Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto. La diagnostica per immagini del polmone e della pleura

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Bernarda Grande
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1 Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto La diagnostica per immagini del polmone e della pleura

2 PLEURA LE MANIFESTAZIONI - PLACCHE POLMONE RADIOLOGICHE - ISPESSIMENTO DIFFUSO - VERSAMENTO - MESOTELIOMA - INTERSTIZIOPATIA CALCIFICAZIONI - CARCINOMA BRONCOGENO

7 MESOTELIOMA MALIGNO

9 FORMAZIONI SOLIDE PLEURICHE CRITERI DI SOSPETTO MOLTEPLICITÀ ASPETTO NODULARE MARGINI IRREGOLARI SPESSORE >1 cm COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE SUPERFICI PLEURICHE, COMPRESE QUELLE SCISSURALI E MEDIASTINICHE

SPESSORE >1 cm COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE

12 INTERSTIZIOPATIA

14 Atelettasia e polmonite ostruttiva da localizzazione tumorale ilare

15 Neoplasia non riconoscibile nel radiogramma PA

16 Neoformazione riconoscibile nel radiogramma LL

17 Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale

18 Tecnica digitale rispetto a quella convenzionale

19 NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE CENTRALE

20 NODULO SOLITARIO CON CALCIFICAZIONE ECCENTRICA

21 ASPETTO SPICULATO

22 ASPETTO SPICULATO

23 ASPETTO SPICULATO

24 ASPETTO TONDEGGIANTE

25 ASPETTO TONDEGGIANTE

26 NODULO CHE NON MODIFICA LE SUE DIMENSIONI (Prob. Benigno)

27 NODULO CON BREVE TEMPO DI RADDOPPIAMENTO (Prob. Benigno)

28 calcificazione sotto-cutanea

29 CAVITAZIONE

30 CAVITAZIONE

34 INGRANDIMENTO ILARE

35 Metastasi ossee

36 Linfangite neoplastica

37 COINVOLGIMENTO MEDIASTINICO

40 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 1 <= 3 cm <= 3 cm Neoplasia <= 3 cm, circondata da polmone o pleura viscerale, senza evidenza broncoscopica di invasione più prossimale del bronco lobare (es. Non neoplasia nel bronco principale).

41 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 2 >= 2 cm >= 2 cm > 3 cm Neoplasia con una o più delle seguenti caratteristiche di estensione e/o dimensione: > 3 cm Coinvolgimento del bronco principale a distanza di almeno 2 cm dalla carena Infiltrazione della pleura viscerale Presenza di ateletassia o polmonite ostruttiva con estensione alla regione ilare ma non coinvolgente l intero polmone

TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM Versamento pleurico con citologia negativa Atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone T 3 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti

42 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM Versamento pleurico con citologia negativa Atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone T 3 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, pericardio parietale ovvero neoplasia del bronco principale a meno di 2 cm dalla carena, senza coinvolgimento diretto della stessa ovvero presenza di atelettasia o polmonite ostruttiva di tutto il polmone

43 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche

strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea,

44 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche

45 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche

46 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM T 4 Neoplasia di qualsiasi dimensione infiltrante una delle seguenti strutture: mediastino, cuore, grandi vasi, trachea, esofago, corpi vertebrali, carena ovvero neoplasia con localizzazioni pleuriche

47 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM PARAMETRO N N x Non evidente coinvolgimento linfonodale regionale N 0 Non presenza di metastasi linfonodali N 1 Metastasi linfonodali peribronchiali ipsilaterali e/o ilari ipsilaterali N 2 Metastasi linfonodali mediastiniche e/o sottocarenali ipsilaterali

48 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM N 1 N 2 N 3 M

49 TUMORE POLMONARE STADIAZIONE TNM PARAMETRO M M x Non evidenza di metastasi M 0 Non presenza di metastasi M 1 Presenza di metastasi a distanza

51 REQUISITI PER L EFFICACIAL DI UN PROGRAMMA DI SCREENING GRAVITÀ PREVALENZA ELEVATA NELLA POPOLAZIONE ARRUOLATA VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA DIAGNOSI PRECOCE

52 APPLICABILITÀ DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ALLE NEOPLASIE POLMONARI GRAVITÀ Sopravvivenza media a 5 anni (u.s.a.): 14% PREVALENZA - andamento della mortalità per neoplasie polmonari (u.s.a., anni 50-90): MASCHI: +197% FEMMINE: +612% Smith, Radiol Clin North Am 2000

53 APPLICABILITÀ DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ALLE NEOPLASIE POLMONARI VANTAGGIO PROGNOSTICO DELLA DIAGNOSI PRECOCE Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati: GLOBALE: 14% STADIO I: 70% Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trattati in giappone: (PRE-SCREENING): 33.7% (SCREENING): 58.4% Miettinen, Radiol Clin North Am 2000 Koike, Lung Cancer 1999

54 REQUISITI PER L EFFICACIAL DI UN PROGRAMMA DI SCREENING ACCURATEZZA INNOCUITÀ ECONOMICITÀ

55 APPLICABILITÀ DELLA TC SPIRALE LOW-DOSE ALLO SCREENING DELLE NEOPLASIE POLMONARI ATTENDIBILITÀ - Sensibilità: 83%; specificità: 97% - Identificazione di noduli non calcifici nel 23% dei sogg. (r.c.: 7%) INVASIVITÀ - Dose radiante: 0.5 msv R.C.: 0.2 msv TC STANDARD: 5-10 msv - Nessun impiego di mezzo di contrasto COSTO - Appena superiore alla r.c. Sone, Br J Cancer 2001 Brant-Zawadzki, AJR 2002 Aberle, J Thorac Imaging 2001

56 LIMITI DELLA TC SPIRALE LOW-DOSE RISOLUZIONE SPAZIALE INFERIORE A QUELLA DELLE ALTRE METODICHE TC - Minore definizione dei caratteri del nodulo e dei suoi rapporti con le strutture adiacenti - Scarsa sensibilità nell identificazione delle interstiziopatie IMPOSSIBILITÀ DI VALUTARE IL MEDIASTINO

57 RUOLO DELLA TC SPIRALE LOW- DOSE NELLA DIAGNOSI DELLE NEOPLASIE POLMONARI IDENTIFICAZIONE +++ TIPIZZAZIONE + BILANCIO DI ESTENSIONE -

58 LIVELLO DI RISCHIO CONSEGUENTE ALL ESPOSIZIONE 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Basso Medio Alto

59 FATTORI DI RISCHIO EXTRA-LAVORATIVI 70% 100% 60% 80% 50% 40% 60% 30% 40% 20% 10% 0% Sì No 20% 0% Sì No FUMO DI SIGARETTA FAMILIARITÀ PER NEOPLASIE POLMONARI

60 OBIEZIONI CONTRO LO SCREENING DELLE NEOPLASIE POLMONARI RISULTATI INIZIALI DEL MAYO LUNG PROJECT ESPOSIZIONE RADIANTE LEAD-TIME BIAS (ANTICIPO DIAGNOSTICO SENZA AUMENTO DI SOPRAVVIVENZA) OVERDIAGNOSIS (IDENTIFICAZIONE DI LESIONI ININFLUENTI SULLA VITA DEL PAZIENTE) ELEVATI COSTI (ECONOMICI E PSICOLOGICI) DEGLI INEVITABILI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Eddy, Ann Intern Med 1989 Patz, Radiology 2001 Diederich, Eur Radiol 2001

61 GESTIONE DEI REPERTI PATOLOGICI PLEURICI REPERTO MANAGEMENT PLACCA CLASSE I (maggior asse <4 cm) SESSO MASCHILE FEMMINILE FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA PLACCA CLASSE II (maggior asse >4 cm) SPESSORE DOLORE <15 mm >15 mm NO SI FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA FOLLOW-UP ANAT. PATOLOGICA VERSAMENTO ANAT. PATOLOGICA

62 GESTIONE DEI NODULI POLMONARI NUMERO NODULI DIAMETRO NODULI > 1 cm (ALMENO 1) LINFONODI > 1 cm MANAGEMENT APPROFOND. ANATOMO- PATOLOGICO < 6 < 1 cm FORMA MARGINI REGOLARE IRREGOLARE LISCI SPICULATI TC A 6 MESI TC A 3 MESI TC A 6 MESI TC A 3 MESI CALCIFIC. SI NO TC A 6 MESI TC A 3 MESI > 6 TC A 6 MESI

63 NUOVA GESTIONE DEI NODULI POLMONARI (SOLO SE NON CALCIFICI) NUMERO NODULI DIAMETRO NODULI CARATTERI NODULI MANAGEMENT < 5 mm TC A 12 MESI mm SOSPETTI (forma irregolare, margini spiculati) ANATOMIA PATOLOGICA NON SOSPETTI TC A 6 MESI > 9 mm ANAT. PATOLOG. 2-6 TC A 3, 9 E 24 MESI > 6 TC A 6 E 24 MESI

64 RISULTATI PRELIMINARI DOSE RADIANTE: 0.5 msv (solo 2-3 volte superiore a quella erogata con un esame radiografico convenzionale del torace) COSTO: appena superiore a quello di un esame radiografico convenzionale del torace Henschke, Radiol Clin North Am 2000 Miettinen, Radiol Clin North Am 2000 Aberle,, J Thorac Imaging 2001 Brant-Zawadzki Zawadzki,, AJR 2002

65 IL COSTO DEL PROGRAMMA DI SCREENING COSTO INIZIALE COSTO DEGLI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI COSTO DEI CONTROLLI A DISTANZA PSICOLOGICO ECONOMICO

66 CONCLUSIONI 1) INCIDENZA DEI REPERTI PATOLOGICI ispessimenti e placche pleuriche: molto alta interstiziopatia: bassa noduli polmonari benigni: molto alta neoplasie polmonari: piuttosto bassa

67 CONCLUSIONI 2) INTERVENTI POSSIBILI PER AUMENTARE L EFFICACIA DEL PROGRAMMA limitazione dell accesso ai soggetti con livello di rischio più elevato adozione di protocolli di follow-up meno rigidi attribuzione di maggiore importanza ai caratteri morfologici dei reperti

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