Diagnostica di secondo livello dell Ischemia Critica Periferica

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Samuele Oliva
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DALLA PLACCA ALLA ISCHEMIA CRITICA Sezione SIMI Lazio Molise 12 maggio 2017 Diagnostica di secondo livello dell Ischemia

1 ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI DALLA PLACCA ALLA ISCHEMIA CRITICA Sezione SIMI Lazio Molise 12 maggio 2017 Diagnostica di secondo livello dell Ischemia Critica Periferica Carmine Di Stasi Istituto di Radiologia Area di Diagnostica per Immagini Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

2 Fino a metà degli anni 90 Valutazione clinica Eco-(color)-Doppler Angiografia (DSA) Trattamento Chirurgico Angiografia (DSA) Terapeutica

3 Oggi Valutazione clinica Eco-color-Doppler Angio RM Angio TC Trattamento Chirurgico Angiografia (DSA) Terapeutica

6 Ruolo attuale dell ECD Esame di screening Integrare/sostituire metodiche angiografiche IRC, claustrofobia, protesi Rispondere a quesiti mirati dopo ATC, ARM, DSA in funzione di trattamenti chirurgici o endovascolari Guida per procedure interventistiche Controlli postoperatori

7 Angio-RM e Angio-TC hanno sostituito l angiografia nella valutazione pre-trattamento dell AOCP

8 Indicazioni per ATC vs ARM Pazienti arteriopatici Rischio di nefropatia da mdc, allergia mdc, giovani? Elettrodi stimolatori, pace makers, Impianti ferromagnetici? RM TC

2013 «No significant difference was demonstrated in the diagnostic performance of computed tomography angiography and contrast enhanced magnetic resonance angiography

» 2010 CTA strumento molto efficace nella valutazione dell albero vascolare (con alcuni limiti per i vasi di piccolo calibrocalcificazioni), della loro parete e delle

9 2013 «No significant difference was demonstrated in the diagnostic performance of computed tomography angiography and contrast enhanced magnetic resonance angiography between patients with these conditions. For tibial arteries a separate imaging technique by contrast-enhanced magnetic resonance angiography is preferred.» 2010 CTA strumento molto efficace nella valutazione dell albero vascolare (con alcuni limiti per i vasi di piccolo calibrocalcificazioni), della loro parete e delle strutture adiacenti MRA preferibile per i vasi distali (non avendo interferenze con il calcio) ma di applicazione limitata per pazienti con IR per la necessità di somministrare Gadolinio (NSF)

10 J AmColl Rad 2015 MR+CT+DSA DSA CT+DSA

11 J AmColl Rad 2015 DSA (card-chir) MR+CT(rad) DSA (rad) MR+CT(card-chir)

12 J AmColl Rad 2015 MR+CT+DSA (rad) MR+CT+DSA (card) MR+CT+DSA (chir)

13 CTA vs MRA In letteratura manca(va) un confronto diretto tra CTA e MRA nella valutazione dei distretti femoro-popliteo ed infra-popliteo

14 Scopo Obiettivo primario Valutare l accuratezza della CTA vs MRA nell identificare stenosi significative (>50%) nei pazienti diabetici con AOAI, confrontandola con l angiografia selettiva (s- DSA) Cina A, Di Stasi C, Semeraro V and coll. Comparison of CT and MR angiography in evaluation of peripheral arterial disease before endovascular intervention. Acta Radiol Jul 15.

15 Scopo Obiettivi secondari Valutare l accuratezza della CTA vs MRA per determinare l esatto grado di compromissione di ogni segmento vascolare di ogni distretto vascolare (iliaco, femoro-popliteo, infra-popliteo) Valutare la confidenza diagnostica della CTA vs MRA Valutare il tempo di scansione, di post-processing e il tempo totale della CTA vs MRA

16 Criteri INCLUSIONE ESCLUSIONE Diabete Mellito AOAI con durata >3 mesi Leriche-Fontaine II-IV (85% III-IV) Controindicazioni al trattamento chirurgico/endovascolare Controindicazioni alla CTA o MRA GFR < 30 ml/min Donne fertili

17 Materiali e Metodi Approvazione del Comitato Etico Consenso informato 31 pazienti, 38 arti 18, 13 Età media 79.8 anni (range 59-84)

18 Materiali e Metodi Imaging non-invasivo 64-row MDCT 1.5 T MRA 3D FSPGR ± Gd TRICKS (segmenti infrapoplitei) Gold Standard s- DSA Eseguita al momento del trattamento endovascolare/chirurgico 1 M E S E

19 Protocollo di studio MRA - GE 1,5 T Signa Echospeed - 33 mt/m - 8 channels phased-array coil 1) Bolus chase subtracted 3D FSPGR ± 20 0,8 ml/sec 2) Time-resolved imaging of contrast kinetics (TRICKS) ± 15 0,8 ml/sec

20 Protocollo di studio MRA - GE 1,5 T Signa Echospeed - 33 mt/m - 8 channels phased-array coil 1) Bolus chase subtracted 3D FSPGR ± 20 0,8 ml/sec 2) Time-resolved imaging of contrast kinetics (TRICKS) ± 15 0,8 ml/sec

21 Study design ILIACO FEM-POP INFLOW INFRA-POP Iliaca comune Iliaca esterna Iliaca interna Femorale comune Femorale profonda Femorale superficiale Poplitea Tronco TP Tibiale Anteriore Tibiale posteriore Interossea Pedidia Plantare Grado di stenosi* 1- <50% % % 4- Occlusione *(NASCET criteria) Grado di compromissione 0- No stenosi % 2- Singola stenosi significativa >50% 3- Multiple stenosi significative 4- Occlusione segmentaria 5- Multiple occlusioni Confidence Score 1- Insufficiente 2- Sufficiente 3- Buono Valutazione di CTA, MRA e DSA da parte di 2 lettori in cieco

22 Identificazione di stenosi >50% Valore Accuratezza predittivo Specificità diagnostica negativo positivo (AD) (VPN) (VPP) CTA MRA 0 Totale Iliaco F-P I-P

23 Accuratezza nel valutare il grado di compromissione

24 Confidenza diagnostica (CD) P<0, P<0,03 P=0,17 P<0,000001

25 Tempo di Scansione e Post-Processing

26 CTA Caso 1 MRA

28 CTA Caso 2 MRA

30 CTA Caso 3 MRA

33 CTA Caso 4

34 CTA Caso 4 MRA

35 CTA Caso 4 MRA

36 Conclusioni CTA=MRA - sens, spec, VPP, VPN, AD nell identificare stenosi significative (>50%) - accuratezza nel valutare il grado di compromissione in tutti i distretti vascolari CTA>MRA maggior CD nel distretto infrapopliteo CTA>MRA total time consuming minore per la CTA nonostante un tempo di post-processing maggiore rispetto alla MRA

37 Esistono «scorciatoie»? Ischemia critica rapidamente progressiva IR Non candidabile a breve open surgery ECD-DSA «fast track»

ECD-DSA «fast track» Campionamento ECD in FC Esclusione di stenosi significative iliache Esclusione di steno-occlusione AFC e AFS prossimale Ev.

38 ECD-DSA «fast track» Campionamento ECD in FC Esclusione di stenosi significative iliache Esclusione di steno-occlusione AFC e AFS prossimale Ev. campionamento in poplitea Puntura anterograda, angio selettiva (15 cc mdc) e tentativo di rivascolarizzazione Successo OK Insuccesso: mappa vascolare 5 min

39 Grazie!

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