Devono essere valutati nell esame obiettivo per conoscere lo stato dell apparato circolatorio periferico

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Gemma Paolini
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1 POLSI ARTERIOSI PERIFERICI Devono essere valutati nell esame obiettivo per conoscere lo stato dell apparato circolatorio periferico ARTO SUPERIORE: polso radiale polso brachiale ARTO INFERIORE: polso pedidio polso tibiale posteriore polso popliteo polso femorale LA PALPAZIONE VIENE ESEGUITA DAL PIU DISTALE AL PIU PROSSIMALE

radiale polso brachiale ARTO INFERIORE: polso pedidio polso tibiale posteriore

2 POLSO IPOSFIGMICO POLSO ASSENTE Questi reperti indicano che l arteria corrispondente è patologica: stenotica o occlusa Se il paziente non presenta segni e sintomi acuti, il processo è avvenuto lentamente e si sono sviluppati circoli collaterali I tessuti a valle dell ostruzione possono essere normali o ipotrofici La causa più comune di questi reperti è l arteriosclerosi

processo è avvenuto lentamente e si sono sviluppati circoli collaterali I tessuti a valle

3 Diabete mellito arteriosclerosi Dislipidemia (colesterolo) Ipertensione arteriosa Fumo di sigaretta Iperomocistinemia Aneurisma aortico Patologia arteriosa periferica (arterie degli arti) Uomini > 40 anni (picco: anni)

Iperomocistinemia Aneurisma aortico Patologia arteriosa

4 Placche nelle arterie di medio-grosso calibro STENOSI meno del 50% dei pazienti con stenosi arteriosa ha sintomi: DOLORE DURANTE LA MARCIA che REGREDISCE col riposo SINTOMI/SEGNI DI IPOAFFLUSSO ARTERIOSO Pazienti sintomatici Lesioni aorta/art. iliache: 30% Lesioni art. femorale e poplitea: 80-90% CLAUDICATIO INTERMITTENS NB: gli arti superiori raramente sono colpiti da questa patologia

IPOAFFLUSSO ARTERIOSO Pazienti sintomatici Lesioni aorta/art. iliache: 30% Lesioni art.

5 CLAUDICATIO INTERMITTENS: dolore o senso di pesantezza o di affaticamento che compare durante l esercizio muscolare e scompare con il riposo LA SEDE DEL DOLORE E DISTALE AL PUNTO DELLA STENOSI VASCOLARE Dolore all anca, al bacino, al gluteo Dolore alla gamba sindr. di Leriche malattia aortoiliaca malattia femoro-poplitea

DOLORE E DISTALE AL PUNTO DELLA STENOSI VASCOLARE Dolore all anca, al bacino, al

6 SINDROME DI LERICHE detta anche sindrome del carrefour quadro clinico dovuto a occlusione dell'aorta alla biforcazione facile stancabilità degli arti inferiori ma specialmente dei muscoli motori della coscia sul bacino, spesso con dolore provocato dalla deambulazione ( claudicatio di coscia ) disturbi dell'erezione, fino all'impotenza; pallore della cute ad arti sollevati, subcianosi delle estremità in posizione declive; segni distrofici a carico di cute e sottocute: secchezza della pelle, rarefazione e caduta dei peli, ipotrofia muscolare, necrosi parcellare delle dita o gangrene più estese dell'avampiede; mancanza dei polsi femorali

fino all'impotenza; pallore della cute ad arti sollevati, subcianosi delle estremità in posizione declive; segni distrofici a carico di cute e sottocute:

7 Come valutare la gravità della patologia? Quali limitazioni impone al paziente? Quanto a lungo può camminare (tempo, spazio)? La sintomatologia regredisce completamente col riposo? Rimane un senso di dolore sordo, di pesantezza, al piede o alle dita? C è dolore a riposo? Il dolore migliora se l arto viene tenuto declive?

La sintomatologia regredisce completamente col riposo?

8 Esame obiettivo: che cosa osservare? STATO DEGLI ANNESSI CUTANEI MASSA MUSCOLARE COLORE DELLA CUTE DURANTE LA MOBILIZZAZIONE E AD ARTO DECLIVE Esame obiettivo: che cosa cercare? I POLSI ARTERIOSI PERIFERICI PARTENDO DAI PIU DISTALI

CUTE DURANTE LA MOBILIZZAZIONE E AD ARTO DECLIVE Esame

9 Un passo indietro se il paziente ha una arteriopatia degli arti inferiori (sintomatica) MOLTO probabilmente ha una vasculopatia arteriosa anche dei distretti coronarico e cerebrale CERCARE IN ANAMNESI NOTIZIE SU SINTOMI E MALATTIE DEL CUORE (dolore anginoso, oppure infarto miocardico, ecc.) E SU PATOLOGIE CEREBRALI (episodi di ischemia, TIA, ictus, afasia, ecc) In anamnesi, non trascurare di indagare se c è impotenza coeundi

NOTIZIE SU SINTOMI E MALATTIE DEL CUORE (dolore anginoso, oppure infarto miocardico, ecc.

10 Ischemia acuta dell arto IMPROVVISA CESSAZIONE DELL APPORTO EMATICO ARTERIOSO EMBOLIA: dalla sezione sinistra del cuore per FA, IMA, ecc. TROMBOSI: per arteriosclerosi, traumi, lesione iatrogena, ecc. Dolore severo Nel giro di circa 1 ora compaiono: Parestesie Pallore e bassa temperatura cutanea Impotenza funzionale (arto pesante) Se l ischemia non viene trattata, compare paralisi dell arto

TROMBOSI: per arteriosclerosi, traumi, lesione iatrogena, ecc.

11 QUESTI SONO QUADRI CLINICI TIPICI DI ALTERAZIONI CRONICHE DELLA VASCOLARIZZAZIONE Le indagini strumentali* possono mettere in evidenza la sede della stenosi e i circoli collaterali che si sono aperti * Angio TC, angio RM

strumentali* possono mettere in evidenza la sede della

12 Ischemia acuta dell arto Assenza dei polsi periferici distali al punto dell occlusione Cianosi Pallore Ipotermia Perdita della sensibilità Debolezza muscolare L area ischemica è in genere ben delimitata, riconoscibile all ispezione La diagnosi è clinica; non occorre una conferma strumentale Embolia colesterinica (livedo reticularis, sindrome blue toe )

è in genere ben delimitata, riconoscibile all ispezione La diagnosi è clinica; non

13 Sindrome dello stretto toracico - TOS compressione del fascio vascolonervoso nel passaggio tra collo e spalla Costa sovrannumeraria Vestigio delle scalenus antiquus Anomala inserzione del piccolo pettorale Anomala posizione clavicola/prima costa TOS neurologica TOS venosa TOS arteriosa La più frequente Compressione inferiore: n. ulnare Compressione craniale: n. radiale Può dare trombosi venosa profonda ascellare Causa circoli collaterali Rara la forma grave Spesso causata da costa cervicale Danno cronico all arteria: aneurismi, stenosi

venosa TOS arteriosa La più frequente Compressione inferiore: n. ulnare Compressione craniale: n.

14 Sindrome dello stretto toracico (TOS) compressione del fascio vascolonervoso nel passaggio tra collo e spalla Semeiotica specifica: Manovra dello scaleno (di Adson): estensione del collo e rotazione del capo verso il lato sano Manovra costoclavicolare (posizione del soldato): rotazione posteriore della spalla Manovra di iperabduzione: arto superiore sollevato di 180 Test di Roos: abduzione arto superiore a 90 con rotazione esterna della spalla mentre il paziente apre e chiude il pugno per 3 minuti

costoclavicolare (posizione del soldato): rotazione posteriore della spalla Manovra di iperabduzione: arto superiore

15 Colite ischemica È la forma più comune di ischemia dell apparato digerente Può comparire dopo situazioni di ridotto flusso ematico: shock infarto miocardico intervento di riparazione di AAA Diabete, lupus, cardiopatia, stenosi aortica, pancreatite Colpisce soprattutto i tratti del colon che hanno una vascolarizzazione unica o terminale (retto-sigma; flessura sinistra) Non esistono segni o sintomi patognomonici

Diabete, lupus, cardiopatia, stenosi aortica, pancreatite Colpisce soprattutto i tratti del colon che

16 Dolore addominale ad insorgenza improvvisa Diarrea (a volte con sangue marmellata di ribes ) Nausea, vomito Tenesmo Febbre L ENTITA DEL DOLORE ADDOMINALE E SPROPORZIONATA RISPETTO ALL OBBIETTIVITA ADDOMINALE Rx diretta addome: Non segni patologici oppure Perforazione, pneumatosi Colonscopia: Interi tratti coperti di mucosa eritematosa, sanguinante, necrotica TC: Parete colica ispessita oppure Aria nel sistema portale

ADDOMINALE Rx diretta addome: Non segni patologici oppure Perforazione, pneumatosi Colonscopia: Interi

17 TRATTAMENTO DELLA COLITE ISCHEMICA Ricovero in ospedale SNG Digiuno e NPT Antibioticoterapia ad ampio spettro INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA: sintomi persistenti e peggioramento del quadro clinico nonostante trattamento corretto necrosi a tutto spessore della parete con perforazione e sepsi comparsa di febbre, acidosi, ipotensione, ecc EMICOLECTOMIA; COLECTOMIA SUBTOTALE; EV. STOMIA

clinico nonostante trattamento corretto necrosi a tutto spessore della parete con perforazione e

18 COLITE ISCHEMICA diagnosi complicanze mortalità >50% malattia lieve completa guarigione nel 90% dei casi malattia severa con gangrena (10-20% dei casi) mortalità 60-90%

19 Ischemia mesenterica cronica (claudicatio abdominis) Sintomi postprandiali recidivanti Colite ischemica Episodio singolo (raramente recidiva) Ischemia acuta intestinale (infarto intestinale) Acuta, prognosi pessima

Episodio singolo (raramente recidiva) Ischemia acuta

20 Fenomeno di Raynaud Ischemia episodica delle dita con caratteristica sequenza: BIANCO (vasocostrizione) BLU (dilatazione venosa, cianosi) ROSSO (iperemia reattiva) È di solito scatenata dall esposizione al freddo Si accompagna a formicolio, parestesie e dolore 50% dei casi: nessuna causa MALATTIA DI RAYNAUD 50% dei casi: secondario a farmaci, malattie SINDROME DI RAYNAUD

scatenata dall esposizione al freddo Si accompagna a formicolio, parestesie e dolore 50% dei

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