Trattamento individualizzato. Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale o plurirecidive. Stadio I

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Irene Bucci
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1 RETTO Adenoma con displasia alto grado o severa Escissione locale completa Resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale o plurirecidive Sostituisce la definizione di carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. T1 insorto su polipo ( polipo cancerizzato ) * Caratteristiche istologiche favorevoli (rischio N+: 1-5%) Escissione locale completa Stadio I del retto con TME G1 non invasione margine libero > 2 mm non piece meal * Caratteristiche istologiche sfavorevoli (rischio N+: 11-24%) Caratteristiche istologiche intermedie : - G2 - Polipo sessile - Polipo voluminoso con elevato rapporto carcinoma/adenoma - ecc. del retto con TME Escissione locale completa ; eventuale brachiterapia o radioterapia esterna +/- 5-FU radiosensibilizzante controllato da condividere con il Paziente osservazionale Sorveglianza clinica vs Chirurgia di radicalizzazione (SEC-GISCoR) G3 invasione vascolare margine libero <1mm piece meal [Stadiazione con TC toraceaddome-pelvi con m.d.c.] Consulto preparati istologici Decisione interdisciplinare (Clinico, Patologo, Endoscopista)

T1 insorto su polipo ( polipo cancerizzato ) * Caratteristiche istologiche favorevoli (rischio N+: 1-5%) Escissione locale completa Stadio I del retto con TME G1 non invasione margine libero > 2 mm

2 Il tumore è limitato alla parete intestinale Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale del retto con TME (RAR, APR) Se retto distale: radioterapia esterna +/- fluoropirimidine radiosensibilizzanti neoadiuvante per ridurre le APR (escissione locale se paziente informato e con ottima regressione dopo terapia neoadiuvante) T2 N0 M0 Escissione locale radioterapia esterna +/- brachiterapia +/- fluoropirimidine radiosensibilizzanti in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Consentita sia chirurgia open che laparoscopica purché con asportazione linfonodale adeguata Rengan JCO 2005; KIM CJ Ann Surg 2001 T3 N0 M0 (IIA) Diffusione: il tumore invade i tessuti perirettali preceduta da radioterapia +/- Chemioterapia, ç radio RT esterna +/- escissione locale e adiuvante, in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Consentita sia chirurgia open che laparoscopica purché con asportazione linfonodale adeguata ç ç Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005 Bonnen IJROBP 2004 T3 small oppure T3N0 > 6-8 cm (non apprezzabile all esplorazione rettale) dopo RT/CT neoadiuvante T4 N0 M0 (IIB) Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi o strutture RT/CT CT+RT seguito da resezione chirurgica con TME; postoperatoria radio Chirurgia palliativa 1144 (XELOXRT vs XELACRT) çç Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005

brachiterapia +/- fluoropirimidine radiosensibilizzanti in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Stadio II : T3 N0 M0 (IIA), T4 N0 M0 (IIB) Consentita sia chirurgia open che laparoscopica

3 Il tumore è esteso ai linfonodi regionali Diffusione: Il tumore è limitato alla parete intestinale o ai tessuti perirettali o invade direttamente altri organi e/o strutture. Sono coinvolti 1 o più linfonodi regionali. Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB) ogni T N2 M0 (IIIC), preceduta da radioterapia /, Nel T4: radio Nel T4: chirurgica con TME + IORT, preceduti da RT/CT, seguiti da CT [Stadiazione pretrattamento: per T ed N: ecoendoscopia rettale o RM pelvi con mdc. Per la malattia a distanza TC torace e addome con pelvi con mdc.] La stadiazione, nei trattamenti neoadiuvanti, deve essere ripetuta dopo RT/CT, prima della chirurgia.

Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA), T3-4, N1 M0 (IIIB) ogni T N2 M0 (IIIC), preceduta da radioterapia /, Nel T4: radio Nel T4: chirurgica con TME + IORT, preceduti da

4 Stadio IV (ogni T, ogni N, M+) STADIO IV sincrono. A) Neoplasia primitiva in sede e metastasi potenzialmente resecabili Complicato: - occlusione o grave rischio di occlusione - sanguinamento Intervento chirurgico di resezione del retto con TME seguito da ; trattamento locale e sistemico delle metastasi; radioterapia pelvica Intervento chirurgico di stomia derivativa seguito da radio e chirurgia sul primitivo; trattamento locale e sistemico delle metastasi. Lesione non stenosante, non sanguinante sistemica seguita da intervento primitivo; trattamento locale e sistemico delle metastasi;radiotera pia pelvica pre- o post-operatoria Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale eventualmente radio palliativa in pazienti con elevato rischio operatorio. Radio- neoadiuvante seguita da intervento primitivo e trattamento locale e sistemico delle metastasi. chirurgica del primitivo e delle metastasi (contemporanea o sequenziale) seguita da radioterapia e sistemica

seguito da ; trattamento locale e sistemico delle metastasi; radioterapia pelvica.

5 B) Neoplasia primitiva in sede e metastasi non resecabili Complicato: - occlusione o grave rischio di occlusione - sanguinamento Intervento chirurgico (resezione o derivazione) seguito da sistemica. Eventuale radioterapia palliativa. Lesione non stenosante, non sanguinante sistemica ed eventuale radioterapia palliativa Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale sistemica. Radio palliativa seguita da sistemica; trattamento endoscopico palliativo (laser disostruttivo - emostatico; protesi per lesioni del retto medioprossimale) Intervento primitivo seguito da sistemica. sistemica seguita da un intervento primitivo. Stadio IV metacrono: C) Riscontro di metastasi non resecabili dopo resezione del tumore primitivo Metastasi disseminate sistemica preferibilmente con almeno 2 farmaci (5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP). Radioterapia palliativa Mono con 5-FU o analoghi oppure terapia di supporto esclusiva. In casi selezionati Chirurgia palliativa

Radio palliativa seguita da sistemica; trattamento endoscopico palliativo (laser disostruttivo - emostatico; protesi per lesioni del retto medioprossimale) Intervento primitivo seguito da sistemica.

6 D) Riscontro di metastasi resecabili dopo resezione del tumore primitivo Malattia metastatica limitata (polmone, fegato, ovaio) chirurgica seguita da sistemica sistemica seguita da resezione chirurgica chirurgica esclusiva oppure termoablazione o radioterapia in casi selezionati Casi selezionati: PS >2 e/o severe comorbidità Stadio IV : trattamento sistemico I Linea 5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP è il trattamento di scelta. Valutare l uso del bevacizumab in combinazione. II Linea 5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP (doppietta incrociata ) 5-FU/CPT11/L- OHP con finalità neoadiuvante. Monochemioterapi a se malattia a scarsa aggressività, asintomatica con severe comorbidità Doppietta +/- biologico in chi trattato con 5- FU/CPT11/L-OHP EFC5505 EMR /001 EMR 62202/013 EMR 62202/047 ML EFC VELOUR III Linea Associazione cetuximab (se non precedentemente usato) in associazione a CPT 11 in EGFR+. CRAD001C224 1 IPR/12 IV-V Linea Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati. Partecipazione a studi clinici controllati

FU/L-OHP è il trattamento di scelta. Valutare l uso del bevacizumab in combinazione. II Linea 5-FU/CPT11 o 5- FU/L-OHP (doppietta incrociata ) 5-FU/CPT11/L- OHP con finalità neoadiuvante.

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