Gestione del paziente post-acuto Massimo Tidu e Virginia Lupu

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2 Gestione del paziente post-acuto Massimo Tidu e Virginia Lupu Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Veruno Casa di Cura Major Torino

3 DIMENSIONE DEL PROBLEMA % della popolazione generale - 0.2% della popolazione mondiale viene ricoverata per scompenso -Degenza media circa 2 settimane -30% di reospedalizzazioni entro l anno

4 CAUSA DI RIOSPEDALIZZAZIONI Follow up inadeguato 35% Scarsa compliance 15-32% Terapia inadeguata 17% Cause iatrogene 10% Angina 14-33% Aritmie 8-28% Infezioni 16-23% Erhardt LF Lancet 1998

5 Gestione ottimale del paziente post acuto puo : -limitare le riospedalizzazioni -limitare i costi sociali della malattia - migliorare la durata e la qualità della vita

6 Deterioramento della qualità della vita Diabete -36 Artrite -50 CAD cronica -56 Angina -60 Scompenso -81 (Ipertensione +1) McMurray Br J Med Economics 1993

7 Mortalità nello Scompenso Placebo Farmaco 5 0 ACE-I Bblocco Garg R JAMA 1995

8 Obiettivi della gestione dello scompenso post-acuto Stabilizzazione del quadro clinico Valutazione strumentale Ottimizzazione della terapia Training Miglioramento della compliance terapeutica Modifica stili di vita

9 Valutazione Strumentale Monitoraggio telemetrico Ecocardiografia Valutazione funzionale Disturbi cardiorespiratori del sonno

10 Senni et al., JACC 1999

11 Digoxin ACEinhibitor Diuretic Warfarin CABG Valve surgery No-Echocardiography Echocardiography Senni et al., JACC 1999

12 Ottimizzazione terapia

13 Beta Blocco Carvedilolo : 25 mg x 2. Metoprololo: 200 mg/die Bisoprololo: 10 mg/die. ACC/AHA 2005 guidelines of CHF in the adult Circulation and JACC Sept. 2005

14 Ramipril: 10 mg/d. Enalapril: 40 mg/d ACE Inibitore ACC/AHA 2005 guidelines of CHF in the adult Circulation and JACC Sept. 2005

15 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bblocco ACE-I Diuretico Fase acuta Riabilitazione

16 TRAINING

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18 Training scompenso lieve moderato Attività mirata al rinforzo muscolare a medio-basso impegno cardiovascolare con: - 2 sedute di cyclette/die - Attività per gruppi muscolari con elastici, pesi e a carico naturale a catena cinetica chiusa

19 Training scompenso avanzato Attività mirata al rinforzo muscolare a bassissimo impegno cardiovascolare con: - 2 sedute di elettrostimolazione (arti inferiori e cingolo scapolare) - Attività per gruppi muscolari (1-2 al giorno) con elastici, pesi e a carico naturale a catena cinetica chiusa -Rieducazione al cammino

20 Obiettivi dell attività infermieristica Coadiuvare il medico nella gestione ospedaliera del paziente Favorire l indipendenza e l autogestione del paziente Prevenire il declino della persona Migliorare la qualità della vita Ridurre le Ospedalizzazioni

21 Età Fattori da valutare Presenza di limitazioni cognitive Ambiente familiare Presenza di problematiche sociali

22 Principi di disease management e di self care DISEASE MANAGEMENT = Approccio globale ai problemi della patolia e della persona correlati alla malattia SELF CARE = Gestione autonoma delle problematiche determinate dalla malattia Moser D, Heart Failure 2004

23 Insegna e verifica i comportamenti Peso giornaliero (da riportare su calendario) Apporto idrico (1-2 l/die) Dieta (Consumo di frutta e verdura, diabete, obesità) Controllo del consumo di alcool Astensione dal fumo Vaccinazioni Attività fisica quotidiana. C.Opasich 2004

24 Counseling farmacologico Verificare l orario di somministrazione Spiegare gli effetti terapeutici Segni di tossicità dei farmaci Cosa fare in caso di dimenticanza (Autogestione del diuretico) C. Opasich 2002

25 Come evitare la non aderenza non intenzionale Migliorare la conoscenza della malattia e della terapia (si interrompe un farmaco perché non lo si ritiene importante) Superare i deficit cognitivi e organizzativi (dimenticanze, mancato approvvigionamento del farmaco) G. Maiani 2002

26 Come evitare la non aderenza intenzionale Chiarire gli effetti collaterali Pianificazione degli orari in base ai bisogni dei pazienti (diuretico) Rassicurare riguardo l ipotensione Limitare e se possibile risolvere i dubbi del paziente (anche con l aiuto del medico) G. Maiani 2002

27 Segnali di instabilizzazione (1) Aumento ingiustificato del peso corporeo (rilevato alla stessa ora e superiore a 3-4 settimanali) Frequenz<a cardiaca (< 50 e > 100 bpm) Pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmhg Peggioramento della dispnea Comparsa di edemi

28 Segnali di instabilizzazione (2) Nausea, inappentenza, tensione addominale, inappetenza. Comparsa di tosse in clinostatismo, disturbi del sonno Comparsa di palpitazioni, angor episodi lipotimici, sincopi, sanguinamenti, febbre, disturbi neurologici G. Maiani 2002

29 Piano personalizzato alla dimissione Stabilire l obiettivo del peso corporeo Spiegazione orale della terapia farmacologica Consulto dietologico per apporto calorico, di sodio o di consigli dietologici particolari (diabete, insufficienza renale, disfagia) Ricerca di familiare care-givers Counseling per errate abitudini di vita.