Torino, 26 Maggio 2011

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1 Torino, 26 Maggio 2011

2 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Appendicectomia in età giovanile Infortunio sul lavoro cui è seguita amputazione dito medio mano destra Meniscectomia bilaterale Erniectomia inguinale sinistra Diabete in dietoterapia 2005 prostatectomia in iperplasia fibroleiomiomatosa con prostatite e focolaio di PIN di basso grado

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5 T Tumore primtivo T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 T4 Assenza di tumore primitivo Tumore 3 cm circondato da polmone o pleura viscerale senza evidenza broncoscopica di invasione più prossimale del bronco lobare Tumore 2 cm Tumore 2 ma 3 cm Tumore 3 ma 7 cm oppure un tumore che invade la pleura viscerale o il bronco principale 2 cm dalla carena, atelettasia o polmonite ostruttiva che si estende fino all ilo ma senza coinvolgere l intero polmone Tumore 3 ma 5 cm Tumore 5 ma 7 cm Tumore 7 cm o che invade direttamente parete toracica, diaframma, nervo frenico, pleura mediastinica, pericardio parietale; o tumore del bronco principale 2 cm dalla carena o atelettasia/polmonite ostruttiva dell intero polmone; o noduli tumorali separati nello stesso lobo Tumore di ogni dimensione che invade mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, nervo ricorrente laringeo, esofago, corpo vertebrale o carena; o noduli tumorali separati in un differente lobo ipsilaterale N Linfonodi regionali M Metastasi a distanza Situazioni Speciali No N1 N2 N3 M0 M1a M1b Tx Nx Mx Tis T1 ss Assenza di metastasi (mts) ai linfonodi (LFN) regionali Mts ai LFN peribronchiali ipsilaterali e/o ilari ipsilaterali e intrapolmonari compreso il coinvolgimento per diretta estensione Mts ai LFN mediastinici ipsilaterali e/o sottocarenali Mts ai LFN ilari o mediastinici controlaterali, ai LFN scaleni ipsi o controlaterali, ai LFN sovraclaveari Assenza di mts a distanza Noduli tumorali separati in un lobo controlaterale. Tumore con noduli pleurici o con versamento pleurico o percardico maligno Mts a distanza Stadio di T, N, M impossibile da determinarsi Situazione di cancro in situ Diffusione superficiale del tumore di ogni dimensione ma confinato alla parete tracheale o all origine del bronco principale

6 T/M Sottogruppo N0 N1 N2 N3 T1 T1a I A II A III A III B T1b I A II A III A III B T2 T2a I B II A III A III B T2b II A II B III A III B T3 T3 II B III A III A III B T4 T4 III A III A III B III B Ogni T M1 IV IV IV IV

7 SCLC MALATTIA ESTESA: malattia estesa oltre l emitorace ipsilaterale, incluso versamento pleurico e pericardico maligno o metastasi a distanza. Comprende tumori con linfoadenopatia ilare controlaterale e sopraclavare controlaterale National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines NCCN.org

8 TC Torace + Addome + Encefalo con mdc ( ): pressochè totale regressione della massa ilo-mediastinica, che coinvolgeva inglobandolo, il bronco lobare inferiore di destra. Attualmente il parenchima del lobo inferiore destro risulta pressochè completamente riespanso; persiste una modesta quantità di tessuto amorfo disposta a manicotto lungo i bronchi lobare intermedio e inferiore e lungo il primo tratto dei segmentari della piramide basale. Persiste inoltre un area di consolidazione parenchimale nel segmento apicale del lobo inferiore, meno riespansa rispetto alla restante porzione di lobo. In sede paravertebrale è presente una grossolana banda di aspetto disventilativo. E presente esilissima falda di versamento pleurico nello sfondato costo-frenico posteriore di destra

9 TC Encefalo + Torace + Addome ( ): comparsa di estese aree di opacità a vetro smerigliato a carico del lobo superiore e inferiore destro compatibili con esito di terapia radiante. Immodificato il tessuto disposto a manicotto lungo il bronco lobare intermedio ed inferiore, in assenza di adenopatie mediastiniche. Nel lobo inferiore, in sede paravertebrale destra, persiste una grossolana banda di aspetto disventilativo. Rispetto all esame precedente appare lievemente incrementata la falda di versamento pleurico destro. Anteriormente alla biforcazione tracheale si osserva un linfonodo delle dimensioni di 9x6 mm; un linfonodo analogo si rileva nel mediastino craniale, in sede paraesofagea destra / Radioterapia profilattica panencefalica (PCI) 25 Gy/10 fr, campi contrapposti laterali

10 Visita RT ( ): buone condizioni generali, peso stabile, appetito conservato. Non disturbi di rilievo. Visita RT di controllo tra 3 mesi con TC Torace + addome superiore + encefalo

11 Follow-up (visita oncologica + visita RT) TC Encefalo + Torace + Addome (31/05/2010): non sensibili variazioni rispetto al controllo precedente, fatta eccezione per una maggiore demarcazione delle aree consolidative in sede iloperilare destra, almeno in parte conseguenti alla radioterapia Buone condizioni generali. Persiste episodio di tosse giornaliero con espettorato di colore bianco

12 Follow-up (visita oncologica + visita RT) TC Encefalo + Torace + Addome ( ): stazionarietà di malattia in assenza di recidiva locale e a distanza Soggettivamente bene. Non sintomatologia attiva

13 Visita RT ( ): buone condizioni generali. Riferisce astenia. Saltuaria tosse produttiva. Visita RT di controllo tra 3 mesi con TC torace + Addome superiore + Encefalo con mdc

14 METODO DI CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE E DELLE RACCOMANDAZIONI (Agency for Health Care Policy and Research 1992) LIVELLO DI EVIDENZA Le informazioni sono GRADO DI RACCOMANDAZIONE Ia derivate da revisioni sistematiche o meta-analisi di Trial Clinici Randomizzati (TCR) A Ib derivate da almeno un TCR ben condotto IIa derivate da almeno uno studio clinico prospettico di buona qualità B IIb derivate da altri tipi di studi prospettici di minor qualità III derivate da studi retrospettivi di buona qualità IV basate unicamente su opinione di esperti C

15 Nei pz affetti da SCLC con malattia limitata e con buon performance status, è raccomandata la combinazione di cisplatino + etoposide, che può essere somministrata nell ambito di un trattamento chemio-radioterapico anche concomitante LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

16 La RT toracica combinata alla chemioterapia è fortemente raccomandata nel trattamento dei pz affetti da SCLC con malattia limitata. Il trattamento radiante toracico dovrebbe essere erogato contemporaneamente all inizio della CT o quantomeno entro il II ciclo di CT LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A La RT concomitante alla CT è raccomandata con regime accelerato ed iperfrazionamento fino alla dose di 45 Gy (1.5 Gy/fx/bid in 21 giorni) sul volume tumorale e sulle linfoadenopatie macroscopicamente dimostrabili con TC e PET LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A La RT, laddove non sia possibile la concomitante per le dimensioni della malattia, deve essere avviata quanto prima rispetto all inizio della CT ed è raccomandata con regime convenzionale almeno fino alla dose di 60 Gy LIVELLO DI EVIDENZA III GRADO DI RACCOMANDAZIONE B

17 I pz affetti da SCLC con malattia limitata candidati a resezione chirurgica con intento curativo dovrebbero essere sottoposti a stadiazione strumentale extratoracica (TC/RMN encefalica, PET total body) LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A Per i pz affetti da SCLC allo stadio I sottoposti a chirurgia resettiva (lobectomia polmonare) con intento curativo è raccomandato un trattamento chemioterapico adiuvante a base di platino LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

18 Nei pz affetti da SCLC sia con malattia limitata che estesa, in risposta dopo terapia di induzione e al di fuori di studi clinici, la terapia di mantenimento/consolidamento non è raccomandata LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

19 I pz anziani affetti da SCLC con malattia limitata con un buon PS (0-1) e senza patologie concomitanti maggiori dovrebbero essere trattati con regimi a base di platino in combinazione con RT toracica e PCI LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A I pz anziani affetti da SCLC con malattia limitata con PS2 o in presenza di patologie concomitanti dovrebbero essere comunque considerati per un iniziale trattamento CT con successiva valutazione, in caso di miglioramento del PS, per una RT toracica sequenziale LIVELLO DI EVIDENZA IIA GRADO DI RACCOMNDAZIONE B

20 L irradiazione profilattica dell encefalo (PCI) alla dose totale di 25 Gy in 10 frazioni è fortemente raccomandata in pz con SCLC con malattia limitata in riposta completa o parziale dopo CT o chemio-raioterapia LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A La PCI deve essere somministrata preferibilmente entro 6 mesi dalla diagnosi LIVELLO DI EVIDENZA III GRADO DI RACCOMANDAZIONE B

21 Nei pz affetti da SCLC con malattia estesa è raccomandata la combinazione di cisplatino o carboplatino + etoposide LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A La scelta del platino dovrebbe essere basata sul profilo di tossicità LIVELLO DI EVIDENZA IA GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

22 Il trattamento RT toracico può essere considerato in casi selezionati nei pz affetti da SCLC con malattia estesa con buon performance status, che abbiano conseguito risposta completa o risposta completa extratoracica e risposta parziale toracica dopo 3 cicli di CT a base di platino LIVELLO DI EVIDENZA IIB GRADO DI RACCOMANDAZIONE B

23 I pz anziani affetti da SCLC con malattia estesa e un buon PS (0-1) e senza patologie concomitanti maggiori dovrebbero essere trattati con regimi a base di platino LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A I pz anziani affetti da SCLC con malattia estesa o PS2 o con patologie concomitanti dovrebbero essere comunque considerati per un iniziale trattamento CT LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

24 In tutti i pz affetti da SCLC con malattia estesa in risposta al trattamento CT la PCI è raccomandata. Dosi e timing sono sovrapponibili a quanto riportato per la malattia limitata seppure possa essere preso in considerazione un regime di RT ipofrazionato (20 Gy in 5-8 fx) in considerazione del limitato rischio di sviluppo di effetti neurocognitivi a distanza LIVELLO DI EVIDENZA IIB GRADO DI RACCOMANDAZIONE B

25 I pz affetti da SCLC recidivato e con un performance status di 0-2 (sensibili, resistenti, refrattari) dovrebbero ricevere un trattamento di II linea LIVELLO DI EVIDENZA IB GRADO DI RACCOMANDAZIONE A

26 SCLC I LINEA 70 ANNI E PS 0-1 I linea 70 anni PS 0-1 Malattia limitata Malattia estesa Cisplatino/Etoposide per 4 cicli + RT toracica (preferibilmente concomitante se tecnicamente e clinicamente fattibile oppure sequenziale) Platino/Etoposide per 4-6 cicli Nei pz in risposta: RT encefalica profilattica (PCI)

27 SCLC - I LINEA 70 ANNI O PS 2 I linea 70 anni O PS 2 Malattia limitata Malattia estesa CT con agente singolo o platino/etoposide (a dosi attenuate) per 4 cicli +/- RT toracica sequenziale CT con agente singolo o platino/ etoposide (a dosi attenuate) per 4-6 cicli Nei pz in risposta: RT encefalica profilattica (PCI)

28 SCLC II LINEA II Linea PS 0-2 PS 2 Sensibili PFS 6 mesi Sensibili PFS 3-6 mesi Resistenti/Refrattari PFS 3 mesi Re-challenge della I linea oppure Topotecan ev/os Topotecan ev/os Topotecan ev/os oppure Regimi contenenti platino o antracicline se non usati in I linea BEST SUPPORTIVE CARE