La risposta del Laboratorio Dott. Paolo Carraro Laboratorio di Patologia Clinica - Padova

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1 Medicina di Laboratorio in Urgenza/Emergenza La risposta del Laboratorio Dott. Paolo Carraro Laboratorio di Patologia Clinica - Padova

2 Schema dell intervento Il contesto in cui operiamo Che cos è l urgenza di laboratorio oggi Risposta 1 La rimodulazione delle competenze Esiste una competenza di laboratorio specifica? Complessità diagnostica e complessità analitica Aspetti scientifici da approfondire Risposta 2 Rilievo clinico dell urgenza di laboratorio Centralità del paziente Il caso della dispnea acuta Il caso della sincope

3 LAB LAB URG URG LAB LAB LAB URG

4 Laboratorio satellite Esami urgenti Routine di base Attività di smistamento

5 Requisiti del laboratorio d urgenza Tempi di risposta contenuti TAT reali inferiori ai 60 Operatività su 24 ore 7 o 8 tecnici laureati presenti e reperibili

6 Impatto sulle professioni Vantaggi: Potenziali risparmi di scala Accentramento della casistica e delle competenze Svantaggi: Dispersione di competenze acquisite Demotivazione Deregulation del presidio professionale Tensioni con il management Riorientamento della formazione Limitazione delle occasioni di carriera

7 La risposta del laboratorio Risposta n. 1: Rimodulare le competenze dell urgenza Luoghi comuni da sfatare: Esami semplici Pratica consolidata e definita E richiesta poca professionalità Sviluppo scientifico limitato Può essere delegata e decentrata Conta solo la velocità Significato ben noto Referto = comunicazione di risultati

8 Il valore aggiunto del Laboratorio Garantire l aggiornamento metodologico Appropriatezza di utilizzo Sorvegliare la qualità e la tracciabilità Presidiare l interpretazione

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10 Quali sono questi esami che più impattano sulla decisione? Per numero e rilievo clinico possiamo ipotizzare: Urgenze Ematologia e biochimica Microbiologia Glicemia capillare Esame delle urine

11 differences, g/l La competenza specifica nell urgenza di laboratorio un terreno da esplorare Hemoglobin, g/l 100 Esempio: l Emoglobina totale in Pronto Soccorso Contestazione del livello di calibrazione Differenze superiori alla variabilità biologica Quesiti 60 su emorragia interna Diagnosi di pseudo-anemia

12 La risposta del laboratorio Risposta n. 2: Interazione clinica Centralità del paziente: Significa partire dal sintomo e non dal sospetto clinico. Due esempi tipici di Pronto Soccorso: La dispnea acuta La sincope

13 DISPNEA ACUTA Fastidio respiratorio per uno sforzo avvertibile ed eccessivo Test di base nella valutazione: Pulsossimetria Emogasanalisi

14 Classificazione Leucociti Proteina C-reattiva Leucociti Proteina C-reattiva sepsi? CO-Hb Score clinico D-dimero BNP/NT-proBNP Troponina K, Mg Urea, Creatinina Ca ionizzato Glucosio, Lattato Corpi chetonici urinari TSH Emocromo, reticolociti

15 SatO2 ph art., Urea, Na D-dimero Creatinina, Bilirubina, PT, aptt liv. C Acido lattico BNP/NT-proBNP Procalcitonina Tonicità, Chetoni ur., Glucosio liv. C Livello di prova (EBML) sotto il livello di 92% richiede trattamento intensivo in osservazione per asma liv. B nella infezione acquisita in comunità stratificano il rischio liv. B cut-off <7.35, >11, <130 nella sospetta embolia polmonare a bassa probabilità liv. A nella diagnosi di shock settico liv. C nella diagnosi di sepsi grave valore iniziale per trattamento dello scompenso liv. B valore iniziale per trattamento sepsi e polmonite liv. B nello scompenso diabetico

16 SINCOPE Definizione: perdita temporanea di coscienza con caduta a terra Quesito clinico: stabilizzare, ricovero o dimissione? Classificazione: Cardiaca Ipoglicemica Epilettica Tossica Stroke

17 Approccio pre-eblm 1. Pannelli di test estesi 2. Individualità del medico: esperienze maturate intuito conoscenze personali 3. Integrazione di diverse informazioni (modello decisionale complesso)?? 4. Ragionamento fisiopatologico

18 Il ragionamento fisiopatologico Disidratazione/ipovolemia Disionia aritmogena Patologia metabolica Effetto di farmaci Ischemia/sofferenza miocardica Na, Cl, Urea K Mg P ph Digossinemia Troponina? Emoglobina? D-dimero?

19 Approccio EBM pragmatico Studio prospettico Variabili cliniche, strumentali, di laboratorio Valutazione degli esiti

20 Risultati: Risparmiati 149/1000 ricoveri Nessun paziente in più deceduto

21 Obiettivo: dimissione di una sincope sospetta cardiaca Test appropriati BNP (Sangue occulto) Emogasanalisi Emoglobina

22 Sibioc.it Documenti Linee-guida

23 Conclusioni L urgenza sta diventando parte significativa della nostra attività E un ambito che richiede una formazione specifica Offre soddisfazioni professionali se condivisa con la clinica C è campo aperto per l approfondimento scientifico Serve una nuova sinergia con le società di Pronto Soccorso