LINEE GUIDA TERAPEUTICHE CARCINOMA DEL RETTO

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1 LINEE GUIDA TERAPEUTICHE CARCINOMA DEL RETTO Data di aggiornamento: febbraio 2012

2 Classificazione TNM del carcinoma del retto: AJCC Cancer Staging Manual 7 th edition Tx Tumore primitivo non valutato. Stadiazione patologica per gruppi prognostici. T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Nx N0 N1a N1b N1c N2a N2b M0 M1a M1b Tumore primitivo non riscontrato. Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria. Tumore invade la sottomucosa. Tumore invade la muscolaris propria. Tumore supera la muscolaris propria ed invade il tessuto perirettale. Tumore perfora il peritoneo viscerale (nel retto sottoperitoneale perfora la fascia propria del retto). Tumore invade direttamente altri organi o strutture circostanti. Linfonodi non valutati. Non metastasi linfonodali. Metastasi in 1 linfonodo regionale. Metastasi in 2-3 linfonodi regionali. Tumori satelliti nella sottosierosa o mesentere o mesoretto, senza metastasi nei linfonodi regionali. Metastasi in 4-6 linfonodi regionali. Metastasi in 7 o più linfonodi regionali. Non metastasi a distanza. Metastasi a distanza ad un solo organo. Metastasi a distanza in più di un organo o al peritoneo. Stadio T N M 0 Tis N0 M0 I T1-T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1-T2 N1a-b-c M0 T1 N2a M0 IIIB T3-T4a N1a-b-c M0 T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 IIIC T4a N2a M0 T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 M0 IVA Ogni T Ogni N M1a IVB Ogni T Ogni N M1b ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 2

3 STADIAZIONE PRETRATTAMENTO: 1. Per T ed N: ecoendoscopia transrettale e RM pelvi con mdc (in particolare per il retto medio-basso). 2. Per la malattia a distanza TC torace e addome con pelvi con mdc. 3. La stadiazione, nei trattamenti neoadiuvanti, DEVE essere ripetuta dopo RT+CT, prima della chirurgia. STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Polipo peduncolato Polipo sessile < 5 mm Asportazione con ansa Asportazione con macropinza Polipo sessile < 3 cm 1 Resezione mucosa endoscopica (EMR) Polipo sessile 3-5 cm Resezione endoscopica sottomucosa en bloc TEM Resezione Transanale Single Port Access transanale Polipo sessile > 5 cm TEM Resezione Transanale Single Port Access transanale Adenoma con displasia alto grado o severa 2 Escissione locale completa Assicurarsi della resezione sottomucosa en bloc eseguita (ESR, TEM o Resezione transanale) T0-Tis Adenoma cancerizzato con caratteristiche istopatologiche favorevoli (rischio N+: 1-5%) 3 T1 N0 M0 Escissione locale completa Assicurarsi della resezione sottomucosa en bloc eseguita. (ESR, TEM o Resezione Transanale) Adenoma cancerizzato con caratteristiche istopatologiche sfavorevoli (rischio N+: 11-24%) 4 Resezione Rettale con TME Laparoscopica o open TEM o escissione transanale full-thickness. 1 Evitare artefatti da calore 2 Sostituisce la definizione di carcinoma in situ o carcinoma intramucoso 3 G1-G2; Sm1; No piece meal; Diametro <3cm; Non invasione linfovascolare; <40% circonferenza lume; Margine libero 1 mm 4 G3; Sm2,3; Piece meal; Diametro >3cm; Invasione linfovascolare; >40% circonferenza lume; Margine libero < 1 mm ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 3

4 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Il tumore è limitato alla parete intestinale (non supera la muscolaris propria) 5 Resezione anteriore del retto con TME (RAR, RAUB o Resezione Intersfinterica, APR) open o mini invasiva T2 N0 M0 Escissione locale (TEM o Transanale diretta fullthickness) seguita da radioterapia esterna ± brachiterapia ± fluoropirimidine radiosensibilizzanti in pazienti con controindicazioni alla chirurgia Se retto distale: radioterapia esterna ± fluoropirimidine radiosensibilizzanti neoadiuvante per ridurre le APR i Il tumore sottoperitoneale (Verificare la sede sottoperitoneale con RNM) supera la muscolaris propria ed invade i tessuti perirettali 6 RT+CT neoadjuvante (long course) seguita dopo almeno 6-8 settimane dalla resezione chirurgica con TME (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) seguita da chemioterapia adjuvante. ii T3 N0 M0 (Stadio IIA) * Resezione chirurgica con TME (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) seguita da radiochemioterapia adjuvante Se controindicazioni alla chirurgia: iii RT esterna ± Chemioterapia seguita da escissione locale e chemioterapia adiuvante. Il tumore intraperitoneale (Verificare la sede sottoperitoneale con RNM.) Resezione chirurgica (RAR, RAUB) con TME ± Chemioterapia adjuvante Resezione anteriore supera la muscolaris propria ed invade la sierosa 7 5 Valutazione integrità della fascia del retto 6 Valutazione integrità della fascia mesorettale. Verificare la sede sottoperitoneale con RNM. Verificare il T con RNM o TUS. 7 Valutazione integrità della fascia mesorettale. Escludere la sede sottoperitoneale con RNM. ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 4

5 Il tumore invade direttamente altri organi o strutture (supera la fascia mesorettale): non complicato STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE Trattamento neoadiuvante RT+CT seguito da resezione chirurgica (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) con TME; Chemioterapia T4 N0 M0 (IIB - IIC) * Se controindicazioni: Chirurgia palliativa Il tumore invade direttamente altri organi o strutture (supera la fascia mesorettale): complicato da occlusione Intervento chirurgico di sola stomia derivativa seguito da RT+CT neoadjuvante seguita da resezione chirurgica (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) con TME e chemioterapia Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale seguito da RT+CT neoadjuvante seguita da resezione chirurgica (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) con TME e chemioterapia Il tumore invade direttamente altri organi o strutture (supera la fascia mesorettale): complicato da sanguinamento Resezione chirurgica con TME (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) seguita da RT+CH RT short term seguita da intervento resezione Se controindicazioni: Chirurgia palliativa Il tumore è esteso ai linfonodi regionali. Stadio III : T1-2 N1 M0 (IIIA); T3-4, N1 M0 (IIIB); Ogni T N2 M0 (IIIC) * Trattamento neoadiuvante Resezione chirurgica con RT+CT seguito da TME seguita da resezione chirurgica (RAR, radiochemioterapia RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) con TME; Chemioterapia Resezione chirurgica con TME + IORT, preceduti da RT/CT, seguiti da CT ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 5

6 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE STADIO IV sincrono. Stadio IV (Ogni T, Ogni N, M+) A) Neoplasia primitiva in sede e metastasi potenzialmente resecabili (resecabili in prima istanza o borderline) Trattamento CT primario Non complicato: seguito da resezione Lesione non rettale con TME; resezioni delle metastasi stenosante, non contemporanea o sanguinante sequenziale; radioterapia pelvica pre o Resezione chirurgica del primitivo e delle metastasi (contemporanea o sequenziale) seguita da radioterapia e chemioterapia sistemica Complicato: occlusione o grave rischio di occlusione Intervento chirurgico di sola stomia derivativa seguito da RT+CT primaria seguita da resezione chirurgica (RAR, RAB, RAUB, Resezione intersfinterica, APR) con TME e resezione delle metastasi contemporanea o sequenziale; chemioterapia Intervento chirurgico di resezione del retto con TME + CT seguita da resezione delle metastasi ed eventuale RT entro 3 mesi dalla resezione del primitivo Posizionamento protesi endoscopica per il retto medioprossimale eventualmente seguita da radiochemioterapia palliativa in pazienti con elevato rischio operatorio. Complicato: - sanguinamento Intervento chirurgico di resezione del retto con TME seguito da chemioterapia; Resezione delle metastasi contemporanea o sequenziale; radioterapia pelvica. RT short o long (anche a scopo emostatico) seguita da resezione del retto e delle metastasi contemporanea o sequenziale seguita da CT ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 6

7 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE STADIO IV sincrono. B) Neoplasia primitiva in sede e metastasi non resecabili Non complicato: Lesione non stenosante, non sanguinante Chemioterapia sistemica ed eventuale radioterapia palliativa Chemioterapia sistemica seguita da un intervento chirurgico sul primitivo Complicato: - occlusione o grave rischio di occlusione - sanguinamento Intervento chirurgico (resezione o derivazione) seguito da chemioterapia sistemica. Eventuale radioterapia palliativa. Posizionamento protesi endoscopica per il retto medio prossimale seguita da chemioterapia sistemica. Radiochemioterapia palliativa seguita da chemioterapia sistemica; trattamento endoscopico palliativo (laser disostruttivo-emostatico); protesi per lesioni del retto medio prossimale Cure palliative STADIO IV metacrono. C) Riscontro di metastasi non resecabili dopo resezione del tumore primitivo Metastasi disseminate non resecabili dopo CT (IVB IVA) Chemioterapia sistemica preferibilmente con almeno due farmaci (5-FU/CPT11 o 5-FU/L-OHP) ± biologici RT sulle ossa a scopo antalgico Monochemioterapia con 5-FU o analoghi oppure terapia di supporto esclusiva RT stereotassica sulle lesioni epatiche e polmonari Cure palliative STADIO IV metacrono. D) Riscontro di metastasi resecabili o potenzialmente resecabili dopo resezione del tumore primitivo Resezione chirurgica delle Sola resezione chirurgica Metastasi limitate per mts seguita da CT sede (polmone, sistemica Termoablazione (RF/MW) fegato, ovaio) CT sistemica seguita da Resezione chirurgica delle mts ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 7

8 Note: * Per gli Stadi II-III il trattamento neoadiuvante/adiuvante è da intendersi come sotto riportato: Trattamento neoadiuvante Stadio II-III: trattamento neoadiuvante/adiuvante RT+Fluoropirimidine intervento chirurgico CT con Fluoropirimidine ± Oxaliplatino. Durata totale del trattamento 6 mesi. (4 mesi CT + la fase preop) Trattamento adiuvante in pazienti che non hanno effettuato preoperatoria CT con Fluoropirimidine ± Oxaliplatino per 2 mesi RT+ Fluoropirimidine CT con Fluoropirimidine ± Oxaliplatino per 2 mesi. Durata totale del trattamento 6 mesi. RT + Fluoropirimidine CT con Fluoropirimidine ± Oxaliplatino per 4 mesi se resezione R1. Durata totale del trattamento 6 mesi. ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 8

9 STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE STADIO IV : trattamento sistemico I Linea II linea 5-FU/CPT11 o 5-FU/L- OHP è il trattamento di scelta. Valutare l uso del bevacizumab o degli anti- EGFR se Kras WT in combinazione. 5-FU/CPT11 o 5- FU/L- OHP (doppietta incrociata o modifica del trattamento biologico nei WT) 5-FU/CPT11/L-OHP con finalità neoadiuvante. Monochemioterapia se malattia a scarsa aggressività, asintomatica con severe comorbidità Doppietta ± biologico in chi trattato con 5- FU/CPT11/L-OHP III Linea Associazione Anti-EGFR o ionoterapia con anti-egfr (se non precedentemente usato) in associazione a CPT 11 in KRAS WT. IV-V Linea Solo casi selezionati con farmaci non precedentemente impiegati Partecipazione a studi clinici controllati Note Bibliografiche: i Rengan JCO 2005; KIM CJ Ann Surg 2001 ii Sauer NEYM 2004, Folkesson JCO 2005 iii Bonnen IJROBP 2004 ROL Linee Guida Terapeutiche Carcinoma del retto (agg. febbraio 2012) 9