Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: capiamoci

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1 Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: capiamoci Esiste una notevole confusione terminologica e nosografica tra l Angina Stabile, come condizione sindromica su base ischemica, e la Cardiopatia Ischemica Cronica, che abbraccia uno spettro molto più variegato di condizioni cliniche a differente impatto prognostico.

2 Angina Stabile, Cardiopatia Ischemica Cronica: così simili, così diverse Predicting prognosis in stable angina Euro Heart Survey

3 Quando finisce una SCA e inizia una SCAD? 12 mesi - In assenza di SCA - In caso di stabilità dei sintomi - In assenza di ulteriori rivascolarizzazioni NSTEMI STEMI Angina Instabile Rivascolarizzazione Percutanea o Chirurgica the transition from unstable to stable syndromes is a continuum, without a clear boundary (ESC 2013)

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5 In tutti i pazienti vogliamo conoscere l interessamento coronarico?

6 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MORTALITA CARDIOVASCOLARE - Parametri clinici (età, sesso, comorbilità come il diabete, severità e durata dell angina, presenza dispnea) - Parametri di funzionalità ventricolare (disfunzione ventricolare sx) - Risposta ai test provocativi indicativa di ischemia estesa - Parametri anatomici coronarici (interessamento di Tronco Comune o IVA prossimale, Coronaropatia trivasale) 2013 ESC Guidelines Stable Coronary Artery Disease

7 Quando e comunque indicato optare per una rivascolarizzazione anziche proseguire la terapia medica? Elementi che non consentirebbero arruolamento dei pazienti in studi di confronto tra terapia medica e rivascolarizzazione Sindrome coronarica acuta Disfunzione ventricolare sinistra significativa Patologia plurivasale coinvolgente a. interventricolare anteriore prossimale Interessamento del tronco comune

8 Limiti degli studi terapia medica vs 1) Pazienti selezionati rivascolarizzazione 2) Randomizzazione solo dopo coronarografia 3) Rate di cross-over particolarmente elevato (33-42%) 4) Non obbligatoria documentazione di ischemia 5) Uso di tecnologie vecchie (es: BMS vs DES) 6) OMT piu aggressiva di quella consueta nella pratica clinica

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10 L angio TC coronarica puo sostituire la coronarografia nella diagnosi anatomica della malatta coronarica?

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12 Studio PROMISE pazienti randomizzati

13 OBIETTIVI DELLA TERAPIA Gli obiettivi di gestione della Sindrome Coronarica Cronica sono la riduzione dei sintomi e il miglioramento della prognosi. TERAPIA MEDICA BASATA SULLE EVIDENZE EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E MODIFICHE STILE DI VITA TERAPIA DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE RIVASCOLARIZZAZIONE

14 Rivascolarizzazione coronarica e prognosi

15 Comments and Discussion Which is the difference in revascularization procedures between COURAGE and FAME 2 trials? - COURAGE follow-up of 4.6 years (21.1% of patients in the PCI group had additional revascularization, as compared with 32.6% in OMT group). The rates of hospitalization for acute coronary syndromes were 12.4% in the PCI group and 11.8% in the OMT. - FAME 2: 3.1% of patients in the PCI+OMT and 19.5% of OMT group underwent revascularization (urgent and non urgent). The 1.6% and 11.1% of patients pectively underwent urgent revascularization. Neither the FAME 2 nor the COURAGE showed a benefit from PCI with respect to a reduction in the rate of death or myocardial infarction.

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17 Subtraction Anxiety Studio FAME 2 e decisione di rivascolarizzare pazienti con angina in terapia medica

18 Rivascolarizzazione e riduzione dei sintomi con miglioramento della qualita della vita La rivascolarizzazione e sempre stata vista come il trattamento piu efficace

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20 Interessamento di un solo vaso ischemizzante ( dimostrato con FFR) Lancet 2018

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22 Orbita trial: Exercise time (s) 600 P-value 0.200=NS Pre randomisation Follow-up PCI Placebo Vol 391 January 6, 2018

23 Faith Healing negli studi randomizzati sull angina Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018

24 Quindi la TERAPIA MEDICA Non e inferiore alla rivascolarizzazione né nella prognosi né nella riduzione dei sintomi

25 Due obiettivi: ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

26 Due obiettivi: ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

27 IVABRADINA Inibisce la corrente depolarizzante I f a livello del Nodo Seno-Atriale, con riduzione della frequenza cardiaca senza ulteriori effetti emodinamici

28 IVABRADINA: antianginoso di seconda linea TRIAL CORONARY ARTERY DISEASE HEART FAILURE

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30 Due obiettivi: ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease

31 RANOLAZINA Inibisce la corrente tardiva del sodio (late I Na ), con riduzione del sovraccarico intracellulare di calcio (effetto metabolico).

32 Analizzati 17 Randomised Control Trials (RCTs) > 9975 partecipanti, età media 63.3 aa - Ranolazina valutata in monoterapia o come add-on therapy secondo outcome forti e outcome secondari - GRADE system per valutare il livello di evidenza

33 2017

34 Ferrari 2017

35 Quale Follow-up per i pazienti sottoposti a PTCA?

36 ESC vs ACC/AHA guidelines MR Level of evidence: C

37 Quanto contano i sintomi nella prognosi e nel Follow-Up?

38 DISPNEA come predittore di rischio per morte cardiaca e per morte da altre cause Prognostic significance of Dyspnea in Patients Referred for Cardiac Stress Testing NEJM Abidov et al.

39 Journal of American Medical Association (JAMA) Internal Medicine 2014 Studio osservazionale multicentrico (45 paesi) pz ambulatoriali con angina stabile Di questi, con test provocativo non invasivo nei 12 mesi precedenti Quattro gruppi in base ai sintomi anginosi e alla presenza di ischemia inducibile al test 1. Senza ischemia e senza angina (65.1%) 2. Con ischemia, ma senza angina (14.9%) 3. Senza ischemia, ma con angina (9.1%) 4. Con ischemia e con angina (10.9%) Follow-up medio di 24.1 mesi Outcome primario composito: morte da cause CV e IMA non fatale

40 ANGINA con/senza evidenza di ischemia è predittore di rischio di eventi CV (più che la sola ischemia silente) CLARIFY Registry. Steg et al. JAMA Intern Med. 2014

41 Il Medico di Medicina Generale ha il vantaggio di conoscere e seguire i suoi pazienti nel tempo: la valutazione dei sintomi rappresenta un momento cruciale per l inquadramento clinico, non solo perché riducendoli si migliora la QoL, ma anche per il loro significato prognostico

42 COME INTERVIENE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE? 2013 ESC Guidelines Stable Coronary Artery Disease

43 Identificazione precoce dei momenti di transizione da quadro stabile a instabile

44 Conclusioni I La cardiopatia ischemica cronica e una realta nosografica assai diversificata e puo avere una incidenza non trascurabile di complicanze anche nel breve periodo. importante identificare i sintomi che indirizzano verso una instabilita Nell angina stabile nessuno studio clinico sulla terapia medica ha fatto a meno del quadro coronarico. Possiamo farlo noi nella pratica clinica? Attendiamo i dati dello studio ISCHEMIA

45 Conclusioni II La terapia medica ottimizzata e una base di partenza irrinunciabile e deve essere perseguita e ottenuta in tutti i pazienti. Una parte fondamentale e rappresentata dal controllo aggressivo dei fattori di rischio Conoscere il quadro angiografico non deve significare automaticamente rivascolarizzazione dato che la terapia medica e efficace e che non esiste una dimostrazione di maggiore efficacia della PCI nella riduzione di morte e infarto miocardico e neppure nella riduzione dei sintomi