CRF CARTACEA DI APPOGGIO NB: la raccolta dati può essere fatta esclusivamente su web Studio BLITZ AF Scheda Follow up a 12 mesi

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1 Ospedale/Unità Operativa Città Studio BLITZ AF Scheda Follow up a 12 mesi (Centri partecipanti al sottoprogetto) DATI DEL PAZIENTE Codice paziente Iniziali Cognome e Nome Sesso O M O F Data di nascita FOLLOW-UP A 12 MESI Visita effettuata no sì, se SI, data visita se NO: Paziente deceduto Paziente non rintracciato Paziente ricoverato Follow-up telefonico Ritiro consenso informazione ricevuta in data (se non rintracciato data in cui il paziente risultava vivo) Se paziente deceduto data decesso Causa del decesso O Cardiovascolare O Non cardiovascolare O Non nota Se Cardiovascolare: O SCA O Scompenso cardiaco O Aritmia O Stroke ischemico* O Stroke emorragico* O Emorragia sistemica* O Embolia sistemica* O Altra CV *Specificare la terapia anticoagulante al momento dell evento O Warfarin NAO: O Dabigatran O Rivaroxaban O Apixaban O Edoxaban O EBPM O Eparina non frazionata O Antiaggregante piastrinico O Doppia antiaggregazione O Nessuna Se Non Cardiovascolare: specificare PAS/PAD (mmhg) / ECG (effettuato durante la visita) ECG eseguito O No O Sì Ritmo O sinusale O FA O PM O FA+PM O Altro Frequenza ventricolare bpm SINTOMI ATTRIBUIBILI ALLA FA (SOLO SE RITMO =FA) Sono presenti sintomi attribuibili alla FA? O No O Sì Se sì: EHRA score 1 O II O III O IV Sintomi: Palpitazioni Sincope Dispnea Dolore toracico Malessere generale Vertigini Stanchezza Ansia Altro Codice Ospedale e UO BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del

2 CLASSIFICAZIONE DELLA FA 2 Tipo di FA: O Parossistica O Persistente O Persistente di lunga durata O Permanente O non noto INTERVENTI PER FA DURANTE IL FOLLOW-UP CARDIOVERSIONE ELETTRICA O no O sì O non noto Se sì, O 1 O >1 O non noto CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA O no O sì O non noto Se sì, O 1 O >1 O non noto ABLAZIONE O no O sì O non noto Se sì, sede Ablazione nodo AV Ablazione vene polmonari IMPIANTO DEVICE O no O sì O non noto Se sì, tipo O Bicamerale O Monocamerale O CRT O CRT-D O ICD CONTROLLO FARMACOLOGICO DELLA FREQUENZA O no O sì O non noto Se sì, Farmaci utilizzati Amiodarone Betabloccanti Digitale Verapamil/Diltiazem Altro, specificare ALTRE PROCEDURE EFFETTUATE DURANTE IL FOLLOW-UP Procedura Non effettuata Effettuata Numero procedure Coronarografia O O Chirurgia valvolare O O Chiusura auricola O O TAC cardiaca O O RM cardiaca O O Scintigrafia miocardica O O Studio elettrofisiologico O O EVENTI DURANTE IL FOLLOW UP O Nessuno O Non Noto Per ciascun evento occorso compilare una sezione evento Evento [1] Data evento Tipo evento: Ricorrenza di FA Ictus ischemico TIA Embolia periferica TVP/Embolia Polmonare Emorragia cerebrale Emorragia maggiore 3 : gastrointestinale urogenitale muscolocutanea nasale Emorragia minore SCA PCI CABG Scompenso cardiaco Trapianto cardiaco Altro evento CV, specificare Altro evento non CV, specificare Ospedalizzazione per causa non nota Richiesto ricovero: O no O sì BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del

3 Evento [2] Data evento Tipo evento: Ricorrenza di FA Ictus ischemico TIA Embolia periferica TVP/Embolia Polmonare Emorragia cerebrale Emorragia maggiore 3 : gastrointestinale urogenitale muscolocutanea nasale Emorragia minore SCA PCI CABG Scompenso cardiaco Trapianto cardiaco Altro evento CV, specificare Altro evento non CV, specificare Ospedalizzazione per causa non nota Richiesto ricovero: O no O sì Evento [3] Data evento Tipo evento: Ricorrenza di FA Ictus ischemico TIA Embolia periferica TVP/Embolia Polmonare Emorragia cerebrale Emorragia maggiore 3 : gastrointestinale urogenitale muscolocutanea nasale Emorragia minore SCA PCI CABG Scompenso cardiaco Trapianto cardiaco Altro evento CV, specificare Altro evento non CV, specificare Ospedalizzazione per causa non nota Richiesto ricovero: O no O sì TRATTAMENTO ANTI-TROMBOTICO AL MOMENTO DEL FOLLOW-UP Inizio visita Dose giornaliera (mg/die) Fine visita Nessuna terapia Anticoagulanti orali Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Altri antitrombotici ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidina Eparina non frazionata Eparina bpm Fondaparinux Altro Se barrato ultimo INR, Se barrato ultimo INR, Dose giornaliera (mg/die) BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del

4 Se iniziato trattamento con NAO dopo la dimissione (arruolamento BLITZ AF), specificare motivo: INR labile Difficoltà ad effettuare INR Preferenza del paziente Evento ischemico durante trattamento con antagonisti vit K Necessità di trattamento che interferisce con antagonisti vit K Pregressa emorragia Altro TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI SOSPESO (tra la visita di arruolamento BLITZ AF e l attuale oppure nel corso dell attuale visita) no si Se si, motivo di sospensione Doppia antiaggregazione Rifiuto del paziente Scarsa compliance del paziente Paziente non ritenuto idoneo dal medico Ictus Emorragia Intervento chirurgico recente/programmato Presenza di ulcere/sanguinamento in atto/patologie o procedure che possono produrre sanguinamento Anemia Insufficienza renale Disfunzione epatica Paziente anziano senza adeguato supporto/alcolismo/ Psicosi Demenza Neoplasia maligna Altro, specificare ALTRO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO) Inizio visita Fine visita Nessuna terapia Amiodarone Propafenone Disopiramide Flecainide Chinidina Sotalolo Digitale Calcio antagonisti non diidropiridinici Altro antiaritmico,specificare ACE-inibitori Betabloccanti Sartani Ranolazina Diuretici Antialdosteronici BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del

5 Statine Insulina Ipoglicemizzanti orali Levotiroxina Tapazole Beta agonisti Qualità della vita: Questionario EQ-5D-5L Far compilare al paziente il questionario ed inserire le risposte alle domande. EQ-5D-5L compilato: O Sì O No Capacità di movimento: Cura della persona: Attività abituali: Dolore o fastidio: Ansia o depressione: O Non ho difficoltà nel camminare O Ho lievi difficoltà nel camminare O Ho moderate difficoltà nel camminare O Ho gravi difficoltà nel camminare O Non sono in grado di camminare O Non ho difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho lievi difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho moderate difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Ho gravi difficoltà nel lavarmi o vestirmi O Non sono in grado di lavarmi o vestirmi O Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho lievi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho moderate difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Ho gravi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali O Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali O Non provo alcun dolore o fastidio O Provo lieve dolore o fastidio O Provo moderato dolore o fastidio O Provo grave dolore o fastidio O Provo estremo dolore o fastidio O Non sono ansioso/a o depresso/a O Sono lievemente ansioso/a o depresso/a O Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a O Sono gravemente ansioso/a o depresso/a O Sono estremamente ansioso/a o depresso/a La sua salute oggi è: BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del

6 NOTE COMPILAZIONE: 1 European Heart Rhythm Association score: ERHA 1: nessun sintomo; EHRA II: Sintomi lievi (non limitazioni delle normali attività quotidiane); EHRA III: Sintomi severi (limitazioni delle normali attività quotidiane); EHRA IV: Sintomi invalidanti (impossibili le normali attività quotidiane). 2 FA Permanente: forma accettata dal paziente (e dal medico) per cui non vengono intrapresi interventi di controllo del ritmo. Nel caso in cui venga adottata una strategia di controllo del ritmo l aritmia deve essere riclassificata come Persistente di lunga durata. FA Persistente di lunga durata: forma con durata >1 anno nel momento in cui viene adottata una strategia di controllo del ritmo. FA Persistente: forma di durata > 7 giorni o che necessita di cardioversione elettrica o farmacologica per il ripristino del ritmo FA Parossistica:forma che termina spontaneamente in genere entro le 48 ore. Gli episodi parossitici possono durare anche fino a 7 giorni 3 Emorragia clinicamente manifesta con riduzione dell emoglobina 2g/dL oppure che richiede trasfusione o ospedalizzazione (oppure emorragia fatale) BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del