RIUNIONE SIN-SNO Umbria

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Gilberta Valsecchi
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1 RIUNIONE SIN-SNO Umbria L ecocolordoppler può essere l unico esame per decidere di intervenire chirurgicamente su una stenosi carotidea? Laura Maria Greco U.O. di Neurologia Ospedale di Gubbio/Gualdo Tadino Perugia 05/12/2014

2 Mezzi Diagnostici per identificare una stenosi carotidea Ultrasonografia (Ecocolordoppler VSA e TC; Doppler TC) Imaging radiografico non invasivo (angio TC e/o TC spirale; angio RMN) Angiografia Quale erogare al mio paziente?

3 Appropriatezza Rapporto rischio/beneficio.è appropriata quella prestazione per cui i benefici per il paziente superano i rischi in misura tale da giustificarne l erogazione R.Brook

4 Appropriatezza La cosa giusta Al soggetto giusto Al momento giusto Da parte dell operatore giusto Nella struttura giusta Nel modo giusto

5 L esame di scelta per la diagnosi e lo screening della patologia cerebrovascolare e l eco(color)doppler. E indicato nei pazienti con TIA e Stroke recente per un inquadramento etiopatogenetico, ai fini prognostici e per un indirizzo terapeutico (raccomandazione di grado A)

6 Casi Clinici

7 I Caso Clinico Paziente APR: APP: Ecocolordoppler VSA: Angio TC vasi del collo: 82 anni, maschio cardiopatia ipertensiva-degenerativa, dislipidemia episodi sincopali ricorrenti, ateromasia concentrica, calcifica, che induce stenosi del 75% a destra e del 70% a sinistra stenosi subocclusiva a destra e stenosi dell 85% a sx Richiesta Rischio di inviare Diagnosi finale: confronto in merito al risultato diverso tra le due metodiche diagnostiche: rivalutazione dell angio TC secondo i criteri NASCET ed ECST il pz in Chirurgia Vascolare in condizioni di asintomaticità e al limite delle indicazioni chirurgiche sindrome bradi-tachi-impianto di PMK definitivo bicamerale

8 L imaging radiologico deve essere riservato, se in presenza di provata affidabilità locale, in: Patologie plurifocali dei TSA Completamento diagnostico del circolo intracranico dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazione terapeutica Ecodoppler di insufficiente valore diagnostico (calcificazioni) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo emodinamico e/o clinico (raccomadazione grado C, livello IV)

9 L angiografia integrativa può essere riservata: Nei casi in cui sia stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla scorta degli accertamenti non invasivi Quando la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile alla clinica Nei casi sospetti di vasculiti, dissezioni, malformazioni del circolo cerebrale In assenza di possibilità di studio dei circolo intracranico con metodiche non invasive o di imaging radiologico Nei casi di sospetto con indagini non invasive di lesioni pluripeduncolari dei tronchi sopraortici all emergenza e in cui non sia possibile un imaging radiologico

10 I rischi attuali angiografici sono: stroke e mortalità da 0.5 a 1% emorragia 2% embolizzazione 2% reazioni allergiche 1%

11 Limitazioni della metodica neurosonologica Collo corto Biforcazione carotidea alta Vasi tortuosi Sutura chirurgica, ematoma post-operatorio, cicatrice Incapacità a ruotare il capo per artrite Incapacità a mantenere il clinostatismo per patologie respiratore e cardiache Paziente non collaborante

12 Mezzo di Contrasto? Il Sonovue (Bracco, Milano, Italy) è un mdc ecografico di seconda generazione. E costituito da una sospensione acquosa di microbolle fosfolipidiche stabilizzate contenenti esfluoruro di zolfo (SF 6 ) Esso dimostra elevata eco-reflettività, elasticità e resistenza alla pressione dando così origine a segnali armonici anche a basse frequenze di insonazione (basso indice meccanico) Per dosi comprese tra 0.03 e 0.3 ml/kg l SF 6 è ben tollerato ed eliminato per il 90% per via polmonare entro 11 min dalla somministrazione Morel DR, Invest Radiol 2000

13 II Caso Clinico Paziente APR: APP: Ecocolordoppler VSA: Angio RM vasi del collo: 72 anni, maschio pregresso ictus ischemico emisferico sinistro; cardiomiopatia dilatativa con EF nei limiti; ipertensione arteriosa sistemica; Dislipidemia; IRC recidiva di ictus ischemico (PACI sx) stenosi severa >80% a sinistra, sintomatica; stenosi preocclusiva a destra studio artefattato da grossolani movimenti di deglutizione del paziente, si apprezza comunque una mancata visualizzazione della carotide interna destra verosimilmente alla biforcazione Intervento di TEA sx ( eversione ) Pz al momento asintomatico ed in attesa di valutazione per intervento di TEA a destra

14 Limiti delle metodiche radiologiche Scarsa collaborazione del paziente Difficoltà ad effettuare il mdc per allergia, IRC L esame angio RM sovrastima le stenosi>70%; non è attendibile nella diagnosi di occlusione completa; in caso di placche calcifiche sovrastima la stenosi (disomogeneità locali)

15 Vantaggi della diagnostica neurosonologica Non invasiva Basso costo Facilmente ripetibile Attendibile

16 Take Home Message Quando all ecodoppler la stenosi sintomatica è > 70% Nascet, non servono altri esami, ma serve il chirurgo entro 15 giorni

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