MODIFICAZIONI DEL COMPLESSO ANEURISMA-ENDOPROTESI

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1 Dipt. Chirurgia di Elezione U.O.C. di Chirurgia Generale Direttore Prof. M. Frego EARLY AND LONG-TERM RESULTS OF CAROTID ENDARTERECTOMY IN ELDERLY PATIENTS COMPARED WITH YOUNGER PATIENTS. MODIFICAZIONI DEL COMPLESSO ANEURISMA-ENDOPROTESI STUDIO SU 100 CASI Dott. ALESSIO BRIDDA Monselice Este

2 ENDOLEAKS: il «tallone d achille» dell EVAR! MODIFICHE COMPLESSO ANEURISMA-ENDOPROTESI ENDOLEAK

3 ENDOLEAKS: il «tallone d achille» dell EVAR! ENDOLEAK ENDOPRESSURE ROTTURA ANEURISMA

4 Il complesso aneurisma-endoprotesi è stabile nel tempo? Qual è il rischio di complicanze AAA correlate e morte? Quale il tasso di reinterventi endovascolari o di conversione chirurgica?

5 Metodo: studio retrospettivo su database prospettico ( ) Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) 335 ANEURISMI AORTICI consecutivi in elezione (escluse urgenze!) 323 SOTTORENALI 116 EVAR 207 Vs OPEN (35.9%)

6 End point Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) 1-Modifiche strutturali dell aneurisma escluso - diametro e lunghezza colletto AAA - diametro e lunghezza sacca aneurismatica 2-Modificazioni della endoprotesi - Migrazione /Accartocciamento - Angolazione/Kinking - Rottura stent 3-Relazione fra le modifiche del complesso aneurisma endoprotesi e l incidenza di complicanze EVAR-specifiche - Endoleak - Trombosi stent.

7 Protocollo E.V.A.R. Clinica Chirurgica I e II (PADOVA), Chirurgia Generale (ULSS17) o INDICAZIONI: - solo ANEURISMI SOTTORENALI in ELEZIONE - Obesità patologica (BMI > 25) - Età > 80 anni (di preferenza) - Addome ostile (stomie, pregresse laparotomie, ascite) - ASA III-IV o ANESTESIA GENERALE o SUBARACNOIDEA o TECNICA: accesso chirurgico alle femorali o FOLLOW-UP p.o.: angiotc e/o CEUS a 7 gg, 1, 6, 12 mesi e poi annualmente

8 Criteri anatomici di selezione per EVAR (in parte modificati nel tempo!) 1. Colletto : diametro <30 mm, lunghezza >15 mm, angolazione >120º moderate calcificazioni parietali (< 50% circonferenza) modesta trombosi parietale (<50% circonferenza) 2. Aneurisma : diametro < 7 cm 3. Arterie iliache: angolazione inferiore a 90º, senza trombosi parietale modeste calcificazioni diametro iliache esterne tra 7-14 mm Carpenter JP, J Vasc Surg 2001;34(6): Murphy EH, Semin Vasc Surg Mar;21(1): Eliason JL, Curr Treat Options Cardiovasc Med Apr;11(2): Morfologia ideale

9 CARATTERISTICHE DEL GRUPPO DI STUDIO DEMOGRAFICHE Maschi 109 (93.9%) Femmine 7 (6.1%) ETA Media /- 7.8 < 65 anni 25 (21.5%) anni 55 (47.4%) > 75 anni 36 (31.1%) BMI > 25 Kg/m 2 30 (25.8%) FUMO Pregresso 39 (33.6%) Attuale 28 (24.2%) No fumo 49 (42.2%) Presente o passato 67 (57.8%) IPERTENSIONE ARTERIOSA 49 (42.2%) ASA I-II 20 (17.2%) III 55 (47.4%) IV-V 41 (35.4%)

10 CARATTERISTICHE DELL ANEURISMA DIMENSIONI MEDIE Diametro massimo / Lunghezza massima / Diametro colletto /- 2.8 Lunghezza colletto / MORFOLOGIA Fusiforme 114 (98.2%) Sacciforme 2 (1.8%) AMI CHIUSA ALLA ANGIOTC 3 (2.6%)

11 TIPO DI IMPIANTO - PROTESI RETTA 1 (0.8%) BIFORCATA 115 (99.2%) - ATTERRAGGIO ILIACA COMUNE/COMUNE 101 (87.1%) ILIACA ESTERNA/COMUNE 14 (12.1%) * ILIACA ESTERNA/ESTERNA 0 * EMBOLIZZAZIONE PREVENTIVA ARTERIA IPOGASTRICA OMOLATERALE

12 ENDOPROTESI UTILIZZATE - ENDURANT (Medtronic) 4 (3.4%) - TALENT (Medtronic) 41 (35.4%) - EXCLUDER (Gore) 31 (26.8%) - ANEURX (Medtronic) 25 (21.5%) - ANACONDA (Sulzer Vascutech) 7 (6.1%) - VANGUARD (Boston Scientific) 4 (3.4%) - ENDOLOGIX (Bard 3 (2.5%) - PASSAGER (Boston Scientific) 1 (0.8%)

13 MODIFICHE DELL ANEURISMA Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi

14 MODIFICHE DEL COLLETTO PROSSIMALE (F-up 68.5 mesi) - DIAMETRO COLLETTO IMMODIFICATO 108 (93.1%) DILATAZIONE ( 5 mm) 8 (6.9%) 2 (1.7%) discesa/angolazione EG EL Ia 1 (0.8%) rottura EG EL III - LUNGHEZZA COLLETTO 37.5% endoleak (nessun variazione significativa)

15 MODIFICHE DIAMETRO TRASVERSO MAX AAA (F-up 68.5 mesi) - DILATAZIONE ( 5 mm) 12 (10.3%) 100% endoleak 2 EL tipo Ia 7 EL tipo II 1 EL tipo III 2 EL tipo IV AAA < 5 cm v media = 6.1 ( ) mm/anno AAA 5 cm P.002 P = NS AneuRx (25) Talent (41) Excluder (31)

16 CRESCITA AAA > 5 mm DOPO EVAR 12 (10.3%) CONVERSIONE: 5 (41.6% aneurismi cresciuti) Crescita media (mm): 6.1 ( ) Timing medio rilevazione (mesi): 59 (36-82) MONITORAGGIO CONVERSIONE NUOVO EVAR BYPASS D URGENZA PER AAA ROTTO EL TIPO II EL TIPO Ia 1 EL TIPO III 2 EL TIPO IV ENDOTENSION

17 MODIFICHE DIAMETRO TRASVERSO MAX AAA (F-up 68.5 mesi) - SHRINKAGE ( 5 mm) 40 (34.4%) 10% endoleak (4 EL tipo II) v media = 12.6 (1.7-30) mm/anno AneuRx (25) AAA < 5 cm Excluder (31) P = NS AAA 5 cm Talent (41) P.0005

18 MODIFICHE DELLA PROTESI Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi

19 MODIFICHE MORFOLOGICHE protesi 47 (40.5%) MODIFICHE (F-up 68.5 mesi) ASSE LONGITUDINALE 37 (31.9%) (concavità/convessità, angolazione/rettilineizzazione) ASSE TRASVERSALE: 10 (8.6%) (restringimenti/allargamenti) ENTRO 1 MESE: 24 (51%) ASSOCIATE A: - TROMBOSI EG PARZIALE/TOT: 12 (25.5%) - ENDOLEAK tipo I: 2 tipo II: (31.9%) tipo III: 3 3 CONVERSIONI 1 EL tipo Ia 1 angolazione eccessiva 1 EL tipo III

20 DISLOCAZIONI protesi 14 (12%) (F-up 68.5 mesi) DISLOCAZIONE CAUDALE ( 5 mm): 13 (11.2%) - ALLARGAMENTO COLLETTO PROX: 4 (30.7%) - ANGOLAZIONE EP (discesa > 15 mm) 6 (46.1%) - ENDOLEAK 3 EL Ia (23%) DISLOCAZIONE PROSSIMALE ( 5 mm): 1 (0.8%) (ostruzione parziale ostio a. renale sx)

21 ENDOLEAK Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi

22 RISCHIO CUMULATIVO di ENDOLEAKS 40 (34.4%) ENDOLEAK in 34 pazienti (6 pz con doppio EL)

23 ENDOLEAKS primari 25 (21.5%) (0-30 die p.o.) TIPO N TRATTAMENTO Ia 3 (2.5%) 2 PTA 1 Aortic cuff Ib 5 (4.3%) 3 Estensioni iliache 2 PTA II 16 (6.1%) Osservazione III 2 (0.8%) Conversione chirurgica IV -

24 ENDOLEAKS secondari 15 (12.9%) (F-up 68.5 mesi) TIPO N Trattamento Ia 1 (0.8%) PTA / Conversione a distanza Ib 1 (0.8%) PTA II 10 (6.1%) 9 Osservazione 1 Iniezione percutanea Tissucol III 1 (2.6%) Conversione chirurgica IV 2 (1.7%) Conversione chirurgica

25 ENDOLEAKS secondari 15 (12.9%) (F-up 68.5 mesi) A 12 mesi da EVAR F-Up a 6 mesi Iniezione percutanea di Tissucol per EL tipo II

26 POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO PER ENDOLEAKS ETA media +/-DS < 65 anni anni > 75 anni No endoleak (N=76) / Endoleak (N=40) 73 +/ P-value BMI > 25 Kg/m FUMO pregresso attuale presente o passato mai fumato IPERTENSIONE ARTERIOSA ANEURISMA (media +/- DS) diametro maggiore lunghezza massima diametro colletto lunghezza colletto Analisi univariata / / / / / / / / <.001 <

27 TROMBOSI EG Follow-Up medio 68.5 (8-129) mesi

28 TROMBOSI ENDOPROTESI 25 (21.5%) (F-up 68.5 mesi) TROMBOSI TOTALE (branca iliaca/corpo): 5 (4.3%) di cui 1 periop. -angiopta su wallstent 1 (trombosi periop) -conversione chirurgica 2 -trattamento anticoagulante 2 (pz neoplastici) TROMBOSI PARZIALE (parietale): 19 (16.3%) (trattamento conservativo)

29 Riassumendo (F-up 68.5 mesi) Modificazioni complesso AAA-EG 98 (84.5%) Endoleak 40 (34.4%) Reintervento endovascolare: 8 (6.9%) Tasso conversione: 9 (7.7%) (nessuna i.o.) Rottura dell aneurisma: 1 (0.8%)

30 SOPRAVVIVENZA Sopravvivenza a 5 anni EVAR 75% OPEN 80%

31 CONCLUSIONI 1) La crescita dell AAA è correlata al diametro iniziale della sacca aneurismatica, mentre la sua riduzione appare correlata più col tipo di endoprotesi. 2) Nel medio-lungo periodo le complicanze EVAR-specifiche tardive non sono trascurabili, richiedono la conversione in circa il 7% e possono comparire a qualunque distanza di tempo: endoprotesi-aneurisma è un complesso instabile! 3) Tali complicanze EVAR-specifiche non sono attualmente prevenibili, ma è possibile una diagnosi precoce grazie ad un accurata valutazione dei parametri morfodimensionali sia dell AAA che dell endoprotesi 4) La sopravvivenza a distanza non è dissimile rispetto a quella dei pazienti trattati con tecnica tradizionale, per cui occorre riuscire ad ottenere risultati più stabili (nuove endoprotesi?)