negativo quale cut-off ritengono significativo?

20 Risposte al quesito centrale caso B: bassa probabilità e DD positivo: Decisioni pericolose!

21 Il gruppo italiano Per metà medici di Pronto Soccorso Resto internisti, diabetologi e chirurghi Tutti utilizzano score predittivo Tutti utilizzano lo score di Wells

22 Caso clinico A Scelta del 1 test diagnostico altro 14% Immagini 26% Si XDD 23% entrambi 37% Errore grave (esclusione solo con D-dimero) 5 (11%)

23 Caratteristiche diagnostiche: sensibilità: 99% specificità: 64% LR+ 2,75 LR-,2

24 Caso clinico B Scelta 1 test diagnostico 13% entrambi 17% Immagini 24% 11% DD 59% 66% Errore grave (terapia eparinica con il solo D-dimero) 3 (7%) Altri quesiti: risposte simili al gruppo europeo

25 Conclusioni Gli algoritmi con regole decisionali vengono applicati in modo insufficiente Cut-off personalizzati sono influenzati da una stima approssimativa della probabilità pre-test Il caso più rischioso è l esclusione con solo D-dimero a probabilità pre-test elevata Diagnostica per immagini in parallelo al D-dimero rischia esposizioni non necessarie e incrementa la probabilità di falsi positivi Un uso corretto degli algoritmi potrebbe prevenire errori e incrementare la sicurezza del paziente Greetings from the medieval skyline of Padova