Gestione infermieristica nel controllo remoto dei pazienti portatori di Device impiantabili

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1 Azienda Ospedaliera AAS 5, UO Cardiologia, Pordenone S.S.di Elettrofisiologia e Cardiostimolazione Coordinatrice infermieristica Edda Pollesel Referente di Dipartimento M.C. Zorzi Direttore M. Cassin Gestione infermieristica nel controllo remoto dei pazienti portatori di Device impiantabili Eugenia Bruschetta 17 Ottobre 2015

2 LA CARDIOSTIMOLAZIONE BATTERIA ELETTRODI

3 Basi della cardiostimolazione STIMOLARE Il cuore in modo efficace in armonia con il ritmo cardiaco naturale, garantendo la depolarizzazione cardiaca in ogni condizione fisiologica RILEVARE L attività elettrica spontanea del cuore, evitando stimolazioni inutili o pericolose RISPONDERE Ad ogni stress neurovegetativo aumentando o diminuendo la frequenza di stimolazione, quando il cuore non è in grado di modularla fisiologicamente FORNIRE INFORMAZIONI Sul funzionamento spontaneo del cuore e sull attività svolta dal pacemaker, individuando eventuali aritmie presenti e anomalie del sistema (DIAGNOSTICA)

4 Defibrillatore Automatico Impiantabile Il defibrillatore impiantabile AICD Conserva le stesse caratteristiche di un pacemaker, in termini di stimolazione antibradicardica. E in grado di interrompere le aritmie ventricolari rapide (tachicardie o fibrillazioni ventricolari) mediante Impulsi elettrici (ATP) Shock elettrici (Cardioversioni o Shock)

5 Il pace maker biventricolare CRT Corregge la dissincronia meccanica nei pazienti con scompenso cardiaco e disturbi alla conduzione stimolando il ventricolo contemporaneamente in due siti Elettrocatetere Atriale Destro Elettrocatetere Ventricolare Sinistro Elettrocatetere Ventricolare Destro La stimolazione ventricolare sinistra è disponibile anche nei dispositivi per la defibrillazione

6 I numeri della cardiostimolazione Circa pazienti all anno in Italia vengono curati mediante l impianto di un Pacemaker Circa mediante Defibrillatore Impiantabile (ICD)

7 Il controllo dei dispositivi Il controllo ambulatoriale di questi dispositivi è parte integrante della terapia e serve a garantirne ed ottimizzarne il corretto funzionamento La frequenza di tali controlli è regolata da linee guida, in base al tipo di dispositivo ed alle caratteristiche cliniche del paziente (media ogni 3-6 mesi) Il numero di tali controlli è in continua crescita per l invecchiamento della popolazione e l ampliarsi delle indicazioni all impianto di questi dispositivi

8 Il controllo del Pacemaker oggi Punto di Vista dell Ospedale Durata FU: 27 min per controlli programmati, +30% per controlli non programmati Sempre coinvolte almeno 2 risorse ospedaliere: 1 medico ed 1 infermiere Riprogrammazione dei dispositivi avviene in meno dell 11% nei FU programmati ed avviene soprattutto nei 3 mesi successivi all impianto. Boriani et al., Europace 2011, Europace (2011) 13, Mascioli, et al.,, Europace 2011, doi: /europace/eur233

9 Il controllo del Pacemaker oggi Punto di Vista del Paziente Età media 75 anni Controlli periodici almeno ogni 6-12 mesi Frequente coinvolgimento di 1 caregiver Tempo speso incluso trasporto/spostamento 2-3 h Problematiche per il trasporto Costi sociali Boriani et al., Europace 2011, Europace (2011) 13, Mascioli, et al.,, Europace 2011, doi: /europace/eur233

10 La nostra realta : 20 contr/die di PM PM: visita cardiologica, ECG, verifica parametri ICD: visita cardiologica, ECG, verifica parametri, revisione episodi CRT: visita cardiologica, ECG, verifica parametri, revisione episodi, eventuali ottimizzazioni eco

11 La Telemedicina Telemedicina: é l'erogazione di servizi sanitari, quando la distanza é un fattore critico, per cui é necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell'informazione e delle telecomunicazioni al fine di scambiare informazioni utili alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione delle malattie e per garantire un'informazione continua agli erogatori di prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura In cardiostimolazione Controllo remoto: trasmissione periodica dei dati, che puo essere eseguita anche manualmente: interrogazione del device a scopo di verifica e sorveglianza Monitoraggio remoto: controllo continuo,wireless, che utilizza una serie di allarmi programmabili che inviano le trasmissioni al sito di pertinenza senza interazione da parte del paziente OMS: Definizione Di Telemedicina (1997 )

12 I modelli di monitoraggio remoto Carelink Medtronic Home monitoring Biotronik Latitude Boston Merlin St. Iude Smartview Sorin

13 Dalla letteratura, il controllo remoto Migliore cura diagnosi precoce di eventi asintomatici riduzione del tempo alla diagnosi contatto privilegiato con la struttura sanitaria riduzione dei giorni di ospedalizzazione Maggiore efficienza riduzione del N e della durata dei controlli ambulatoriali riduzione dei costi sociali associati al followup ambulatoriali Telemaco assistenza a distanza: L Infermiere oltre il device!

14 Il controllo remoto e la pratica clinica Remote monitoring has become the gold standard of care for cardiac device patients Ricci R, et al. Europace. 2012;14:

15 La nostra realtà: i numeri 6000 pz portatori di PM ICD e BIV in follow-up Monitoraggio da remoto 866 pazienti

16 Modalità di trasmissione Trasmissioni su allarme o programmate PAZIENTE TRASMISSIONI AUTOMATICHE WIRELESS* GSM SITO WEB PER IL PERSONALE MEDICO/SANITARIO MONITOR TRASMISSIONI MANUALI* SERVER

17 Quali sono i parametri? Parametri Elettrici per verifica buon funzionamento del dispositivo: Longevità batteria Controllo algoritmi di autocattura Controllo impedenze cateteri Gestione advisory Controllo malfunzionamenti Parametri Diagnostici per verifica stato clinico del paziente: Diagnostica delle aritmie atriali/ ventricolari Algoritmi di prevenzione della FA Gestione frequenza spontanea, sensori, % di stimolazione Gestione algoritmi prevenzione della stimolazione ventricolare Algoritmi dello scompenso Controllo slivellamento S-T

18 Quali sono gli allarmi? Esempi di AVVISI CLINICI Episodi di FA Eventi aritmici Terapie erogate con o senza successo Percentuali di stimolazione Diagnostica dello scompenso Episodi di slivellamento del tratto ST Esempi di AVVISI TECNICI Tempo limite di carica raggiunto Aumento soglie Possibile danneggiamento dei circuiti Impedenze di pacing fuori range Impedenze di alto voltaggio fuori range Reset Dispositivo

19 Impostazione allarmi Per ogni paziente è possibile programmare dal sito web gli Eventi che attivano un alert con differenti priorità. Se viene riconosciuto un Evento viene avvisato automaticamente il Centro tramite , Fax o SMS.

20 Impostazione allarmi Triage allarmi con sistema a semaforo

21 1 Gestione infermieristica: arruolamento e training verifica delle condizioni del paziente e dello stile di vita raccolta informazione sullo stato di salute verifica aderenza terapeutica addestramento sul funzionamento del dispositivo valutazione compliance del paziente al remoto

22 Gestione infermieristica: organizzativa e tecnica ordina i trasmettitori spiega al paziente il funzionamento del controllo in remoto segue l installazione del trasmettitore a distanza e controlla l avvenuta configurazione soluzione problemi tecnici con il trasmettitore revisiona le trasmissioni

23 Accettazione del servizio Dopo una prima resistenza i pazienti: Percepiscono alta qualità del servizio (controllo specialistico mensile o su allarme) Empowerment, migliore qualità di vita migliore condizione psicologica Sviluppo della rete (famiglia territorio - figure sanitarie MMG) ridotti costi sociali relativi al follow up ambulatoriale minor peso su famigliari ed accompagnatori

24 Questionario di gradimento del sistema

25 1.Soddisfazione riguardo l informazione ricevuta alla consegna del dispositivo 2. Soddisfazione riguardo la gestione tecnica del dispositivo 3,4% 96,6% soddisfatto parzialmente soddisfatto 2,3% 13,2% 84,5% soddisfatto parzialmente soddisfatto non soddisfatto 3. Sicurezza della trasmissione dei dati 1,2% 12,7% 86,1% sicuro parzialmente sicuro non sicuro 4. Timore per la privacy 5. Mancanza di contatto diretto con il medico/infermiere 2,9% 93,0% no talvolta 91,9% no talvolta 4,1% si 2,3% 5,8% si

26 La nostra realtà: i costi Distribuzione sul territorio km domicilio-ospedale km km km km km km > 60 km

27 Follow up in remoto vissuto dal paziente Telemaco assistenza a distanza: L Infermiere oltre il device!

28 Esempio- Gestione della FA

29 FA Rilevanza clinica La FA aumenta la mortalità 1.5 a 2.4 punti 1-3 La FA raddoppia il rischio di stroke in soggetti che soffrono di malattia coronaria o di scompenso cardiaco 4-8 Lo stroke risulta essere fatale nel 25% dei casi per i soggetti che soffrono di FA vs il 14% dei casi per i soggetti che non soffrono di FA. 7 La FA aumenta la progressione dello scompenso E. Benjamin. Circulation 1998; 98: R. Keating. Am J Cardiol 2005; 96: H. Vidaillet. Am J Med 2002; 113: Wolf. Arch Intern Med 1998; 158: Z. Yuan. Am J Public Health 1998: 88; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005: 76: P. Wolf. Stroke 1991: 2: W. Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N 9. S. Stewart. Am J Med. 2002: 113; J. Ehrlich. JCE 2002: 13;

30 Come si misura la FA nei dispositivi Burden giornaliero Episodio più lungo Frequenza Episodi

31 FA & Controllo Remoto: evidenze scientifiche Riconoscimento precoce di FA sia asintomatiche che sintomatiche Aumento del numero di episodi di FA riconosciuti e trattati Conseguente introduzione precoce della terapia anticoagulante orale Riduzione dell incidenza di ospedalizzazioni per aritmie atriali e stroke Riduzione shock inappropriati per FA (AICD) E. Benjamin. Circulation 1998; 98: R. Keating. Am J Cardiol 2005; 96: H. Vidaillet. Am J Med 2002; 113: Wolf. Arch Intern Med 1998; 158: Z. Yuan. Am J Public Health 1998: 88; J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005: 76: P. Wolf. Stroke 1991: 2: W. Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N 8. S. Stewart. Am J Med. 2002: 113; J. Ehrlich. JCE 2002: 13;

32 Gestione degli Alert con controllo remoto Grazie al controllo remoto è possibile essere avvisati al verificarsi di un evento di Fibrillazione atriale è possibile agire tempestivamente

33 Burden di fibrillazione atriale Paziente con ICD prevenzione primaria monocamerale con un catetere con discriminazione atriale impiantato nel 2013 in monitoraggio remoto Nessun precedente per aritmie atriali nè ventricolari Nessuna aritmia mai rilevata dal device Nessuna terapia farmacologica anticoagulante

34 Maggio 2014: segnalazione da HM

35 Registrazione dell episodio

36 Come procedere? Grazie al controllo remoto abbiamo riscontrato la fibrillazione atriale tempestivamente ( era iniziata la notte prima). Abbiamo deciso di chiamare tempestivamente il paziente per procedere con la cardioversione elettrica

37 Vantaggi del controllo remoto La segnalazione istantanea del controllo remoto ci ha permesso di procedere in tempi rapidi con la cardioversione elettrica evitando al paziente di iniziare la terapia anticoagulante e monitorando quotidianamente la persistenza del ritmo sinusale

38 Controllo dopo CVE entro 12 h dall episodio di fa

39 Esempio: sposizionamento catetere ventricolare ds Paziente di 68 anni, donna, impiantata il 10/05/2012 con ICD in prevenzione primaria Cardiopatia dilatativa ipocinetica Storia di scompenso FE 38% Protesi aortica biologica

40 Il 17 Maggio 2012 il sistema HM invia una segnalazione di Sensing RV sotto il limite (< 2 mv)

41 ALLARME HM Aumento soglia di stimolazione del catetere ventricolare destro Diminuzione sensing catetere ventricolare destro

42 Conclusioni Il paziente viene richiamato per un controllo ambulatoriale durante il quale viene confermato lo sposizionamento del catetere RV e programmato quindi il riposizionamento. Il monitoraggio remoto ha permesso di rilevare l evento avverso immediatamente risparmiando al paziente i possibili problemi derivanti dallo sposizionamento del catetere da defibrillazione (shock inappropriati, mancata erogazione di terapie, vite esposta all interno della camera cardiaca, ecc.).

43 Allarme HM Conclusioni 10 Maggio IMPIANTO ICD 11 Maggio CONSEGNA MONITORAGGIO E DIMISSIONE 17 Maggio AVVISO: ALLARME GIALLO Diminuzione SENSING e aumento SOGLIA 18 Maggio RIPOSIZIONAMENTO ELETTRODO 25 Maggio CONTROLLO DI ROUTINE POST-DIMISSIONE

44 Esempio : Diagnostica scompenso Le diagnostiche per lo Scompenso misurano l impedenza intratoracica tra il coil in ventricolo destro e la cassa del defibrillatore

45 Algoritmi di diagnosi dello scompenso Le diagnostiche per lo Scompenso misurano l impedenza intratoracica tra il coil in ventricolo destro e la cassa del defibrillatore I dati clinici evidenziano che il cambiamento dell impedenza e l accumulo di liquidi nei polmoni o nella cavità toracica sono correlati e inversamente proporzionali > Accumulo di liquidi < impedenza < Accumulo di liquidi > impedenza

46 Algoritmi di diagnosi dello scompenso SJM CORVUE MDT OPTIVOL LENTO E PROGRESSIVO ACCUMULO DI FLUIDI ALLERTA!! Episodi brevi di congestione Episodio di congestione prolungato

47 Gestione dello scompenso Episodi di aritmia Ventricolare Ritmo ventricolare durante VT/VF Monitoraggio dell accumulo di fluidi OptiVol Episodi (Burden) di fibrillazione atriale Frequenza ventricolare durante fibrillazione atriale Percentuale quotidiana di stimolazione Frequenza media notturna e diurna Attività del paziente Variabilità della frequenza cardiaca

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49 Esempio- Gestione shock inappropriati nei defibrillatori impiantabili

50 Allarme Interferenza elettrica

51 Interferenza elettrica Contattiamo il paziente che e tornato per qualche mese in terra nativa...

52 Interferenza elettrica Appena rientrato è stato effettuato un FU durante il quale abbiamo cercato di capire insieme al paziente la fonte dell interferenza elettrica il paziente riferisce che a quell ora faceva abitualmente la doccia e che al contatto con l acqua sentiva delle scosse

53 Shock inappropriato su interferenza esterna

54 An ICD shock is never gentle Telemaco assistenza a distanza: L Infermiere oltre il device!

55 Monitoraggio remoto e shock inappropriati 75% riconoscimento precoce malfunzionamenti con anticipo di 2-5 mesi rispetto al FU ambulatoriale Incidenza di shock inappropriati e/o inibizione sintomatica è 27% con monitoraggio vs 53% con FU tradizionale Anticipo di 7,5 gg su possibili shock da rottura catetere Riduzione tempo di intervento sui malfunzionamenti da 22 gg nel FU tradizionale a 4 gg nel monitoraggio Hauck et al. Clin Res Cardiol 2008 Spencker et al. Europace 2008 Farwell et al. Heart Rhythm 2008 Crossley Jacc-Connect 2011

56 La nostra realtà: casistica 320 CARELINK - Medtronic 334 HOME MONITORING - Biotronik 91 MERLIN - St Jude 107 LATITUDE Boston 14 SORIN 292 pazienti 866 Pazienti 28% dei pazienti portatori di dispositivi impiantabili seguiti dal nostro centro (~ 6000)

57 Gestione monitoraggio remoto Revisione ed analisi quotidiana: A carico dell infermiera: gestione iniziale delle trasmissioni con coinvolgimento del medico se necessario Revisione trimestrale: l infermiera revisiona le trasmissioni di follow up coinvolgendo ove necessario il medico Nel 91% dei casi, nel nostro centro, è sufficiente la revisione dell' infermiera

58 ALLARME GIALLO MONITORAGGIO REMOTO Allarme giallo Revisione ed analisi della trasmissione sul sito web Valutazione infermieristica Sottomissione al medico Contatto del paziente (convocazione solo se necessario) Monitoraggio dei provvedimenti addottati

59 MONITORAGGIO REMOTO Allarme rosso UTILIZZO DI PROTOCOLLI DECISIONALI CONDIVISI Revisione ed analisi della trasmissione sul sito web Sottomissione dei casi critici al medico e/o ingegnere con carattere d urgenza Contatto con il paziente e counselling Convocazione del paziente

60 e l infermiere? Condivisione di nuovi modelli organizzativi Competenza ed aggiornamento continuo coordinamento orizzontale empatia Grande valenza diagnostica e prognostica Cambiamento di mentalità Facilitatori e consulenti approccio multidisciplinare

61 Competenze professionali Capacità di mobilizzare conoscenze e risorse interne ed esterne per fronteggiare una situazione data (Perrenaoud, 2000) Tipologia di situazione nella quale si è padroni Schemi di pensiero che permettono di mobilitare e orchestrare le risorse permanenti in situazioni complesse e in tempo reale

62 Competenza e professionalità La competenza è strettamente correlata alla professionalità che rappresenta l insieme delle conoscenze teoriche: sapere conoscenze pratiche: saper fare conoscenze comunicativo relazionali: saper essere capacità di mettersi in gioco: saper divenire l infermiere in caso di instabilità clinica deve possedere comunque una significativa capacità gestionale nel decidere come e quando mettere in atto le azioni che derivano dalle prescrizioni garantendone la corretta effettuazione La competenza infermieristica ha la peculiare caratteristica di prevedere situazioni che possono diventare critiche e richiedere l attivazione del medico Complessità assistenziale- Silvestro, Maricchio

63 Conclusioni La tecnologia è uno strumento ormai indispensabile per la gestione dei nostri pazienti All infermiere spetta il compito di mediare tra gli aspetti tecnologici e il vissuto di malattia Migliorare l interazione tra professionisti per curare e prendersi cura della persona Codice Deontologico IPASVI, Articolo 3

64 E molto più importante sapere che tipo di persona ha quella malattia, piuttosto che sapere che tipo di malattia ha quel paziente (William Osler ) Ai pazienti che si affidano e si fidano di noi e ci spronano a migliorare sempre