TIA E OBI. Dott. Angelo Fracchiolla. Matera 19/ U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Primario : C. Sinno

Transcript

1 TIA E OBI azienda sanitaria locale matera Dott. Angelo Fracchiolla U.O. Pronto Soccorso e Osservazione Breve Primario : C. Sinno Matera 19/

2 Attacco Ischemico Transitorio TIA recentemente definito Sindrome Acuta Cerebrovascolare ACV

3 ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO TIA Il TIA è una patologia frequente e spesso non riconosciuta ha un'incidenza che va da 2 a 8 casi su 1000 abitanti per anno,il 15-30% dei pz con ictus ischemico riferisce in anamnesi un episodio di TIA.. Il rapporto maschi-femmine è 3:2. L'incidenza dei TIA aumenta con l'età (il 75% si verifica dopo i 65 anni). La presenza di ipertensione arteriosa o di insufficienza coronarica moltiplica il rischio per 4.

4 ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO La definizione corrente di TIA : episodio di disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica, temporanea e focale ad esordio improvviso di durata inferiore a 24 ore che si risolve senza esiti è attualmente considerata inadeguata si basa sul presupposto che i sintomi transitori non si associano a danno parenchimale permanente il limite delle 24 ore è arbitrario in quanto la maggior parte dei TIA dura meno di 15 minuti e si risolve entro un ora

5 Negli ultimi anni studi con la tomografia computerizzata ( TC ), risonanza magnetica ( RM ) e recentemente con RM e sequenze in diffusione ( DWI) hanno mostrato che una sintomatologia transitoria può associarsi a danno cerebrale permanente

6 ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO La nuova definizione supportata dal TIA Working Group suggerisce di classificare come TIA esclusivamente episodio transitorio di disfunzione neurologica causato da un ischemia focale cerebrale, spinale o retinica di durata generalmente inferiore ad un ora senza evidenza di infarto acuto. (condizione necessaria per formulare la diagnosi di TIA è l assenza di danno parenchimale)

7 Differenze maggiori tra le due definizioni consistono nel fatto che Limite temporale arbitrario delle 24 ore Indicazione che i sintomi neurologici transitori sono benigni senza danno cerebrale Formulazione di una diagnosi più su un criterio temporale che fisiopatologico ( si basa sul presupposto che sintomi transitori non si associano a danno neurologico permanente) Ritardo del tempo di intervento terapeutico Presenza o assenza di un endpoint biologico Indicazione che i sintomi neurologici transitori possono essere espressione di danno permanente Formulazione di una diagnosi fisiopatologica basata sull esecuzione di esami neuro radiologici al fine di individuare la presenza di un danno cerebrale e la eventuale causa Intervento terapeutico rapido

8 I pazienti con TIA necessitano di una priorità di accesso alla valutazione neurologica e di eseguire esami diagnostici in tempi rapidi in modo da permettere l istituzione della terapia più opportuna

9 I pazienti che si presentano in DEA per sospetto TIA al momento della visita sono completamente asintomatici, il deficit si è completamente risolto, desiderano essere tranquillizzati e dimessi rapidamente.

10 Poiché stanno bene il medico del DEA preoccupato della gestione di altri pz instabili, potrebbe affrontare il problema superficialmente e non seguire un corretto iter diagnostico terapeutico.

11 Il rischio di Ictus dopo un TIA è molto elevato

12 Attacco ischemico transitorio offre un occasione d oro per la prevenzione dell ictus

13 Il TIA deve essere considerato un emergenza medica da affrontare con indagini rapide e mirate al fine di determinare il meccanismo dell ischemia

14 instaurare la successiva terapia preventiva al fine di prevenire l ictus l che può raggiungere il 12% a sette giorni, il 20% a novanta giorni con la metà che si verifica nelle prime 48 ore. Valutazioni urgenti e prevenzione precoce hanno dimostrato di ridurre il rischio di ictus dopo TIA fino all 80%

15 TIA deve essere considerato un emergenza medica e essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una angina instabile cerebrale

16 Inquadramento e trattamento dei pz con TIA

17 TIA i pazienti con TIA devono essere seguiti ambulatorialmente o ricoverati?

18 IL 10% dei soggetti con TIA ha un ictus nella prima settimana 90% dei soggetti con TIA non ha eventi nella prima settimana pertanto potrebbe essere trattenuto in OBI e sottoposto ad accertamenti ambulatoriali rapidi, invece di occupare un posto letto in ospedale

19 molti Autori attraverso lo studio della popolazione hanno cercato di costruire e validare numerosi modelli per poter identificare i pazienti a maggior rischio di recidiva e/o di Ictus

20 La recente elaborazione di un punteggio (derivato dal California score e dall ABCD) semplice e rapido da somministrare altamente predittivo di ictus entro 7 giorni permette una stratificazione del rischio alla presentazione in Pronto Soccorso

21 Il rischio può essere stratificato alla presentazione iniziale in pronto soccorso con la presenza o assenza di semplici caratteristiche cliniche e a seguito di indagini diagnostiche successive. Una gestione efficace dei pz con TIA richiede l identificazione di soggetti ad alto a medio e basso rischio.

22 ABCD 2

23 Age >60 1 Blood Pressur SBP>140 o DBP>90 1 Clinical features 2 segni di lato al volto,braccia o gambe disturbi del linguaggio 1 Durata >60 fra Diabete Si 1 Punteggi Ictus entro 48 ore Tra 0e 3 basso rischio 0-1% Tra 4 e5 rischio moderato 2-4,1% Tra6e7 alto rischio 4,2-8,1%

24 Sulla base della ABCD2 dell esame obiettivo di accertamenti diagnostici semplici quali la coagulazione,la glicemia, l ECG, la TC e/o la RMN è possibile stratificare il rischio ed intervenire con un ricovero o la programmazione di un follow-up ambulatoriale

25 INDIVIDUAZIONE DEL SETTING ASSISTENZIALE

26 Per i pazienti con TIA dirottati verso accertamenti di tipo ambulatoriale (ABCD2 tra 0 e 2 ) bisogna costruire un percorso veloce ( fast track ).

27 OBI per 24 ore SETTING IN OBI Pz con ABCD2 tra 0 e 2 esegue esami emato-chimici di routine (emocromo completo, chimica, quadro lipidico, coagulazione ) ECG ( Classe I Livello di evidenza B) TAC e/o RMN (entro 24 ore dall insorgenza di sintomi ) Classe I Livello di evidenza B Terapia preventiva Visita neurologica per presa in carico (ambulatorio malattie cerebro vascolari) Dimissione se ecodoppler carotideo/transcranico eseguibile entro due giorni(classe II evidenza B) Ecocardiografia transtoracica è consigliabile ( classe IIa livello di evidenza B )

28 L ecodoppler dei vasi cervico-cefalici va eseguito di routine nei pz con TIA ( classe I livello di evidenza A ) perché esclude in maniera affidabile la presenza di stenosi intracranica, il riscontro di malattia steno-occlusiva modifica la gestione clinica, la diagnosi di certezza di stenosi intracranica richiede l esecuzione di angiografia cerebrale

29 Secondo le linee guida della Nuova Zelanda le persone ad alto rischio di ictus vanno considerate quelle con ABCD2 di 4 o piu TIA crescendo, fibrillazione atriale. (Setting RICOVERO) le persone a basso rischio ABCD2 meno di 4 e quelle che si presentano dopo una settimana dai sintomi richiedono valutazione specialistica e indagini entro 7 giorni (Setting OBI)

30 TERAPIA PREVENTIVA Non appena la diagnosi di TIA è confermata deve essere intrapresa la terapia preventiva TIA non cardioembolico ASPIRINA(100 ( mg) è la prima linea di trattamento, Clopidogrel(75 mg) da solo o in combinazione con Aspirina Aspirina(50mg) + Dipiramidolo(400mg) possono essere usati

31 TIA cardioembolico va intrapresa appena possibile la terapia con warfarin Endoarteriectomia è di grande beneficio nei TIA secondari a stenosi dell arteria carotide extracranica

32 SETTING RICOVERO ABCD2 maggiore o uguale a 3 (classe IIa livello di evidenza C) ABCD2 tra 0 e 2 quando impossibile completare l iter diagnostico in 2 giorni ABCD2 tra 0 e 2 e altra evidenza di ischemia focale come causa dell evento evento

33 SOSPETTO TIA ENTRO 72 ORE DALLA PRESENTAZIONE IN PRONTO SOCCORSO VALUTAZIONE ABCD2 ABCD ABCD2 >3 ALTRA EVIDENZA DI SI ISCHEMIA FOCALE? NO RICOVERO ITER DIAGNOSTICO ESEGUIBILE IN 2 GIORNI? NO SI AMBULATORIO MALATTIE CEREBRO VASCOLARI

34 FINALITA

35 Definire comportamento uniforme da assumere Individuare i pazienti a maggior rischio di stroke Trattenere in OBI alcuni dei pazienti dimissibili

36 Migliorare i tempi delle valutazioni diagnostiche Ridurre il numero dei ricoveri non necessari Migliorare la prevenzione secondaria con terapie mediche mirate

37 CONCLUSIONI

38 Anamnesi adeguata somministrazione dll ABCD2 diagnostica strumentale rapida possono far porre diagnosi di TIA stratificare il rischio di Ictus instaurare un trattamento adeguato e mirato atto ad evitare le recidive e/o un Ictus

39 VALUTAZIONE URGENTE TERAPIAPREVENTIVA HANNO DIMOSTRATO DI RIDURRE IL RISCHIO DI ICTUS DOPO TIA DELL 80%

40 IL TEMPO E TIA