Ivabradina nell esperienza clinica italiana

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1 Ivabradina nell esperienza clinica italiana Case report: cardiopatia ischemica cronica Furio Colivicchi e Massimo Uguccioni Roma

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4 Cardiopatia Ischemica Cronica Popolazione generale Ischemia Pregresso IMA, pregressa PTCA, pregresso CABG Angina Coronaropatia

5 Cardiopatia Ischemica Cronica 1. Pazienti sintomatici con Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, 2. Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico/sca, 3. Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica accertata, con o senza evidenza di ischemia miocardica inducibile in test funzionali, 4. in caso di pregresso infarto miocardio/sca, l evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi, 5. in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesi.

6 Despite contemporary therapies, patients with CAD are still at risk of cardiovascular events Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38 602), 1-year follow-up Nonfatal MI 1.4 UA 6.44 CABG PCI CHF of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year CV death 1.8 Death/MI/ Stroke/Hosp* Steg PG, et al. JAMA. 2007;297:

7 Elementi Anamnestici Maschio di 76 anni con familiarità per diabete ed ipertensione Fumatore attivo (10-15 sigarette/die) Pensionato con vita sedentaria Affetto da Diabete Mellito di tipo 2 da circa 10 anni, in terapia con Metformina 850 mg a pranzo e cena Ipertensione arteriosa In passato (circa 7 anni prima) ricovero ospedaliero per «Infarto». In terapia con Ramipril 10 mg/die, Bisoprololo 1.25 mg/die (in passato dosi più elevate di beta-bloccante hanno precipitato astenia e dispnea) ed ASA (100 mg/die)

8 Esame Obiettivo Altezza = 164 cm Peso = 93 kg IMC = 34,5 kg/m 2 Circonferenza vita = 119 cm PA = 130/75 mm Hg Assenza di edemi declivi Al torace MV ridotto su tutto l ambito, alcuni ronchi sparsi, in assenza di rumori umidi Toni cardiaci ritmici e parafonici; FC 78 bpm

9 Elettrocardiogramma

10 Laboratorio Colesterolo totale Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi Glicemia a digiuno 224 mg/dl 37 mg/dl 161 mg/dl 132 mg/dl 128 mg/dl Hb A1c 6.8% Creatinemia Emoglobina AST ALT 1.3 mg/dl 14.8 g/dl 19 U/l 21 U/l

11 Epicrisi 1 Il paziente ha i segni elettrocardiografici di un infarto miocardico pregresso Gli esami mostrano un buon controllo del metabolismo glicemico ed una dislipidemia non trattata La Creatinina Clearance, stimata in base alla formula di Cockroft-Gault, è pari a 63 ml/min

12 Percorso Paziente con malattia coronarica cronica stabile ITER Clinico 1 Osservazioni sul Pz. - Raccomandazioni al paziente - Valutazione terapia farmacologica in corso Valutazione Terapia Aggiungere o modificare terapia in corso? Indagini diagnostiche Ecocardiogramma Scintigrafia miocardica da sforzo

13 Iter Clinico 1 Il Cardiologo: 1) Raccomanda l interruzione del fumo. 2) Conferma la terapia con Metformina, ACEinibitori, ASA e beta-bloccante. 3) Prescrive Atorvastatina 40 mg/die. 4) Richiede ecocardiogramma e scintigrafia miocardica da sforzo.

14 Ecocardiogramma Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati (ipertrofia ventricolare sinistra) Acinesia della parete postero-infero-laterale a livello basale. Lieve riduzione della funzione sistolica globale con FE stimata pari a circa il 48%.

15 Scintigrafia miocardica Conclusioni: quadro compatibile con necrosi miocardica stabilizzata in sede infero-laterale; assenza di segni riferibili a sofferenza ischemica inducibile da sforzo. Esame eseguito in WO da beta-bloccanti. Buona tolleranza allo sforzo; raggiunti i 125 watt. Test massimale (95% FC massima teorica); DP L esame mostra la presenza di deficit fisso di captazione del radio-tracciante in sede inferolaterale. Assenza di deficit reversibili di captazione del radiotracciante.

16 Epicrisi 2 Pregresso infarto miocardico infero-posterolaterale Funzione sistolica residua ventricolare sinistra lievemente ridotta (FE 48%) Assenza di segni riferibili a sofferenza ischemica miocardica residua Capacità funzionale relativamente conservata in rapporto all età

17 Iter Clinico 2 Il Cardiologo: 1) Conferma la terapia con ACE-inibitori, ASA, Atorvastatina e Metformina 2) In assenza di segni di ischemia residua post-infartuale e visti i valori della FE, ritiene di non procedere con ulteriori esami di approfondimento per la patologia coronarica

18 Percorso Paziente con malattia coronarica cronica stabile Iter Clinico 2 Terapia Conferma terapia in corso? Indagini cliniche Necessitano ulteriori indagini? Valutazioni terapia Miglioramento terapia in corso? Come? Aggiungere Ivabradina? A che dosaggio?

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20 Medical management of patients with stable coronary artery disease Task Force Members et al. Eur Heart J 2013

21 BASKET Trial - JACC 2012;59:793 5-year coronary artery disease (CAD) progression after successful stenting These findings underscore the importance of aggressive secondary prevention, lifestyle modification, and long-term surveillance for inducible ischemia in all patients with CAD.

22 Medical management of patients with stable coronary artery disease. Task Force Members et al. Eur Heart J 2013

23 β-bloccanti nella SCAD: confronto L.G. ESC 2006 vs 2013 Fig. 4, Pag. 35 Raccomandazioni dei BB (2006) Raccomandazioni dei BB (2013) Sintomi Prognosi Sintomi Prognosi 1 A 1 A angina e post-im 1 A 1 B angina senza IM

24 NO PROGNOSTIC VALUE OF β-blockers IN STABLE CORONARY PATIENTS Patients with or without stable CAD from the REACH registry, 44 months of follow-up Event rate for the primary outcome -- composite of cardiovascular death, nonfatal MI, or nonfatal stroke, % HR 0.90 P=0.14 HR 0.92 P=0.31 HR 1.18 P=0.02 Stable CAD with MI Stable CAD without MI Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13): With risk factors only (no CAD) 24

25 NO PROGNOSTIC VALUE OF β-blockers IN STABLE CORONARY PATIENTS Bangalore S, et al. JAMA. 2012;308(13):

26 I BB possono essere protettivi nella CAD stabile, ma questo non è supportato da trials clinici controllati vs placebo. Registro REACH: no riduzione del rischio con BB anche nei pazienti post-im. I benefici sulla prognosi dei BB nel post-im sono stati dimostrati prima dell implementazione nell uso di statine e ACE-I. Incertezze sulla loro efficacia quando aggiunti alle moderne strategie terapeutiche. Pag. 30, 2 colonna Guidelines on the management of Stable Coronary Artery Disease, Eur. Heart J. August 2013 Published online 26

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29 Stable CAD population from main CAD trials HOPE 2000 IONA 2002 EUROPA 2003 TNT 2005 COURAGE 2007 BEAUTIFUL 2008 BARI 2D 2009 FREEDOM 2012 SIGNIFY No. of pts Age, y Female, % Angina, % Prior MI, % Prior revas, % NA NA /26* 14/22* 29/ /11* NA 68 Diabetes, % PAD, % HT, % NA NA * PCI/CABG

30 vs BEAUTI f UL SIGNI f Y Primary diagnosis CAD CAD LVEF at inclusion < 40% > 40% HR at inclusion 60 bpm 70 bpm Study treatment regimen Fixed treatment regimen (5-7.5 mg bid) Flexible treatment regimen to reach target heart rate of 60 bpm (7.5 mg up to 10 mg bid) Follow-up Up to 36 months Up to 48 months Primary end points CV death & MI or HF hospitalization CV death & nonfatal MI

31 Event rate (%) 8 Effect of ivabradine on hospitalization for fatal/nonfatal MI in patients with stable CAD and LVSD HR (95% CI), 1.46 ( ) P= Event rate (%) 8 HR (95% CI), 0.64 ( ) P= Heart rate 70 bpm 6 Placebo Heart rate <70 bpm 2 Ivabradine Years Years Overall placebo population (n=5438) Patients with heart rate 70 bpm (n= 5392) Fox K et al. Lancet. 2008;372: Fox K et al. Lancet. 2008;372:

32 Patients with event (%) Primary composite end point Ivabradine n=654 (3.03% PY) Placebo n=611 (2.82% PY) HR = 1.08 [95% CI ] P=0.20 Ivabradine Placebo Numbers at risk Time from randomization (months) Ivabradine Placebo

33 Perna et al. G Ital Cardiol 2015; 16:

34 Iter Clinico 3 Il Cardiologo rileva inoltre: 1) Il paziente ha una FC superiore a 70 bpm, nonostante il trattamento con Bisoprololo 1.25 mg/die. 2) In passato dosi più elevate di beta-bloccante non sono state tollerate dal paziente (astenia e dispnea). 3) Il paziente presenta segni clinici di BPCO. Pertanto, al fine di raggiungere il target suggerito per la FC (60 bpm), viene aggiunta alla terapia in corso Ivabradina 5 mg bid. La riduzione della FC al controllo a tre mesi è stata ottenuta senza sintomi quali astenia e/o dispnea

35 Registro monitoraggio 2/ /2009 Trattamento SCAD Secondo Scheda Tecnica Secondo Indicazioni PT pts 267 pts persi al FU 136 pts non in terapia a FU Angina/w : Basal 3.31 F.U Efficacia > 78% Mortalit < 1/ pts morti 16 pts x MCV HR : 80 (75-90) bas HR : 68 (63-74) F.U. HR -12 bpm ADR < 1/ % SADR