Risultati della chirurgia per cancro gastrico

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1 Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione San Giuseppe Moscati Avellino - Italy Struttura Complessa di Chirurgia Generale Dir. prof. F. Caracciolo Risultati della chirurgia per cancro gastrico Francesco Caracciolo Francesco G. Biondo XV Congresso ACOI Campania Avellino, novembre 2004

2 L outcome del cancro gastrico dipende: dal riconoscimento dei fattori prognostici negativi dall impiego nella cura di un adeguato trattamento multimodale

3 Il fattore prognostico più importante è la : completa resezione del tumore R0 = senza tumore residuo R1 = tumore residuo microscopico R2 = tumore residuo macroscopico

4 La resezione di un cancro gastrico è completa se non c è tumore residuo: Margini Margini di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico Letto tumorale terza dimensione della resezione

5 Carcinoma gastrico di tipo diffuso (poco differenziato) Carcinoma gastrico di tipo intestinale (meglio differenziato) margini di 6 cm Margini Margini di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico margini di 3 cm Letto tumorale

6 Profondità dell infiltrazione tumorale e metastasi linfonodali Current problems in surgery 1997; 34 (11):

7 Drenaggio linfatico del cardias Il tumore ha un diretto drenaggio linfatico extraperitoneale verso i linfonodi paraaortici di sinistra Current problems in surgery 1997; 34 (11):

8 N ratio (linfonodi metastatici / asportati) C è un vantaggio nella sopravvivenza se il rapporto linfonodi metastatici / asportati è inferiore a 0.2 Margini Margini di di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico metastasi in meno del 20% dei linfonodi asportati Letto tumorale

9 German Gastric Cancer Study (1994) Bottcher K et al.: Chirurg 1994; 65 : C è un vantaggio nella sopravvivenza a 10 anni se è stata effettuata una linfadenectomia estesa (> 25 linf) in pazienti allo stadio II Margini Margini di di resezione resezione Drenaggio Drenaggio linfatico linfatico Letto tumorale

10 Sottoclassificazione della categoria R0 R0 assoluto Margini di sicurezza > 3 cm nelle 3 dimensioni N ratio < 0.2 Citologia negativa (lavaggio peritoneale midollo osseo) R0 relativo Margini di resezione senza tumore Linfonodi ai margini di resezione non metastatici

11 Il secondo importante fattore prognostico è: l estensione anatomica del tumore secondo la classificazione TNM TNM / R staging according to the UICC 1997 TNM

12 Selezione dell intervento in rapporto alla localizzazione del tumore Extended Gastrectomy Total Gastrectomy (Sub-) ) total Gastrectomy Current problems in surgery 1997; 34 (11):

13 Sopravvivenza cumulativa a 5 anni in pazienti operati per cancro gastrico USA GERMANY JAPAN UICC stage N = % N = % N = % I A I B II III A III B IV Current problems in surgery 1997; 34 (11):

14 Studio prospettico multicentrico sulla recidiva peritoneale dopo resezioni curative per cancro gastrico (Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico) 441 paz con R0 Paz Gastrectomia + D1 (12 linf) 152 (34%) Gastrectomia + D2/D3 (38 linf) 289 (66%) Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9

15 Studio prospettico multicentrico sulla recidiva peritoneale dopo resezioni curative per cancro gastrico (Gruppo italiano di ricerca per il cancro gastrico) Follow up medio 48 mesi (2-140) 441 paz con R0 Recidiva peritoneale Sopravvivenza dopo recidiva peritoneale Sopravvivenza a 5 anni senza recidiva 49% 89% 62% 25% 6 mesi Paz 215/441 T1 T2 T3 Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9

16 La disseminazione delle cellule tumorali può avvenire: 1. dal tumore quando raggiunge la sierosa 2. dai linfatici sezionati nel corso dell intervento

17 Il rischio cumulativo di recidiva peritoneale dopo chirurgia radicale a 5 anni è del 20% 1. la sede abituale è la loggia gastrica 2. è rara l associazione tra carcinosi peritoneale e metastasi epatiche Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9

18 Fattori di rischio associati alla recidiva peritoneale 1. Tipo istologico scarsamente differenziato 2. Infiltrazione della sierosa 3. Invasione linfonodale 4. Dimensioni e localizzazione del tumore Foto Anatomia patologica recidiva a 5 anni Sierosa non coinvolta 12 % Sierosa coinvolta 69 %

19 Linfadenectomia e rischio di recidiva peritoneale La linfadenectomia estesa non ha ridotto l incidenza della recidiva peritoneale ma ridurrebbe la recidiva locale Roviello F et al.: Br J Surg 2003 Sep; ; 90(9):1113-9

20 Fattori prognostici nel cancro gastrico Sicuri Categoria R Stadio TNM N dei linfonodi metastatici N ratio (linfonodi metastatici / asportati) Aumento preoperatoria del CEA e del CA nel siero Probabili Classificazione istopatologica e grading Presenza di cellule tumorali libere in addome Micrometastasi linfonodali

21 L outcome del cancro gastrico dipende: dal riconoscimento dei fattori prognostici negativi dall impiego nella cura di un adeguato trattamento multimodale

22 Grazie per l attenzione