La colecistectomia difficoltosa F. P A N Z E R I U. O. C C H I R U R G I A G E N E R A L E A U L S S 9 - L E G N A G O

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Bernarda Arena
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1 La colecistectomia difficoltosa F. P A N Z E R I U. O. C C H I R U R G I A G E N E R A L E A U L S S 9 - L E G N A G O

2 In Letteratura

4 DLC=Difficult Laparoscopic Cholecystectomy 1. Conversione 2. Tempo operatorio 3. Perdita ematica 4. Danni alla via biliare principale o all a. epatica o all a. cistica o al dotto cistico 5. Perdita biliare 6. Perforazione intestinale 7. Colecistectomia subtotale 8. Necessità di chiamare un altro chirurgo in sala operatoria

colecisti con spessore > 4-5 mm all eco preop.

5 Conversione Incapacità di ottenere la critical view of safety Complicanza i.o. A sign of good judgment 5-10% dei casi Fattori di rischio associati a conversione Parete della colecisti con spessore > 4-5 mm all eco preop. Età >60-65 Sesso M Colecistite acuta: grado II-III sec. TG18 Colecisti contratta all eco. preop Pregressa ch. addominale ASA BMI

6 Tempo operatorio Definizione? Fattori di rischio associati a prolungato tempo operatorio Parete della colecisti con spessore aumentato Idrope: calcoli impaccati all infundibolo Tempo con PCR aumentata Colecisti non visualizzabile alla colangiografia preoperatoria Febbre Ascesso BMI * Timing vs. Operating time: nella CA, entro 72h dall esordio dei sintomi

7 Fattore Umano Tasso di conversione e tempo operatorio sono tra gli indicatori più utilizzati nel definire la difficoltà operatoria Tuttavia, essi dipendono sia dalla difficoltà in sé, sia da formazione, esperienza e capacità del chirurgo, oltre che dai criteri adottati dal singolo centro per la conversione Sono auspicabili indicatori di difficoltà indipendenti dal fattore umano

8 Conversione Perdita ematica Tempo operatorio Colecistectomia difficile Esperienza

9 Riassumendo 1. Grado di infiammazione

10 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia: colecisti

11 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia: a. cistica

12 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia: dotto cistico

13 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia

14 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia 4. Pregressa procedura

15 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia 4. Pregressa procedura 5. Patologia

16 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia 4. Pregressa procedura 5. Tipo di patologia 6. Caratteristiche del paziente

17 Riassumendo 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia 4. Pregressa procedura 5. Tipo di patologia 6. Caratteristiche del paziente 7. Chirurgo

18 Tornando alla letteratura sono necessari score predittivi uniformi pre e intra operatori: per decidere: il giusto chirurgo e il timing

19 Linee guida Tokyo 2018 Reperti i.o. A. Fattori legati a infiammazione 1. Aspetto intorno alla colecisti 2. Area del triangolo di Calot 3. Aspetto del letto della colecisti 4. Altri reperti A. Fattori intra-addominali, non legati all infiammazione 1. Grasso viscerale 2. Colecisti intra-epatica da cirrosi 3. Circoli collaterali da cirrosi 4. Aderenze fisiologiche 5. Dotto cistico con decorso anomalo 6. Via biliare principale sormontato dall infundibolo

20 Score preoperatori- CLOC Score CLOC score è associato a: Incidenza di conversione Rischio di danno alla via biliare Difficoltà intraoperatoria Sutcliff, HPB 2016

21 Score Intraoperatori Nassar score Buona correlazione tra CLOC e Nassar score, ma Il danno alla via biliare si può manifestare anche nei casi con score bassi In questi casi di solito non è rispettata la CVS

22 Esperienza Mater Salutis N 2537 Sesso M 1120 (44.1%) Età Durata intervento 59 ± 16 anni 33 ± 16min Intervento > 60 min 142 (5.6%) Colecistite 1238 (48.8%) Conversione 48 (1.9%) ASA (26%) 1501 (59.2%) 360 (14.2%) 16 (0.6%) Difficoltosa 166 (6.5%) DLC: tempo op. > 60 min.; conversione

23 Esperienza Mater Salutis Difficoltosa (n=166) Non difficoltosa (n=2371) Sesso M 106 (63.9%) 1014 (42.8%) <0.001 Età 67 ± 15aa 58 ± 16aa Durata intervento 75 ± 18min 30 ± 11min <0.001 Colecistite 130 (78.8%) 1108 (46.8%) <0.001 ASA (7.1%) 93 (56%) 54 (32.5%) 7 (4.2%) 647 (27.3%) 1408 (59.4%) 306 (12.9%) 9 (0.4%) P <0.001

24 Esperienza Mater Salutis Difficoltosa Non difficoltosa Sesso M Età Durata Colecistite ASA 3-4

25 Esperienza Mater Salutis Complicanze Difficoltosa (n=166) Non difficoltosa (n=2371) Fistola biliare * 20 (12%) 7 (0.3%) <0.001 Perforazione intestinale Perdita ematica con necessità di EC 1 (0.6%) 4 (0.1%) (2.4%) 5 (0.2%) P *Sec. International Study Group of Liver Surgery

26 Take home message 1. Grado di infiammazione 2. Anatomia 3. Pregressa chirurgia 4. Pregressa procedura 5. Tipo di patologia 6. Caratteristiche del paziente 1. Chirurgo 2. Timing operatorio

27 Take home message Fattori di rischio per DLC (es. CLOC score >6) Imaging preoperatorio Presenza di chirurgo esperto Tip and tricks: 1. detensione 2. corretta trazione 3. CVS 4. Emostasi per compressione

28 Take home message Fattori di rischio per DLC (es. CLOC score >6) Tip and tricks: 1. detensione 2. corretta trazione 3. CVS 4. Emostasi per compressione

29 Take home message Fattori di rischio per DLC (es. CLOC score >6) Imaging preoperatorio Presenza di chirurgo esperto Tip and tricks: 1. detensione 2. corretta trazione 3. CVS 4. Emostasi per compressione Non tagliare/posizionare clip senza CVS Visualizzazione inadeguata del triangolo di Calot Procedure di bailout

30 Linee Guida

31 Grazie per l attenzione!

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