In chi è vantaggioso ridurre i tempi e in chi conviene prolungare oltre i dodici mesi?

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1 Giuseppe. Ferraiuolo Unità Terapia Intensiva Cardiologica Ospedale S. Pertini Roma In chi è vantaggioso ridurre i tempi e in chi conviene prolungare oltre i dodici mesi? Roma 22 settembre 2017

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3 Cambiamento di paradigma Early (stent related) thrombotic events prevention (Treating the stent) Secondary CV Prevention (Treating the patient) DAPT for Shorter or Longer Time?

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6 Caso clinico 1 M. R. Caso clinico 2 C. M.

7 Per M.R. e C.M. è indicata la stessa strategia terapeutica?

8 Caso clinico 2 C. M. C.M. può beneficiare della riduzione della durata della DAPT?

9 Chisonoipazientichepossonobeneficiare dellariduzione delladuratadelladapt? 1. Pazienti in terapia anticoagulante

10 Dal 2014 ad oggi, quali sono le novità?

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15 Lancet 2013; 381: centri paz Conclusioni. L uso del clopidogrel senza aspirina è risultato associato ad una significativa riduzione delle complicanze emorragiche senza comportare un aumento dell incidenza di eventi trombotici European Heart Journal (2016) 37,

16 Abbiamo assegnato a caso 2124 partecipanti con fibrillazione atriale non valvolare che avevano sono stati sottoposti a PCI con stenting per ricevere, in un rapporto 1: 1: 1, rivaroxaban a bassa dose (15 mguna volta al giorno) e un inibitore P2Y12 per 12 mesi (gruppo 1), rivaroxaban molto basso dosaggio(2,5 mg due volte al giorno) più DAPT per 1, 6 o 12 mesi (gruppo 2) o terapia standardcon un antagonista della vitamina K regolato con la dose (una volta al giorno) più DAPT per 1, 6 o 12 mesi (gruppo 3) N Engl J Med 2016; 375: CONCLUSIONI Nei partecipanti con fibrillazione atriale sottoposta a PCI con posizionamento degli stent, la somministrazione di rivaroxaban a basso dosaggio più un inibitore P2Y12 per 12 mesi o con una dose molto bassa di rivaroxaban più DAPT per 1, 6 o 12 mesi una percentuale più bassa di sanguinamenti clinicamente significativi rispetto alla terapia standard con una vitamina K antagonista più DAPT per 1, 6 o 12 mesi.

17 Circulation. 2017;135: Time to all cause death or first recurrent hospitalization. Time to first recurrent hospitalization caused by cardiovascular or bleeding event.

18 Chisonoipazientichepossonobeneficiare dellariduzione delladuratadelladapt? 2. Pazienti con SCAD dopo impianto di stent di seconda generazione

19 JACC Vol. 60, No. 15, Risultati L'endpoint primario si è verificato in 40 (4,7%) pazienti assegnati a E ZES? 3 mesi di DAPT rispetto a 41 (4,7%) pazienti assegnati alla terapia standard I tassi compositi di qualsiasi morte, infarto miocardico o trombosi da stent erano rispettivamente 0,8% e 1,3%

20 % Pazienti con una diagnosi di angina stabile o instabile J A C C V O L. 6 4, N O. 2 0, CONCLUSIONI In una popolazione a basso rischio, l'ipotesi di non inferiorità di 6 vs 12 mesi DAPT per i DES di seconda generazione

21 Chisonoipazientichepossonobeneficiare dellariduzione delladuratadelladapt? 3. Pazienti ad elevato rischio emorragico

22 L'obiettivo primario di TWILIGHT è quello di determinare l'impatto della monoterapia antiaggregante con ticagrelor da solo contro il DAPT con ticagrelor più aspirina per 12 mesi per ridurre l'emorragia clinicamente rilevante tra i pz ad alto rischio sottoposti a PCI con DES che hanno completato 3 mesi di DAPT con aspirina e ticagrelor. L'obiettivo secondario è quello di determinare la sicurezza comparata della monoterapia solo con ticagrelor rispetto a DAPT con ticagrelor plus aspirina per 12 mesi rispetto ai principali eventi avversi ischemici tra i pazienti ad alto rischio sottoposti a PCI con DES che hanno assunto 3 mesi di aspirina e ticagrelor. AHJ 2016, 182,

23 AHJ 2016, 182, Conclusioni TWILIGHT è lo studio più grande fino ad oggi che è stato specificamente progettato e alimentato per dimostrare riduzioni di sanguinamento con ticagrelor monoterapia contro ticagrelor più ASA oltre 3 mesi dopo procedura in una popolazione PCI ad alto rischio trattata con DES. Il processo fornirà nuovi approfondimenti sul potenziale ruolo della monoterapia ticagrelor come alternativa a lungo termine inibizione piastrinica in una vasta popolazione di pazienti sottoposti a PCI con DES

24 Caso clinico 1 M. R. M.R. può beneficiare del prolungamento della DAPT?

25 17650 paz Conclusioni In questa meta analisi, il DAPT esteso dopo 1 anno ha prevenuto infarti del miocardio e aumentato i sanguinamenti maggiori, ma la forza di prove per questi effetti non era forte. La continuazione del DAPT oltre un anno non ha mostrato effetti sulla mortalità

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27 pazienti Conclusione Rispetto all'aspirina da sola, DAPT oltre un anno tra i pazienti ad alto rischio stabilizzati con MI precoce diminuisce gli eventi ischemici, compresa la riduzione significativa degli endpoint individuali della morte cardiovascolare, MI ricorrente e ictus. La DAPT oltre un anno aumenta la sanguinamento maggiore, ma non il sanguinamento fatale o la morte non cardiovascolare.

28 Criteri di inclusione all arruolamento 1. > 18 years of age. 2. Paziente sottoposti a PCI 3. Non controindicazioni a DAPT 4. Sottoscrizione consenso informato Criteri di esclusione all arruolamento 1. Diametro stent impiantato <2.25 mm o >4.0 mm 2. Gravidanza 3. Interventi chirurgici programmati che richiedevano la sospensione della DAPT per > 14 giorni 4. Aspettativa di vita < 3 mesi 5. Arruolamento in altri studi 6. Terapia anticoagulante 7. Allergie a DAPT o componenti stent 8. Non espressione consenso informato 9. Paziente trattato sia con DES che con BMS Criteri di inclusione alla randomizzazione 1. Non MI, stroke, rivascolarizzazione coronariche, trombosi intra stent o sanguinamenti maggiori nei 12 mesi precedenti 2. Compliance elevata: assunzione dell % delle terapie prescritte nei primi 6 mesi, non interruzioni superiori a 14 giorni dal sesto al dodicesimo mese. Criteri di esclusione alla randomizzazione 1. Gravidanza 2. Switch tra tienopiridine 3. PCI or Chirurgia cardiaca nei sei mesi successivi all arruolamento 4. Interventi chirurgici programmati che richiedevano la sospensione della DAPT per > 14 giorni 5. Aspettativa di vita < 3 mesi 6. Terapia anticoagulante

29 Clopidogrel 65% o Prasugrel35%

30 55% IMA Cumulative Incidence of Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events (MACCE) According to Treatment Group Cumulative Incidence of Myocardial Infarction, According to Treatment Group

31 JAMA. 2016;315(16): Un punteggio ideale avrebbe identificato i pazienti con rischio simultaneo elevato ischemico (e corrispondente elevato beneficio della continuata tienopiridina) e basso rischio di emorragia (e corrispondente basso rischio di danno con la terapia continua) e viceversa

32 Criteri di inclusione 1. >50 anni 2. Storia documentata di infarto miocardico spontaneo nei 1 3 anni precedent ed almeno uno dei seguenti fattori di rischio: Età 65 anni Diabete mellito in terapia Pregesso secondo IMA multivessel coronary artery disease (stenosi 50% in two major coronary artery) Insufficienza renale cronica, nonend stage (egfr<60 ml/min) 3. Terapia con ASA mg Criteri di esclusione 1. Uso di ADP receptor blockers (eg, clopidogrel, ticlopidine, prasugrel), dipyridamole, or cilostazol 2. Interventi di rivascolarizzazione coronarica, cerebrale, periferica pianificati 3. Uso di inibitoti del CYP4503A 4. TAO o LMWH 5. Diatesi emorragica o sanuginamenti in atto 6. Storia di emorragie cerebrali, tumori cerebrali, malformazioni vascolari, interventi neurochirurgici nei 5 anni precedent, sanuinamenti GI nei 6 mesi precedent, major surgery nei 30 gg precedent. 7. Pregresso stroke ischemico 8. Bradicardia 9. Coronary artery bypass grafting nei precedent 5 anni 10. Insufficienza epatica o dialisi 11. Gravidanza o allattamento 12. Aspettativa di vita < 1 anno

33 21162

34 Efficacia Sanguinamento

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37 G.U. n. 126 dell 1 giugno 2017 la Determina AIFA 22 maggio 2017

38 14963 nell 88% Clopidogrel PLATO+BERN PCI

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40 QALY (acronimo di Quality Adjusted Life Years) è un'unità di misura impiegata nell'analisi costi utilità che combina insieme la durata della vita con la qualità della stessa

41 1. Soltanto i pazienti che hanno tollerato e aderito alla terapia nei 12 mesi precedenti dovrebbero essere considerati per una terapia antiaggregante a lungo termine. 2. La terapia prolungata deve essere evitata nei pazienti ad alto rischio per sanguinamento. 3. Sebbene l'efficacia della terapia anti piastrinica prolungata sia ridotta di MACE nella popolazione con IM, tale terapia può essere particolarmente indicata nei pazienti con caratteristiche associate ad un elevato rischio ischemico : (diabete, MVD, disfunzione renale o PAD) in cui sono presenti maggiori riduzioni assolute del rischio MACE e / o notevoli riduzioni della mortalità CV. 4. I punteggi di rischio attuali, sebbene utili per migliorare l'accuratezza delle ipotesi prognostiche che influenzano le decisioni cliniche, non possono essere considerate una regola decisamente chiara o sostituire la valutazione critica caso per caso.