Valutazione ed analisi Piano Nazionale esiti Audit BPCO Presentazione Risultati

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1 Incontro di aggiornamento a che punto SDO Valutazione ed analisi Piano Nazionale esiti Audit BPCO 2017 Presentazione Risultati Fabio Mascella Medicina Interna e Reumatologia Rimini

2 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - Confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse Impiegate - Misurazione indicatori - Suggerimenti per il miglioramento 4. Conclusioni

3 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - Confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Misurazione indicatori - Suggerimenti per il miglioramento 4. Conclusioni

4 Mortalità 30 giorni per BPCO Rimini N casi % grezza Rischio aggiustato RR P Italia ,91 / / / Ospedale Infermi Rimini 286 5,43 4,44 0,45 0,002 N totale pazienti deceduti entro 30 giorni 15 Con 2 casi in più non considerando il rischio aggiustato non si sarebbero osservate differenze rispetto media italiana

5 Mortalità bassa: Cosa può successo? 1. Problema di Codifica SDO per BPCO riacutizzata? 2. Ricoveriamo pazienti con BPCO riacutizzata meno severa rispetto ad altri Ospedali? Errore/abitudine di codifica (es. Bronchite semplice, insufficienza respiratoria) Modalità di individuazione del PNE pazienti con BPCO (criteri poco specifici) 3. Gestiamo il paziente con BPCO in maniera eccellente? Audit BPCO

6 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Misurazione indicatori - Suggerimenti miglioramento 4. Conclusioni

7 Nome Composizione gruppo lavoro UO di appartenenza Professione Fabio Mascella Medicina Interna Medico Alessandra Affatato Qualità e Governo clinico Biostatistico Qualifica Internista (tutor) Biostatistico (tutor) Katia Drudi Direzione Medico Medico Dionisi Antonella Post Acuti Santarcangelo Infermiere Dirigente Infermieristico (tutor) Anna Rita Mancini Medicina Interna Medico Internista Fattori Andrea UO DRG Infermiere Infermiere Bertozzi Lorena Pronto Soccorso Medico Medicina D urgenza Tiraferri Francesca Medicina Interna Riccione Medico Endocrinologia Di Monte Alessandro Geriatria Medico Pneumologo

8 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - Confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Misurazione indicatori - Suggerimenti per cambiamento 4. Conclusioni

9 Definizione standard: individuazione letteratura Ricercate pubblicazioni di editoria secondaria nelle seguenti banche dati di linee guida e revisioni sistematiche: Sistema nazionale linee guida National guideline Cleringhouse National clinical guideline center Sign Clinical practice guidelines portal New zeland guidelines group Cochrane DARE Strategia ricerca adottata COPD, chronic obstructive lung disease, emphysema, chronic bronchitis, Modalità selezione documenti Sono state selezionate tutte le linee guida che nel sommario integravano capitoli riguardanti diagnosi, gestione clinica e riacutizzazione dei pazienti affetti da BPCO

10 Definizione standard: documenti selezionati 1. Prevention of Acute Exacerbations of COPD American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. (2015) 2. Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017) 3. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management care. (NICE 2016) Valutazione documenti reperiti con Agree II Documento reperito Prevention of Acute Exacerbations of COPD American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017) Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management care. NICE 2016 Punteggio complessivo Agree II 6 6 6

11 Selezione aspetti clinici da analizzare Criteri di selezione 1. Comportamenti clinici che hanno dimostrato in letteratura avere un impatto sulla mortalità del paziente con BPCO riacutizzata 2. Raccomandazioni classe A in tutte e tre le linee guida reperite 3. Aspetti clinici necessari alla formulare risposta esaustiva a PNE Comportamenti selezionati Definizione setting di trattamento Somministrazione steroidi Somministrazione antibiotici quando indicati Terapia broncodilatatrice Ventiloterapia non invasiva quando indicata Prescrizione 02 terapia domiciliare quando indicata

12 Costruzione Indicatori N Definizione Numeratore/ denominatore Fonte Razionale Standard 1 Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che presenta in anamnesi esecuzione di Spirometria a conferma diagnostica di BPCO Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che presentano in anamnesi spirometria a conferma diagnosi di BPCO / Pazienti ricoverati con diagnosi di BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione + Verifica database log 80 Appropriatezza diagnosi di BPCO 95% desiderato 90% accettabile 2 Pazienti con BPCO riacutizzata che è stata ricoverato in maniera appropriata Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che è stato ricoverato in maniera appropriata* / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza ricovero 95% desiderato 90% accettabile Il ricovero può essere considerato appropriato se [GOLD]: 1. Severità sintomi: esordio acuto, frequenza respiratoria, confusione, 2. Presenza di cianosi periferica, edemi periferici, 3. Peggioramento dei sintomi nonostante trattamenti iniziali; 4. Insufficiente supporto domiciliare; 5 Presenza di severe comorbidità ( scompenso cardiaco, aritmie, ecc)

13 Costruzione Indicatori N Definizione Numeratore/ denominatore Fonte Razionale Standard 3 Numero di pazienti ricoverati con BPCO riacutizzata che ha ricevuto una adeguata terapia con steroidi Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha ricevuto terapia steroidea appropriata* / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza terapia 95% desiderato 90% accettabile 4 Numero di pazienti ricoverati con BPCO riacutizzata che ha ricevuto terapia adeguata terapia antibiotica Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha ricevuto terapia antibiotica appropriata** / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza terapia 95% desiderato 90% accettabile *. La terapia steroidea è efficacie nel ridurre ospedalizzazione, le recidive precoci e il fallimento terapeutico; è adeguata se: NICE 30 mg prednisolone/die per non più di 15 giorni; GOLD 40 mg prednisolone /die per almeno 5 giorni; ** La terapia antibiotica riduce mortalità del 77%, fallimento terapeutico del 55%, purulenza dell espettorato: la terapia antibiotica deve essere somministrata se presente tre sintomi dispnea, incremento espettorazione e purulenza espettorato; oppure due sintomi di cui 1 è incremento espettorazione o se i paziente ha necessità di NIV; la terapia deve durare 5-6 giorni e prevedere amminopenicillina protetta, tetraciclina o macrolide (ecc. riacutizzazione frequenti)

14 N Definizione Costruzione Indicatori Numeratore/ denominatore Fonte Razionale Standard 5 Numero di pazienti ricoverati con BPCO riacutizzata che ha ricevuto una adeguata terapia inalatoria Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha ricevuto terapia inalatoria appropriata* / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza terapia 95% desiderato 90% accettabile 6 Numero di pazienti ricoverati con BPCO riacutizzata che ha ricevuto Ventiloterapia in maniera appropriata Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata che ha ricevuto NIV in maniera appropriata** / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza terapia 95% desiderato 90% accettabile * Non esistono trial che valutino efficacia terapia inalatoria; parere unamine nell utilizzo di broncodilatatori a breve durata non interrompendo la terapia cronica assunta; non esistono differenze nella modalità di somministrazione (nebulizzati vs distanziatori). Appena possibile passare per formulazione a broncodilatori a lungo termine prima della dimissione [GOLD,NICE] ** La ventiloterapia riduce la mortalità e la necessità di intubazione, è efficace in oltre 85% dei casi. E indicata se presente acidosi respiratoria (ph < 7,35 e pc02 > 45 mmhg) o ipossiemia non corretta con 02 terapia (S02 88%); attivazione muscolatura accessoria) [GOLD]

15 Costruzione Indicatori N Definizione Numeratore/ denominatore Fonte Razionale Standard 7 Pazienti con BPCO riacutizzata e insufficienza respiratoria a riposo in cui è stato prescritto 02 terapia domiciliare a lungo termine Numero di pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata con p02 arteriosa alla dimissione a riposo < a 50 mmhg a cui è stata prescritta 02 terapia** / Pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata campione cartelle fornito dalla regione Appropriatezza terapia 95% desiderato 90% accettabile ** la prescrizione di 02 terapia a lungo termine ha dimostrato ridurre la mortalità in pazienti con insufficienza respiratoria a riposo

16 Modalità di valutazione indicatori: Scheda raccolta dati

17 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Rilievo delle inappropriatezze - Suggerimenti per il miglioramento 4. Conclusioni

18 Modalità di selezione del campione 150 cartelle selezionate direttamente dalla Regione Emilia Romagna 120 cartelle random in cui non si è verificato esito Tutte le cartelle in cui si è verificato esito: 15 Campione casuale di 15 cartelle in cui sono stati applicabili criteri di esclusione

19 60 Caratteristiche del campione Distrubuzione età del campione N pa azienti Donne 79 Uomini 71 Età campione Media : Mediana : 80 Percentile 25 : 74 Percentile 75: Età

20 Modalità di selezione utilizzata da PNE Selezione della coorte Criteri di eleggibilità Tutti i ricoveri, in regime ordinario con diagnosi di BPCO riacutizzata, avvenuti in strutture italiane, con dimissione tra il 1 gennaio 2008 ed il 30 novembre Intervallo di riferimento considerato 2015

21 Definizione di caso di BPCO La BPCO riacutizzata è individuata dai codici di BPCO in diagnosi principale: 490 bronchite non specificata se acuta o cronica 491 bronchite cronica (con o senza esacerbazione) 492 enfisema 494 bronchiectasie 496 altre ostruzioni croniche OPPURE dai codici , , , (insufficienza respiratoria) in diagnosi principale E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie dai seguenti codici in diagnosi principale: dispnea/iperventilazione/ortopnea tosse espettorazione abnorme E uno dei codici di BPCO sopra indicati in una qualsiasi delle diagnosi secondarie.

22 Criteri di esclusione - ricoveri di pazienti non residenti in Italia; - ricoveri di pazienti di età inferiore ai 35 e superiore ai 100 anni; - ricoveri con DRG 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390 (parti-nascita-periodo perinatale); - ricoveri di pazienti politraumatizzati: DRG ; - ricoveri con DRG chirurgico, tranne il 482 e il 483; - ricoveri per trasferimento da altro istituto. Definizione e accertamento della sopravvivenza L esito avverso è la morte entro 30 giorni dalla data di ricovero per BPCO riacutizzata. L accertamento dello stato in vita viene effettuato, sulla base del SIO, sia nel ricovero indice sia in eventuali ricoveri successivi del paziente entro 30 giorni, e sulla base dell Anagrafe Tributaria. L analisi è effettuata su base annuale. Attribuzione dell esito L evento viene attribuito alla struttura di ricovero del paziente con diagnosi di BPCO riacutizzata.

23 Modalità di valutazione indicatori: Rilevazione dati con scheda Fase 1 Creazione di 4 sottogruppi di due persone Analisi di circa 40 cartelle a sottogruppo Fase 2 Controllo qualità dati raccolti: selezione random di campione di 50 cartelle fra le 150 del campione e verifica correttezza della rilevazione

24 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - Confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Rilievo delle inappropriatezze - Suggerimenti miglioramento 4. Conclusioni

25 Tempo impiegato conduzione Audit Reperimento dall archivio del campione cartelle 10 giorni Tempo necessario a valutare tutto il campione 39 ore Tempo necessario creare file banca dati 1 ore Inserimento dati cartacei su banca dati elettronica 3 ore Elaborazione risultati 3 ore Presentazione risultati scrittura report 6 ore Stima tempo complessivo necessario per conduzione audit: 52 Ore

26 Tempo impiegato gruppo di lavoro 8 Operatori Sanitari 40 cartelle a gruppo 4 ore a testa 1 Biostatistico Elaborazione dati e collabora scrittura report 6 ore Inserimento dati formato elettronico 1 Data Manager 2 ore Tutor analisi cartelle controllo qualità elaborazione dati e scrittura report 18 ore

27 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - Confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse Impiegate - Misurazione indicatori - Suggerimenti per il miglioramento 4. Conclusioni

28 Elementi da valutare per rispondere alla domanda del PNE Appropriatezza codifica Correttezza della codifica BPCO: - Verifica anamnestica nelle cartelle di sintomi congruenti con BPCO ed esecuzione di Spirometria - Analisi delle modalità di codifica Appropriatezza ricovero Verifica verbale del PS esistenza di criteri che hanno motivato ricovero Appropriatezza gestione clinica Analisi comportamenti clinici che hanno impatto sulla mortalità

29 Verifica appropriatezza di codifica

30 RISULTATI: Descrizione codifiche Codifica DRG Esplicitazione DRG Proporzione (n ) % esiti (n =15) Casi con primo DRG da 490 a bronchite non specificata se acuta o cronica -bronchite cronica (con o senza esacerbazione) - enfisema - bronchiectasie - altre ostruzioni croniche 71% (107) 53% (8) Casi con primo DRG 518-XX - insufficienza respiratoria 28,7% (43pz) 47% (7) Casi con primo DRG Dispnea/ortopnea/tosse/ espettorazione abnorme 0 % 0% Casi con DRG in terza e quarta diagnosi 6% (9 pz) 0,06% (1)

31 RISULTATI 1: Appropriatezza codifica Elementi necessari per formulare diagnosi di BPCO Sintomi congruenti (dispnea, tosse, espettorazione) e/o esposizione a fattori di rischio (fumo, lavoro, genetica, fattori ambientali) Spirometria a conferma diagnosi (FEV1/TCV < 0,7 post brocodilatazione) Entrambre requisiti richiesti

32 RISULTATI: Appropriatezza codifica Numero casi rilevati % Presenza in anamnesi di esecuzione spirometria 60 40% Presenza anamnestica di elementi clinici a sostegno diagnosi BPCO (prescrizione 02 terapia, assunzione broncodilatatori in cronico, consulenze pneumologiche ripetute) % Non rilevabili elementi clinici a sostegno diagnosi di BPCO ne spirometria 12 8% Inappropriatezza di codifica: 8%

33 Risk adjustment Confronto fra strutture Ospedaliere con caratteristiche diverse

34 Come funziona aggiustamento del rischio Comorbidità Nessuna Diabete, alzheimer, ipertensione, aritmie Rischio di morte a 30 giorni da ricovero per BPCO è probabilmente diverso

35 Risk adjustment: mortalità media Italiana a 30 giorni da ricovero per BPCO riacutizzata 9,9% Ospedale A Ospedale B Mortalità 4 % Mortalità 12 % Pochi fattori di rischio Mortalità adj Ospedale A 8.9% Molti fattori rischio Mortalità adj Ospedale B 10%

36 BPCO mortalità a 30 giorni: peso fattori confondenti CONDIZIONE N OR GREZZA OR ADJ Eta' in anni - 1,07 1,07 Genere (Donne vs Uomini) ,89 0,82 Tumori maligni ,77 1,72 Malattie della tiroide* (ric. ind.) ,35 0,4 Obesita' + disturbi metabolismo lipidico ,6 0,76 Anemie ,61 1,13 Anemie (ric. ind.) ,99 0,74 Difetti della coagulazione 123 1,89 1,49 Difetti della coagulazione (ric. ind.) 31 5,37 5,53 Malattie psichiatriche/demenze/alzheimer (ric. ind.) ,81 1,44 Malattie neurologiche e muscolari (ric. ind.) ,57 Ipertensione arteriosa* ,06 0,82 Aritmie (ric. ind.) ,49 1,08 Scompenso Cardiaco + Cuore Polmonare Cronico (ric. ind.) ,69 1,31 Altre patologie del cuore ,39 1,12 Disturbi circolatori encefalo + periferici (ric. ind.) ,45 1,18 Malattie dell apparato digerente ,12 1,23 Empiema/pleuriti/pneumotorace/ascesso/collasso polm /malattia cardiopolm a./bronchite a./polmonite/tbc polm ,37 1,19 Malattie respiratorie ,09 1,12 Patologia cronica rene (ric. ind.) ,85 1,33

37 COMORBIDITA Risk adjustment Presente in anamnesi Codificata in sdo OR ADJ Tumori maligni ,64 Scompenso Malattie Empiema Malattie Altre Patologia Cardiaco + Ipertensio psichiatriche STRUTTURA N / neurologiche patologie cronica Cuore arteriosa* Demenze, Malattie Tumori Scompenso Cardiaco della Obesità ecc. e 23 maligni muscolari del cuore rene 8Polmonare tiroide 1,16 ecc Cronico Patologie del cuore ,32 Italia Malattie croniche del rene ,3 Osp. Infermi - Rimini OR ADJ 1,25 0,85 1,35 1,23 1,6 1,3 1,16 0,86 1,03 1,64 0,72 Difetti della coagulazione 7 3 3,94 Malattie psichiatriche/ Demenza / alzheimer ,35 Obesità Sottocodifica di numerosi fattori considerati in risk adjustment

38 Verifica appropriatezza di ricovero

39 Risultati 2: Appropriatezza ricovero Criteri di Ospedalizzazione (GOLD 2016): sintomi severi, severe comorbidità, peggioramento sintomi nonostante trattamento iniziale, condizioni sociali disagiate Tasso Ospedalizzazione /1000 abitanti Italia 2,12 Tasso aggiustato P Provincia Rimini 2,34 2,27 0,12

40 Risultati 2: Appropriatezza ricovero Rilevazione appropriatezza ricovero Proporzione di paziente che presentava criteri clinici che richiedevano ricovero 97,5% Mortalità 30 giorni 2015 Ospedalizzazioni 2015

41 Verifica appropriatezza gestione clinica

42 Appropriatezza gestione clinica riacutizzazione BPCO Standard rilevato Standard atteso (desiderabile) Numero casi per inappropriatezza (n tot 15) Terapia steroidea 93,3% 90% (95%) 0 Terapia broncodilatatrice 89,3% 90% (95%) Modifica terapia broncodilatatrice prima dimissione 52,0% 90% (95%) 3 (20%) 5 (30%) Utilizzo NIV appropriato 100% 90% (95%) 0 Appropriatezza prescrizione 02 terapia domiciliare 97,3% 90% (95%) 1 (6% ) N esiti Paziente con inappropriatezze cliniche 8 Pazienti senza inappropriatezze cliniche 9

43 Appropriatezza gestione clinica Terapia antibiotica (n pazienti) Prescritta Non prescritta Indicata % Non indicata 69 57% 17 Totale 119 ( + 1 nr) 30 Inappropriatezza globale gestione terapia antibiotica = 54% N esiti Paziente con inappropriatezza 10 Pazienti senza inappropriatezza 5

44 Agenda 1. Perché è stato condotto audit sulle modalità di gestione del paziente con BPCO riacutizzata? 2. Materiali e Metodi: - gruppo di lavoro - definizione standard - confronto pratica corrente vs standard 3. Risultati Audit: - Risorse impiegate - Rilievo delle inappropriatezze - Suggerimenti per il miglioramento 4. Conclusioni

45 Conclusioni: 1 Appropriatezza di codifica E presente una quota, non predominante, di codifiche di BPCO inappropriate: a. è necessario pertanto considerare con maggior attenzione le caratteristiche del paziente prima di codificarlo affetto da BPCO b. Sottolineare necessità di conferma spirometrica diagnostica che rimane tuttora bassa (problemi: turisti, grandi anziani) Tecnica di codifica adottata da PNE è molto sensibile e poco specifica: può consentire arruolamento di pazienti eterogenei (abitudini di codifica differenti possono generare popolazioni non confrontabili fra loro) c. limitare arruolamento pazienti che presentato codice in seconda diagnosi Mancanza di score di gravità nella codifica di BPCO (es.colecistite) Peso del risk agg: sottocodifica di numerosi fattori d. Individuazione di un numero finito di fattori confondenti da diffondere

46 Conclusioni: 2 Appropriatezza ricovero 1. Non sono state rilevate significative inappropriatezze di ricovero nel campione analizzato. 2. I dati del PNE sembrano comunque descrivere una certa associazione fra tasso di Ospedalizzazione e Mortalità a 30 giorni Esiste un tasso di Ospedalizzazione critico al di sotto del quale incrementa mortalità?

47 Conclusioni: 3 Appropriatezza gestione clinica 1. Nel complesso la gestione clinica dei paziente affetti da BPCO riacutizzata è buona: occorre però porre attenzione ai seguenti aspetti: a) Modifica terapia inalatoria prima della dimissione b) Appropriatezza terapia antibiotica: reminder su indicazione prescrizione 2. Le inappropriatezze rilevate non hanno avuto impatto su mortalità

48 Conclusioni: 4 Il PNE è un efficacie strumento di analisi degli esiti di interventi sanitari (effectiveness, benchmark, ecc) Basandosi su dati di codifica DRG risulta però uno strumento imperfetto: i dati richiedono una approfondita analisi prima di trarre conclusioni

49 Cronoprogramma Giugno Luglio Agosto Settembre Creazione gruppo lavoro Definizione indicatori da valutare Reperimento cartelle Analisi Cartelle Inserimento dati data base elettronico Analisi risultati e report conclusivo