Disease management mediante controllo remoto dopo impianto di CRT

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Berto Carli
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1 Disease management mediante controllo remoto dopo impianto di CRT Antonello Vado Laboratorio di elettrofisiologia Ospedale S.Croce e Carle. Cuneo

2 Dal device management al disease management L effetto cumulativo di eventi di insufficienza cardiaca acuti ricorrenti causa un progressivo deterioramento della funzione cardiaca L obiettivo: Stabilizzare la progressione della malattia Impedire che si verifichino ulteriori episodi acuti Whellan DJ. Am Heart J 2007; 153: S6-S11 2

funzione cardiaca L obiettivo: Stabilizzare la progressione della malattia

3 3 Dal device management al disease management Nonostante i benefici della CRT, dal 7% al 26% dei pazienti vengono nuovamente ricoverati a causa del peggioramento dello scompenso cardiaco ogni anno Percentuale dei pazienti ricoverato ogni

nuovamente ricoverati a causa del peggioramento dello

4 Costo dell insufficienza cardiaca Cura dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia Obiettivo della gestione dell insufficienza cardiaca Whellan DJ. Am Heart J 2007; 153: S6-S11 4

5 Disease Management? Informazioni sull evoluzione dello scompenso Informazioni su aritmie Monitoraggio Peso, PA Impedenze toracica Rilevatore di Pressione Atriale Monitoraggio gittata cardiaca Episodi e durata AT/AF Aritmie ventricolari Informazioni sulla frequenza cardiaca e sulla stimolazione Trend di Esercizio ed Attività % stimolazione Biv Cattura di ogni camera Informazioni sulla diagnostica ST Trend slivellamento ST 5

toracica Rilevatore di Pressione Atriale Monitoraggio gittata cardiaca Episodi e durata AT/AF Aritmie

6 Dickstein & al. European Heart Journal 2008, doi: /eurheart/ehn309 6

7 Segni premonitori di di insufficienza cardiaca acuta Edema Aumento di peso Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Ortopnea Giorni (prima del ricovero per insufficienza cardiaca) % cumulativa di pazienti interessati dall evento Schiff & al. Am J Med 2003; 114: 625 7

(prima del ricovero per insufficienza cardiaca) 100 80 60 40 20 0 %

8 Controllo del peso Ospedalizzazione per insufficienza cardiaca Ospedalizzazione per cause diverse Chaudhry SI et al., Circulation Oct 2;116(14): Epub 2007 Sep 10. 8

9 Telemonitoraggio domiciliare non invasivo per pazienti affetti da insufficienza cardiaca ad alto rischio di ricoveri ricorrenti e decesso Il monitoraggio domiciliare FU del peso a distanza, compreso il follow-up e della del peso e della pressione sanguigna, riduce la durata media sanguigna del ricovero in ospedale di 6 giorni, rispetto alla sola assistenza telefonica infermieristica Cleland et al. JACC 2005; 45:

e della del peso e della pressione sanguigna, riduce la durata media sanguigna del ricovero in ospedale di

10 10 Indicatori di peggioramento scompenso valutabili con CRT Frequenza cardiaca Aritmie atriali Aumento 1.8% del rischio di whf per 1 bpm di FC media Noto predittore di whf Numero delle CPV Rischio di morte cardiaca * 5.5 Esercizio e ora di attività giornaliera Variabilità RR Impedenza toracica Incapacità di mantenere un esercizio massimale per almeno 4 minuti predice morte e whf Riduzione in HRV è associato a whf 60% PPV

11 HRV e frequenza cardiaca: valore clinico Diverse sperimentazioni cliniche hanno dimostrato che la HRV può essere utilizzata come marker della progressione della malattia Pazienti con CHF hanno mostrato una disfunzione autonomica simile a quella di pazienti con infarto miocardico Il peggioramento della classe NYHA è correlato a una significativa riduzione dell HRV Percentuale di persone in vita Tempo di follow-up (giorni) > 100 ms ms < 50 ms n=433; LVEF 41 ± 17% FU: 482 giorni ECG Holter delle 24 ore SDNN Endpoint: mortalità per tutte le cause In questo studio, i pazienti affetti da insufficienza cardiaca con SDNN inferiore a 50 ms presentavano il 50% di rischio di mortalità in 1,5 anni Nolan J, Batin PD, et al. UK-heart. Circulation. 1998;98:

vita 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.

12 HRV e frequenza cardiaca: valore clinico Il monitor della HRV fornisce costantemente importanti informazioni per una corretta gestione quotidiana di un qualsiasi paziente affetto da insufficienza cardiaca * Adamson B, Smith A.L, et Al. Circulation. 2004;110:

gestione quotidiana di un qualsiasi paziente affetto da

13 HRV footprint Rappresentazione grafica della HRV Istantanea di 24 ore dello stato cardiaco del paziente Distribuzione degli intervalli R-R (variabilità) vs frequenza cardiaca Rappresentazione grafica proprietaria della HR e della frequenza 13

degli intervalli R-R (variabilità) vs frequenza cardiaca

14 Informazioni di base sull ABM LF: tono simpatico HF: tono parasimpatico (vagale) LF/HF: rappresenta l equilibrio simpato-vagale PSD (ms*ms/hz) 4E+4 3E+4 3E+4 2E+4 2E+4 1E+4 5E+3 0E+0 Power Spectral Density (PSD) f (Hz) I cuori più sani si adattano rapidamente (HF) e mantengono una frequenza cardiaca moderata (freq. parasimpatica o elevata) > Pertanto, il rapporto LF/HF dovrebbe diminuire L ABM rappresenta il rapporto LF/HF > L ABM dovrebbe diminuire LF LF: 0,04-0,15 Hz HF HF: 0,15-0,4 Hz 14

5 I cuori più sani si adattano rapidamente (HF) e mantengono una frequenza cardiaca moderata (freq.

15 Diagnostica FA: Report Heart In Focus Valutazione AT/AF attraverso la diagnostica trasmessa da remoto 15

16 Diagnostica FA: registrazione di tracciati 16

17 17

18 Trend: livello di attività Attività misurata come % giornaliera Utilizzare il sensore dell attività anche in modalità non R 18

19 Livello di attività: valore clinico Il livello di attività è un indice particolarmente accurato e specifico dell attività fisica dei pazienti 2 Inoltre, il livello di attività è aumentato notevolmente quando la terapia CRT è stata attuata nei pazienti in cieco Le grandezze del livello di attività variavano notevolmente in funzione della variazione della massima distanza percorsa in sei minuti Questa correlazione era indipendente dal fatto che la terapia CRT fosse attiva o meno 1 6 WD: distanza percorsa in 6 minuti 2 Kadhiresan VA, Pastore J, Auricchio A,et. al. Am J Cardiol 2002;89:

attività variavano notevolmente in funzione della variazione della massima distanza percorsa in sei minuti Questa correlazione era indipendente dal

20 Valutazione clinica dell efficacia della CRT Indicatori dell efficacia della terapia per l insufficienza cardiaca sono: della frequenza cardiaca media dell area di lavoro cardiaco (Footprint) della variabilità R-R (SDANN) dell ABM (Automatic Balance Monitor) 20

frequenza cardiaca media dell area di lavoro cardiaco (Footprint)

21 IMPEDENZA TRANSTORACICA

22 IMPEDENZA TRANSTORACICA

23 IMPEDENZA TRANSTORACICA

24 IMPEDENZA TRANSTORACICA

25 IMPEDENZA TRANSTORACICA

26 IMPEDENZA TRANSTORACICA

27 IMPEDENZA TRANSTORACICA

28 Monitoraggio PAP-LAP 3 mesi senza infomazioni dal LAP 3 mesi di terapia guidata dal LAP per trovare la terapia ottimale Durata dello studio: terapia ottimale guidata dal LAP Ritzema et al. Physician-Directed Patient Self Management of Left Atrial Pressure in Advanced Chrinic Heart Failure. Circulation 2010; 121:

29 Risultati: Monitoraggio PAP-LAP Sicurezza del sistema impiantato: nessuna complicanza cardiaca o neurologica a 6 settimane 77% dei pazienti hanno monitorato la loro LAP per almeno 6 mesi consecutivi Nella fase guidata da LAP, riduzione del 67% nella frequenza di lettura di LAP elevate (>25 mmhg) Diminuzione del 80% degli eventi di scompenso (incluse ospedalizzazioni e mortalità per ogni causa) rispetto ad 1 anno prima dell arruolamento e del 59% rispetto al periodo di osservazione Ritzema et al. Physician-Directed Patient Self Management of Left Atrial Pressure in Advanced Chrinic Heart Failure. Circulation 2010; 121:

30 Monitoraggio PAP-LAP HOMEOSTASIS Study PAM (patient advisor module) Ritzema et al. Physician-Directed Patient Self Management of Left Atrial Pressure in Advanced Chrinic Heart Failure. Circulation 2010; 121:

31 Monitoraggio gittata cardiaca

32 Monitoraggio gittata cardiaca

33 Monitoraggio Bio.Detect HF IV CIP version 33 gittata cardiaca Systole Diastole Impedance Impedance Positive correlation between impedance and systolic volume Inverse correlation between impedance and diastolic volume SZ EDZ SV LVEDV

34 Monitoraggio 34 gittata cardiaca Impedance and stroke volume correlation r = * ECG Aorta Pressure Impedance signal *Bocchiardo M, Europace, 2010

35 Diagnostica ST: Trend e Dettagli 35

36 Diagnostica ST: Isogramma slivellamento 36

37 Diagnostica ST: EGM Dettagli diagnostici dell episodio Tracciato basale del paziente Insorgenza dell episodio Massima variazione del tratto ST 37

38 Diagnostica Stimolazione: gestione automatica e ottimizzata degli output grazie all Autocattura 38

45 Vantaggi disease management I vantaggi per il personale sanitario La condivisione dei dati migliora la salute del paziente Possiamo rilevare tempestivamente i problemi correlati al dispositivo o alla salute del paziente e intervenire immediatamente Abbiamo accesso a una vasta gamma di dati diagnostici e sullo stato di salute compreso il peso e la pressione sanguigna La riduzione dei tassi di ospedalizzazione e della durata dei ricoveri significa costi inferiori La tranquillità di sapere ciò che accade al paziente al di fuori della clinica I vantaggi per i nostri pazienti Miglioramento della qualità della vita per il paziente, possibilmente con meno visite ambulatoriali Riduzione del numero di ricoveri in ospedale Miglioramento della gestione della salute Tranquillità di sapere che il medico è in possesso di tutte le informazioni necessarie per gestire il paziente 46

46 Rilevanza di HM nella gestione dei controlli Rapporto pazienti in-h e HM: ICD/CRT-D Controlli HM: 2120 Controlli inh: 862 in-h HM Totale controlli: 2980 vs 1734

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