IL POLIPO E IL CANCRO IN ENDOSCOPIA

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1 IL POLIPO E IL CANCRO IN ENDOSCOPIA Giacomo Trallori SABATO 17 MARZO 2012 MALATTIA DIVERTICOLARE E TUMORI DEL COLON Cancro colorettale nel mondo tasso di mortalità alto medio basso dati non disponibili 1

2 Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto Le neoplasie del colon-retto rappresentano la seconda causa di morte per tumore sia negli uomini (oltre il 10% dei decessi oncologici) sia nelle donne (oltre il 12%) e sono a livello europeo in costante aumento. In Italia ogni anno si stimano circa nuovi casi di carcinoma colorettale e oltre morti Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto Nella Regione Toscana il tumore maligno del colon-retto ha rappresentato, nel 2004, il 14% di tutti i tumori diagnosticati fra gli uomini ed il 15% fra le donne, risultando al terzo posto, in termini di frequenza, nel sesso maschile e al secondo in quello femminile. 2

3 FATTO DI RISCHIO AMBIENTALI (Dieta e Obesità) LESIONI PRECANCEROSE (IBD, Polipi adenomatosi) GENETICA (FAP, HNPCC, familiarità) 3

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6 Diagnosi precoce delle neoplasie del colon-retto I principali test di screening proposti per la diagnosi in pazienti asintomatici sono la ricerca di sangue occulto nelle feci e la rettosigmoidoscopia; questi esami sono in grado di diagnosticare più del 50% di tumore negli stadi più precoci, quando maggiori sono le probabilità di guarigione. 6

7 Screening CON QUALI METODICHE? FOBT RETTOSIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA RX COLON PER CLISMA COLONSCOPIA VIRTUALE Screening Offerta attiva di colonscopia (in alternativa FOBT) a persone che abbiano avuto un familiare di primo grado,colpito da ca. colo-rettale, insorto in età a 69 anni Sensibilizzazione delle persone di anni che non hanno mai eseguito indagini sul colon o le hanno eseguite da più di 10 anni a sottoporsi ad una colonscopia una volta nella vita. Questo compito è affidato prevalentemente ai MMG. 7

8 Screening CON CHE INTERVALLO? SCREENING DI POPOLAZIONE: età anni - FOBT immunologico (aggreg. su lattice;cut-off 100 ngl/m) biennale con prelievo unico - colonscopia nei FOBT positivi FOLLOW UP DOPO I 70 ANNI (PURTROPPO) NON SI FANNO SCREENIG 8

9 FOLLOW UP Gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, percentuale che si pensa raggiungerà il 30% entro il L età alla quale un paziente è considerato anziano varia in letteratura. 9

10 Il test: quale performance in una attività di screening? Sensibilità del test IFOBT (Immunologico) vs GFobt(Guaiaco) Maggiore sensibilità per cancro meno per adenoma Specificità del test I Fobt (immunologico) vs GFOBT (Guaiaco) Sensibilità di programma ( adesione,periodicità del test : annuale o biennale ) LA COLONSCOPIA NEL TEMPO DELLO SCREENING Perché? 10

11 COLONSCOPIA 11

12 La trasformazione neoplastica Loss of APC Activation Deletion of K-ras of 18q Loss of TP53 Other alterations Normal epithelium Early adenoma Hyper- proliferative epithelium Inter- mediate adenoma Late adenoma Carcinoma Metastasis Adapted from Fearon ER. Cell 61:759, 1990 Storia naturale del cancro colorettale fattori genetici e ambientali POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA interruzione sequenza adenoma-carcinoma mucosa normale piccolo adenoma adenoma a rischio adenoma cancerizzato carcinoma avanzato 12

13 Chemoprevenzione Incrementa i benefici della colonscopia (missed polyps) Riduce il numero di polipi da asportare Riduce le dimensioni dei polipi Impedisce lo sviluppo di adenomi e di cancri Miss-rates : le cause Preparazione intestinale Sede e morfologia delle lesioni Esperienza operatore Qualità tecnica dell esame 13

14 COLONSCOPIA di qualità Esame completo (documentato con foto del fondo cecale) Pulizia ottimale (4 o 3 nella scala di Ottawa) Tempo di uscita (minimo 6 minuti) RexDKetal.AmJGastroenterol2002;97:

15 Classificazione di Parigi I p Is IIa IIb IIC Lesioni non polipoidi (altezza inferiore alla metà del diametro) 15

16 Morfologia: Lesioni non polipoidi incidenza nella popolazione occidentale No. pz % pz con lesioni F/D % lesioni F/D vs. totale adenomi UK, Rembacken 1000 NV 36% U.S., Saitho % 39% Svezia, Tsuda % 7% Tsuda, Gut 2002; 51: Rembacken, Lancet 2000; 355: Saitoh, Gastroenterology 2001; 120: IIa : Laterally spreading tumor (LTS) 16

17 Jaramillo GIE 1995 Tsuda Gut 2002 : 352 lesioni non polipoidi. 64 % colon dx Parra Blanco - Gastroenterol.Hepatol : 56.1 % colon dx Istologia Lesione iperplastica Adenoma serrato Adenoma Adenoma con HGD Cancro sottomucoso 17

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19 Conclusioni Le lesioni non polipoidi del colon hanno una elevata incidenza anche nelle popolazioni occidentali Sono di più difficile riconoscimento e sono probabilmente alla origine di una buona percentuale delle lesioni neoplastiche perse alla colonscopia E fondamentale che l endoscopista cerchi ed identifichi queste lesioni anche con l aiuto delle colorazioni e dei sistemi elettronici Il tipo IIc ed i pit pattern IIIs e V sono più frequentemente correlati con i carcinomi sottomucosi La EMR,ove indicata,è la terapia endoscopica di scelta FOLLOW UP 19

20 Linee guida esistenti ACS Adenoma < 1 cm 3-6 anni Più di un adenoma, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose 3 anni ACG e AGA 1 o 2 Adenomi tubulari < 1 cm 5 anni Più di due adenomi, HGD, diametro > 1 cm, strutture villose 3 anni Il Polipo Adenomatoso: Potenziale Evolutivo e Valore Predittivo Il Potenziale maligno del polipo adenomatoso è correlato alle: Dimensioni Architettura Villosa Grado di Displasia (Fenoglio-Preiser, 1990) 20

21 COLONSCOPIA DI FOLLOW UP 1. Qualunque colonscopia dopo la prima (eccetto ripetizioni a breve per scarsa pulizia e/o per mancato raggiungimento del cieco) 2. Qualunque colonscopia eseguita successivamente a una polipectomia/biopsia 3. Qualunque colonscopia eseguita successivamente alla definizione di "clean colon Esiste la possibilità di anticipare il follow up rispetto al protocollo utilizzato? 21

22 FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Le indicazioni che seguono sono il frutto della integrazione fra le linee guida desunte dalla letteratura internazionale e le esperienze dei professionisti delle Aziende sanitarie della nostra regione e vengono periodicamente sottoposte a revisione e aggiornamento. FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Si considera come esame di follow up quello che segue al raggiungimento di un clean colon. Le indagini eseguite nel percorso di eradicazione di una lesione (es un grosso polipo) e di lesioni multiple o per toilette insufficiente non vengono definite quali esami di follow up. 22

23 FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Asportazione di 1 o 2 adenomi <10mm: controllo endoscopico dopo 5 anni, se negativo stop follow up endoscopico, ripetere FOBT dopo 5 anni. -Asportazione di 3 o più adenomi o di almeno un adenoma 10mm o con displasia severa o con componente villosa: -controllo dopo 3 anni, se negativo controllo a 3 anni, se nuovamente positivo per lesione ad alto rischio ER a 1 anno, se negativo controllo a 5 anni. FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Presenza di polipo serrato: controllo come per adenoma. -Presenza di polipi iperplastici: -non si ritiene opportuno consigliare un controllo endoscopico. -Nel caso si riscontri un polipo iperplastico 10mm o un numero di polipi iperplastici >20 si consiglia un controllo endoscopico a 5 anni. 23

24 FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Presenza di polipi con carcinoma intramucoso (che non supera la muscolaris mucosae): vengono considerati privi di malignità biologica e non richiedono ulteriori trattamenti, ma controlli analoghi agli adenomi ad alto rischio. In accordo con quanto definito dai Patologi i termini carcinoma intramucoso e carcinoma in situ sono da abbandonare in quanto inclusi nella definizione displasia ad alto grado. FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Presenza di polipi cancerizzati (polipi con aree di carcinoma invasivo che supera la muscolaris mucosae e si estende alla sottomucosa): se rispettati tutti i criteri di non invasività (riportati nella successiva sezione) comportarsi come per gli adenomi ad alto rischio pur essendo accettabili anche controlli più ravvicinati. Se presente uno più criteri è proponibile la chirurgia (sono in corso studi prospettici al riguardo). 24

25 FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO L asportazione di lesioni difficili o LST (Lateral Spreading Tumor) può richiedere controlli ravvicinati (a 3-6 mesi) FOLLOW UP DELLE LESIONI TUMORALI DEL COLON-RETTO Pazienti operati per cancro colo-rettale: ottenuto un clean colon (per esempio con controllo a 6 mesi in caso di indagini pre-operatorie incomplete) è consigliabile un successivo controllo a un anno e, se negativo, a 3 anni. Se anche questo fosse negativo controllo successivo a 5 anni. In caso di neoplasie del retto primo controllo a 1 anno. 25

26 Parametri istologici predittivi del rischio di metastasi linfonodali Livello di infiltrazione del peduncolo: terzo superficiale, medio e profondo (nei polipi sessili è sempre da considerarsi profondo); - stato del margine di resezione endoscopica (viene considerato indenne se l infiltrazione non arriva ad 1mm dal margine); - grado istologico di differenziazione del carcinoma (grado I vs grado III); - presenza di embolizzazione neoplastica (linfatica e/o venosa); - rapporto quantitativo tessuto denomatoso/carcinoma. Le lesioni con piccoli focolai di carcinoma invasivo hanno un potenziale metastatico più basso dei polipi costituiti in prevalenza da carcinoma invasivo. Collaborare tutti insieme 26

27 Grazie a tutti coloro che hanno partecipato a questo evento 27

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