IL PROCESSO DI VERIFICA DELL APPRENDIMENTO NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO

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1 AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA S. MARIA DELLA MISERICORDIA DI UDINE DIREZIONE PROFESSIONI SANITARIE Progetto: IL PROCESSO DI VERIFICA DELL APPRENDIMENTO NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO Redazione: Guardini Ilario Mattiussi Antonella Guerra Laura Narduzzi Cristina Chiandetti Roberta Fasuolo Arianna Colle Alessandra Bertolini Romina Verifica/Approvazione: Mesaglio Maura febbraio 2013 GdL aziendale Advisory Board

2 Introduzione: Lo sviluppo delle attività di prevenzione e promozione della salute dei pazienti è un obiettivo strategico assegnato a Strutture Operative selezionate. Il gruppo di lavoro aziendale Advisory Board ha proposto la realizzazione di un progetto focalizzandosi, per la fase sperimentale, su alcuni problemi di salute prioritari: Ipoglicemia, Infarto Miocardico Acuto, Stroke, Paziente Anziano con Frattura. L implementazione del progetto sarà condotta con la collaborazione dei referenti delle SOC di Medicina Interna 1, Cardiologia, Neurologia e Ortopedia. Temi proposti: Non tutti i reingressi a seguito della dimissione possono essere evitati. Alcuni reingressi vengono influenzati dalla pianificazione del follow-up mentre altri non sono correlati al precedente ricovero. Nonostante questo, un numero importante di reingressi non sono pianificati e sono legati ad una precedente ospedalizzazione, quindi possono essere considerati potenzialmente prevenibili. La proporzione di reingressi sulla quale l intervento degli operatori sanitari può avere un impatto positivo è stata studiata negli USA da Kaiser Permanente, che ha evidenziato che solo il 25% dei reingressi è legato all assenza di compliance dei pazienti. Pertanto il rimanente 75% dei reingressi è in relazione all attività dei clinici. L educazione terapeutica ha un ruolo fondamentale nel garantire che il paziente possa affrontare il processo di dimissione in sicurezza. Il passaggio dal setting protetto della degenza ospedaliera all abitazione è una sfida importante per il paziente. I pazienti dimessi a casa devono seguire in modo corretto e sistematico le istruzioni fornite dagli operatori sanitari, tali informazioni spesso costituiscono una modifica delle abitudini quotidiane da adottare senza la supervisione di un sanitario. Operatori di riferimento: Viene identificato per ogni Struttura almeno un infermiere (preferibilmente il Case Manager) che sarà il riferimento per l équipe assistenziale. A questi verrà assegnato l obiettivo di contestualizzare il progetto nella propria SOC, condividerlo con il Coordinatore/RDA e Direttore e diffonderlo al team assistenziale con la collaborazione del Referente della Direzione Professioni Sanitarie. Il progetto si compone di due parti: -1- IDENTIFICAZIONE DEL CAREGIVER -2- PROCESSO 3 GIORNI VERIFICA DELL APPRENDIMENTO Durata del progetto: Per l elaborazione e la validazione degli strumenti sono stati necessari 8 incontri del GdL nel periodo agosto 12 gennaio 13. Indicatori: Nelle SOC identificate si propongono 3 indicatori correlabili alle attività implementate: - Reingressi a 30 giorni - Durata della degenza - N. pazienti seguiti con brochure / pazienti con problema definito, candidati al trattamento - Valutazione del gradimento del paziente esposto al progetto (campione) Riferimenti bibliografici: Nurse-Led Strategies for Preventing Avoidable Readmissions (Advisory Board Company) 2

3 -1- IDENTIFICAZIONE DEL CAREGIVER L infermiere valuta il livello di self-care per identificare chi, oltre al paziente, dovrebbe essere presente durante il piano di dimissione ed educazione. L obiettivo è di assicurare che gli interventi educativi siano indirizzati verso chi probabilmente, dovrà mettere in atto l educazione terapeutica. RAZIONALE: L educazione terapeutica spesso coinvolge solo il paziente benché un familiare o caregiver siano spesso responsabili dell assistenza al paziente nel post-dimissione. Fasi dell implementazione Fase 1: Identificazione del caregiver principale Per identificare il caregiver principale o la persona responsabile dell assistenza a casa, al paziente vengono poste 3 domande: 1. Chi la assiste a casa? (Comportamento del paziente a casa) 2. Chi la accompagna dal medico per le visite? (Caregiver principale per il team) 3. Chi dovrebbe essere presente per ascoltare le istruzioni per la dimissione? (Materiale educativo per il caregiver principale) Fase 2: Garantire l impegno del caregiver principale nell educazione e nella pianificazione della dimissione Il team assistenziale coinvolge il caregiver principale in tutti gli aspetti dell educazione al paziente e gli comunica le istruzioni inerenti la dimissione. N.B. Il nome del caregiver principale identificato deve essere indicato nella documentazione del paziente. Nel modulo Valutazione Infermiere, nel quadrante utilizzato per indicare la persona autorizzata allo scambio di informazioni, si utilizza la dicitura CAREGIVER DI RIFERIMENTO. Best practice: 1. Il materiale educativo deve essere adattato, se possibile, alle preferenze del caregiver. 2. Le sessioni educative devono essere pianificate per garantire la presenza del caregiver. 3

4 -2- PROCESSO 3 GIORNI VERIFICA DELL APPRENDIMENTO Il team assistenziale, attraverso domande mirate al paziente valuta conoscenza, disponibilità all apprendimento e comportamenti del paziente durante 3 giorni di degenza. L obiettivo è di garantire al paziente o al caregiver la comprensione della condizione del paziente, il motivo per cui le informazioni fornite alla dimissione sono importanti e come attuare le indicazioni ricevute. RAZIONALE: I pazienti spesso hanno difficoltà a fissare le informazioni di educazione sanitaria ricevute che talvolta vengono concentrate al momento della dimissione. Inoltre, anche quando le informazioni vengono ricordate, vi è una bassa probabilità che i pazienti le seguano se gli ostacoli alla loro compliance non vengono gestiti. (es. atteggiamenti e conoscenza degli specifici step da attuare) Fasi dell implementazione Fase 1: Generare una sequenza relativamente a Conoscenze, Atteggiamenti e Comportamenti legati all Educazione durante 3 giorni. I componenti del team chiedono al paziente o al caregiver di riferimento, di riformulare con le loro parole quanto appreso, seguendo l ordine dato da un breve lista di domande ogni giorno per tre giorni. Ogni giornata prevede siano poste delle domande focalizzate su diversi aspetti di autocura: conoscenza, attitudini e comportamento. Per i problemi di salute identificati sono state elaborate le Linee Guida Educative (Allegato 1) che consentono di condividere, tra i componenti del team assistenziale, il processo ed i contenuti educativi fondamentali da trasmettere al paziente. Tale strumento viene messo a disposizione del team assistenziale per la consultazione. Fase 2: Integrare il processo 3 giorni verifica dell apprendimento nel flusso di lavoro. Rendere disponibile e prevedere l utilizzo sistematico di un set di quesiti da porre al paziente per la verifica dell apprendimento. Fornire un modulo guida agli infermieri per facilitare la comunicazione con il paziente ed ottimizzare l apprendimento. Allo scopo di consentire la tracciabilità e per fissare il lavoro svolto dal team assistenziale sono state costruite le Brochure (Allegato 2) relative ad ogni problema di salute prioritario. Alla dimissione del paziente queste verranno consegnate al paziente che è stato guidato nel processo educativo durante la degenza. NB Le necessità documentative del lavoro svolto mantengono regole e strumenti presenti nella Cartella Clinica. Ad esempio, è sufficiente citare di aver svolto il Processo di Verifica dell Apprendimento nel Piano Assistenziale. Alcuni reingressi appaiono come una conseguenza diretta dei comportamenti del paziente. Questo tipo di reingressi viene spesso considerato al di fuori del controllo della struttura sanitaria. Emerge invece che gli ospedali possono avere più controllo sui reingressi di quanto si ritenga. Per prevenire tali reingressi, gli ospedali devono ampliare l obiettivo dell educazione al paziente da conoscenza ad aderenza. Educare un paziente non è sufficiente a garantirne la compliance. (Es. uno studio evidenzia che molti pazienti con scompenso cardiaco denotano una bassa aderenza alla dieta iposodica nonostante abbiano compreso ciò che dovrebbero attuare). Gli ospedali possono ridurre i reingressi evitabili dei pazienti, agendo sulla conoscenza e sulle cause della bassa o assente compliance, ovvero gli atteggiamenti e il comportamento. *Spesso il paziente/caregiver non contattano il medico curante nei tempi adeguati perché non dispongono delle informazioni necessarie per essere tempestivi e per fornire dati pertinenti. 4

5 La sintesi di lavori innovativi sull educazione al paziente viene riportata nella seguente tabella. Alcuni metodi come il teach-back, hanno dimostrato un positivo impatto e sono diventati uno standard in diversi ospedali. Sebbene ognuno dei metodi citati abbia una potenzialità, nessun metodo, considerato singolarmente, consente di esplorare le tre aree su cui deve far leva l educazione terapeutica (conoscenza, atteggiamenti/motivazione e comportamento). Modello Descrizione Quesiti guida Teach-Back Dimostrazione 3 Domande (Ask me 3) Intervista motivazionale L infermiere educa il paziente, chiede al paziente di rispondere con parole proprie quanto appreso L infermiere educa il paziente, chiede una dimostrazione pratica dell attività Il paziente viene incoraggiato a porre 3 domande base per comprendere meglio la sua patologia L infermiere chiede domande aperte, fornisce affermazioni ed ascolta; l obiettivo è di aumentare gradualmente la motivazione del paziente per i comportamenti di auto-cura Quali cibi dovrebbe evitare? Quali segni e sintomi dovrebbe riferire al medico? Come assume il suo farmaco? Come si pesa? Qual è il mio problema principale? Cosa ho bisogno di fare? Perché è importante che faccia questo? Cosa pensa della sua abitudine al fumo? Mangiare cibi molto salati le ha mai causato problemi? Cosa potrebbe funzionare per lei se decidesse di cambiare? Fase 1: Generare una sequenza relativamente a Conoscenze, Atteggiamenti ed Comportamenti legati all Educazione durante 3 giorni. Giorno 1 - Conoscenza 1. Qual è il nome del farmaco che assume? 2. Quale aumento di peso dovrebbe indurla a chiamare e informare il suo medico? 3. Quali cibi dovrebbe evitare con lo scompenso cardiaco? 4. Quali sono i sintomi dello scompenso cardiaco? Giorno 2 - Atteggiamento 1. Perché è importante assumere quotidianamente i farmaci per lo scompenso cardiaco? 2. Perché è importante evitare cibi contenenti sodio? 3. Perché è importante controllare i sintomi dello scompenso cardiaco? 4. Perché è importante pesarsi ogni giorno? Giorno 3 - Comportamento 1. Come farà a ricordarsi di assumere il farmaco ogni giorno? 2. Come pianifica di passare ad una dieta povera di sodio? 3. Come farà a controllare ogni giorno i sintomi dello scompenso cardiaco? 4. Come rileverà il suo peso ogni giorno? 5

6 Per fare in modo che il processo sia il più semplice possibile per gli infermieri e gli altri operatori sanitari, la verifica dell apprendimento va integrata nel flusso di lavoro. La brochure va consegnata e spiegata al paziente/caregiver nelle prime fasi della degenza, ovvero quando le condizioni cliniche e comunicative consentono di attivare il processo. Quando la verifica dell apprendimento del paziente/caregiver viene valutata in modo soddisfacente, questi vanno apprezzati a rinforzo del risultato. Se l apprendimento non risulta sufficiente, l infermiere deve fornire un supporto educativo ulteriore e documentare gli ostacoli all apprendimento rilevati. Integrazione della verifica dell apprendimento nel flusso di lavoro 6

7 Formazione del team per l implementazione del processo di verifica dell apprendimento 1. Incontro di presentazione tra gli infermieri Referenti/Coordinatore, Referente DPS e il team assistenziale 2. Studio del materiale fornito e visione dei contenuti multimediali esplicativi del metodo 3. Referente/Coordinatore verificano la conoscenza del metodo attraverso la check-list di auto-valutazione compilata dal team assistenziale 4. Referente/Coordinatore ed in seguito gli infermieri formati validano l autovalutazione dei colleghi presenziando ad almeno un role-playing, realizzato durante l attività assistenziale, per ogni fase del processo Allegato 1: Linea Guida Educativa relativa allo Stroke (a titolo esemplificativo) Allegato 2: Brochure Verifica dell apprendimento relativa al Paziente Anziano con Frattura Allegato 3: Esempi di quesiti guida per la verifica dell apprendimento (seguono il presente documento) Allegato 4: Check-list di auto-valutazione e validazione processo di verifica dell apprendimento 7

8 Allegato 3 Quesiti Guida per 3 Giorni - Verifica dell apprendimento PREVENZIONE DELL IPOGLICEMIA Durante la sua degenza le verranno chiesti i seguenti quesiti. Tutte le domande sono molto importanti per capire e rispondere correttamente relativamente all ipoglicemia. Se lei assiste qualcuno o lei stesso è affetto da tale patologia, le sue risposte ci aiuteranno a capire se abbiamo fatto un buon lavoro nello spiegare importanti aspetti relativi alla sua condizione. Risponda alle domande usando i termini che conosce. Non si preoccupi di ripetere quanto ha letto o quanto gli operatori sanitari hanno condiviso con lei. Vogliamo essere sicuri che lei capisca il significato delle domande e che lei sappia cosa fare e chi chiamare dopo aver lasciato l ospedale. Quesiti giorno 1: 1. Quale valore glicemico è considerato ipoglicemia? 2. Quali sono i sintomi dell ipoglicemia? 3. Quali azioni adotta in caso di ipoglicemia? 4. Quali sono i suoi farmaci ipoglicemizzanti e come funzionano? Quesiti giorno 2: 1. Perché è importante avere qualche cosa con sé per trattare l ipoglicemia? 2. Perché è importante controllare la glicemia a casa? 3. Perché è importante conoscere i valori di sicurezza della propria glicemia? 4. Perché è importante sapere come funzionano i suoi farmaci ipoglicemizzanti? Quesiti giorno 3: 1. Come farà a ricordarsi di assumere il farmaco ipoglicemizzante a casa? 2. Come farà a controllare i segni/sintomi dell ipoglicemia? 3. Come può prevenire l ipoglicemia? 4. Come si preparerà a gestire l ipoglicemia a casa? A

9 Allegato 3 Quesiti Guida per 3 Giorni - Verifica dell apprendimento - IMA Durante la sua degenza le verranno chiesti i seguenti quesiti. Tutte le domande sono molto importanti per capire e rispondere correttamente relativamente all IMA. Se lei assiste qualcuno o lei stesso è affetto da tale patologia, le sue risposte ci aiuteranno a capire se abbiamo fatto un buon lavoro nello spiegare importanti aspetti relativi alla sua condizione. Risponda alle domande usando i termini che conosce. Non si preoccupi di ripetere quanto ha letto o quanto gli operatori sanitari hanno condiviso con lei. Vogliamo essere sicuri che lei capisca il significato delle domande e che lei sappia cosa fare e chi chiamare dopo aver lasciato l ospedale. Quesiti giorno 1: 1. Quali sono i segni che le fanno pensare di avere l IMA e che cosa farebbe? 2. Quali sono i suoi fattori di rischio per l IMA? 3. Quali sono i suoi sintomi di IMA? 4. Qual è il nome dei farmaci che assume? Quesiti giorno 2: 1. Perché è importante conoscere i segni dell IMA? 2. Perché è importante chiamare il 118 se pensa di avere l IMA? 3. Perché è importante assumere il farmaco nel modo in cui è stato prescritto dal medico? 4. Perché è importante smettere di fumare? Quesiti giorno 3: 1. Come farà a ricordarsi di assumere il farmaco ogni giorno? 2. Come farà a sapere di dover chiamare il 118 o quando chiedere ad altri di chiamare per lei? 3. Come pensa di modificare il suo stile di vita per prevenire il rischio di avere l IMA in futuro? B

10 Allegato 3 Quesiti Guida per 3 Giorni - Verifica dell apprendimento PREVENZIONE STROKE Durante la sua degenza le verranno chiesti i seguenti quesiti. Tutte le domande sono molto importanti per capire e rispondere correttamente relativamente allo stroke. Se lei assiste qualcuno o lei stesso è affetto da tale patologia, le sue risposte ci aiuteranno a capire se abbiamo fatto un buon lavoro nello spiegare importanti aspetti relativi alla sua condizione. Risponda alle domande usando i termini che conosce. Non si preoccupi di ripetere quanto ha letto o quanto gli operatori sanitari hanno condiviso con lei. Vogliamo essere sicuri che lei capisca il significato delle domande e che lei sappia cosa fare e chi chiamare dopo aver lasciato l ospedale. Quesiti giorno 1: 1. Quali sono i segni che le fanno pensare di avere lo stroke e che cosa farebbe? 2. Quali sono i suoi fattori di rischio per lo stroke? 3. Che cosa può fare per prevenire lo stroke? 4. Quale è il nome del farmaco che il medico ha prescritto per aiutarla a prevenire lo stroke? Quesiti giorno 2: 1. Perché è importante conoscere i segni dello stroke? 2. Perché è importante chiamare il 118 se pensa di avere lo stroke? 3. Perché è importante assumere il farmaco nel modo in cui è stato prescritto dal medico? 4. Perché è importante smettere di fumare? Quesiti giorno 3: 1. Come farà a ricordarsi di assumere il farmaco ogni giorno? 2. Come farà a sapere di dover chiamare il 118 o quando chiedere ad altri di chiamare per lei? 3. Come pensa di modificare il suo stile di vita per prevenire il rischio di avere lo stroke in futuro? C