POPULATION HEALTH MANAGEMENT PER LA BPCO. 5 Convegno Nazionale. Milano, 23 maggio Valeria D. Tozzi, Università Bocconi

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1 POPULATION HEALTH MANAGEMENT PER LA BPCO Valeria D. Tozzi, Università Bocconi 5 Convegno Nazionale Milano, 23 maggio

2 Population Health Management: una sfida per la BPCO 1. Identificazione delle coorti BIG DATA 2. Segmentazione della popolazione PAI 3. Modelli deliberati per la presa in carico 4. Valutazione degli outcome 2 5. Rivalutazione continua

3 Population Health Management: una sfida per la BPCO Difficoltà nelle stime di prevalenza della patologia in ragione dei diversi criteri e strumenti diagnostici. Politiche e modelli per la gestione della cronicità focalizzati sulla BPCO: Chronic Care Model (Adams et al. 2007, Cramm et al. 2012, Walters et al. 2012), Creg, ACG; esperienze di self management o di routine monitoring rendono il paziente capace di gestire le riacutizzazioni (Bishoff et al. 2012). Marcata correlazione tra non aderenza alla terapia e mortalità o rischio di ospedalizzazione per riacutizzazione: under use per pazienti con età inferior ai 65 anni; improper use per quelli ultra 65enni (Vestbo, J., Anderson, J. A., Calverley, P. M. A., Celli, B., Ferguson, G. T., Jenkins, C., Knobil, K., Willits, L. R., Yates, J. C. and Jones, P. W. (2009) Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD, Thorax, 64(11), pp ). Difficile definizione di algoritmi per identificare la casistica attraverso database amministrativi: pochi consumi speciali di patologia e sottostima delle diagnosi (Gini et al., studio matrice bpco, 2015) 3

4 Ricostruzione coorti pazienti BPCO Identificazione e segmentazione per livelli di gravità: Stadio 0 (a rischio) Stadio I (lieve) GRUPPO 2 Individuazione attraverso Survey con MMG Stadio II (moderata) Stadio III (grave) GRUPPO 1 Individuazione attraverso Database Amministrativi Stadio IV (molto grave) 4

5 INCLUSIONE CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI CRITERI: Flusso: Farmaceutica territoriale Metodo: Individuazione CF dei pazienti (età 40aa) con prescrizione codice ATC R03* (malattie ostruttive delle vie respiratorie) nell'anno 2011 (con DDD>30%) Flusso: SDO Metodo: Individuazione CF dei pazienti (età 40aa) con ricovero per ICD9-CM: 490 OR (bronchite), (bronchite cronica ostruttiva con esacerbazione), (bronchite cronica non specificata), (enfisema), 496 (Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove), (insufficienza respiratoria acuta) in diagnosi principale nell'anno 2011 AND almeno una prescrizione codice ATC R03* Flusso: Esenzioni L identificazione del gruppo 1 L algoritmo Metodo: Individuazione CF dei pazienti (età 40aa) con esenzione per insufficienza respiratoria (024) nell'anno 2011 AND almeno una prescrizione codice ATC R03* OR 5

6 ESCLUSIONE DELLE CONDIZIONI RIFERIBILI ALL ASMA: Flusso: Farmaceutica territoriale Metodo: Individuazione CF dei pazienti con prescrizioni unicamente di farmaci usati per l'asma R03BC (antiallergici) e/o R03DC (antagonisti dei recettori per i leucotrieni) nell'anno 2011 Flusso: SDO OR Metodo: Individuazione CF dei pazienti con almeno un ricovero per asma (Codice ICD9: 493.xx) nell'anno 2011 Flusso: Esenzioni L identificazione del gruppo 1 L algoritmo OR Metodo: Individuazione CF dei pazienti con codice di esenzione per asma (007) nell'anno

7 L identificazione del gruppo 1 I risultati Azienda A Azuebda B Azienda C Azienda D Tutte le aziende Numero soggetti over Prevalenza (over 40 anni) 2,9% 2,8% 3,2% 3,3% 3,1% Lo studio condotto da Gini R. et al. (2013) stima una prevalenza, derivata da database amministrativi, del 4% usando criteri di inclusione meno stringenti per la BPCO: sono stati considerati tutti i farmaci per le vie respiratorie (R0*); maggior numero di codici ICD9CM: 490*(bronchite), 491*(bronchite cronica), 492*(enfisema), 494*(bronchiectasie), 496*(Ostruzioni croniche delle vie respiratorie, non classificate altrove); assenza di criteri di esclusione. 7

8 L identificazione del gruppo 1 I risultati Azienda A Azienda B Azienda C Tutte le aziende Maschi (%) 54% 52% 52% 53% Femmine (%) 46% 48% 48% 47% Età media 69,5 72, Si registra una leggera prevalenza degli uomini sulle donne in tutte le aziende, in linea con la maggiore abitudine al fumo tra gli uomini. Uno studio condotto in GB su 6283 pazienti con BPCO ha registrato una età media pari a 69,2 (Haughney et al 2013): età media della popolazione italiana: 44,7 anni età media della popolazione britannica: 39,2 anni (Eurostat 2015) 8

9 La segmentazione per livello di gravità della patologia Lievi: solo broncodilatatori a breve durata di azione o nessuna terapia farmacologica specifica per BPCO Medi: solo LABA/LAMA o Cortisonici inalatori (anche in associazione) Gravi: solo LABA/LAMA o Cortisonici inalatori (anche in associazione) e almeno 1 riacutizzazione maggiore (ricoveri con ICD9-CM 491.2, 480, 486, , 415 in prima diagnosi) o 2 riacutizzazioni minori (terapia antibiotica per almeno 28 giorni) Molto Gravi: ossigeno terapia o ventilazione meccanica non invasiva 9

10 La segmentazione per livello di gravità della patologia Lievi Azienda A Azienda B Azienda C Tutte le aziende 4% 4% 3% 4% Medi 69% 63% 62% 64% Gravi 20% 23% 22% 22% Molto gravi 7% 10% 13% 10% MOLTO GRAVI GRAVI 2/3 della popolazione in carico ha uno stadio di malattia moderato Circa i 2/3 della popolazione non è presa in carico - lo studio BOLD ha calcolato che la prevalenza, diagnosticata in base ai criteri spirometrici, è pari a circa il 10% (fonte: MEDI LIEVI 10

11 La segmentazione per livello di gravità della patologia 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lievi Moderati Gravi Molto gravi Soriano JB et al, 2013 Haughney J. et al, 2013 Osservatorio La distribuzione appare sovrapponibile a quelle registrata nei due studi condotti in Spagna e GB: nello studio spagnolo (Soriano et al, 2013) sono stati coinvolti 3633 pz in 11 grandi ospedali, nello studio britannico sono stati raccolti i dati di 6283 pz in carico alla medicina generale (Haughney et al, 2013). 11

12 L identificazione del Gruppo 2 Num medio assistititi Num medio assistititi (>40aa) Mediana assistiti Num medio casi Mediana casi Prevalenza media % fumatori Azienda A ,4% 25% Azienda B ,0% 26% Azienda C ,9% 30% Tutte le aziende ,6% 28% Le stime di prevalenza dei fumatori risultano maggiori rispetto alle attese: il Rapporto 2013 sul fumo segnalava una percentuale di fumatori pari al 21% della popolazioni con più di 15 anni d età. Pochi studi sull incidenza malattia. Uno studio su popolazione eseguito in Norvegia ha mostrato un incidenza dell 1% per anno, nella fascia di età tra i anni, durante 9 anni di controlli seriati (ERS white book, 2013) 12

13 Indicatori di performance di presa in carico Livello di gravità Indicatori di performance della presa in carico Lievi 1. Visita pneumologica (biennale); 2. Spirometria (biennale); 3. Vaccinazione antiinfluenzale (annuale); 4. Ricoveri per riacutizzazione di malattia; 5. Ricoveri ripetuti Medi 1. Visita pneumologica (annuale); 2. Spirometria (annuale); 3. Emogasanalisi (annuale); 4. Vaccinazione antiinfluenzale (annuale); 5. Aderenza alla terapia; 6. Ricoveri per riacutizzazione di malattia; 7. Ricoveri ripetuti Gravi 1. Visita pneumologica (annuale); 2. Spirometria (annuale); 3. Emogasanalisi (annuale); 4. DLCO (annuale); 5. Riabilitazione polmonare (triennale);6. Vaccinazione antiinfluenzale (annuale); 7. Aderenza alla terapia; 8. Ricoveri per riacutizzazione di malattia; 9. Ricoveri ripetuti Molto gravi 1. Visita pneumologica (annuale); 2. Spirometria (annuale); 3. Emogasanalisi (annuale); 4. DLCO (annuale); 5. Riabilitazione polmonare (triennale); 6. Vaccinazione antiinfluenzale (annuale); 7. Aderenza alla terapia; 8. Ricoveri per riacutizzazione di malattia; 9. Ricoveri ripetuti 13

14 Indicatori di performance di presa in carico Pazienti che consumano SABA (%) Azienda A Azienda B Azienda C Totale DDD media DDD media (tutti i pz dello stadio) Pazienti che consumano SABA (%) DDD media DDD media (tutti i pz dello stadio) Pazienti che consumano SABA (%) DDD media DDD media (tutti i pz dello stadio) Pazienti che consumano SABA (%) DDD media DDD media (tutti i pz dello stadio) LIEVI 35% % % % MEDI 33% % % % GRAVI 39% % % % MOLTO GRAVI 38% % % % TOTALE 34% % % % I SABA (broncodilatatori a breve azione) vengono usati al bisogno. Inappropriatezza nell uso dei SABA: viene utilizzato dal 45% dei pz, mentre in Germania una survey rivolta agli specialisti riportava che la prescrizione di SABA sarebbe utile per circa il 5% dei pz (Glabb et al, 2012). Sharafkhaneh A et al. hanno identificato la regola del 3x2 : i pz BPCO che usano SABA in media 3 volte ogni 2 giorni sono a maggior rischio di riacutizzazioni gravi. 14

15 Indicatori di performance di presa in carico SABA (DDD) Numero medio di accessi in PS (codici giallo e rosso) Azienda A Azienda B Azienda C Totale a (<52) 0,28 0,40 0,16 0,29 b ( 52 b <547,5) 0,21 0,90 0,25 0,58 c ( 547,5) 1 0,94 0,27 0,63 Totale 0,27 0,54 0,18 0,36 La coorte è stata divisa in 3 gruppi: a) pz con consumo appropriato di SABA (meno di una dose a settimana). Il dato è stato individuato dal focus group (che ha coinvolto referenti delle società scientifiche della pneumologia e pneumologi delle aziende sperimentatrici) e confermato in occasione del workshop cui hanno partecipato referenti di tutte e tre le società scientifiche della pneumologia (SIMER, AIPO E AIMAR) b) pz con consumo inappropriato (almeno una dose a settimana ma meno di 3 dosi ogni 2 gg) c) pz con consumo fortemente inappropriato (almeno 3 dosi ogni 2 gg) Si rileva una correlazione positiva tra consumo di SABA e numero di accessi in PS (codici giallo e rosso) 15

16 Indicatori di performance di presa in carico Azienda A Azienda B Azienda C Totale SABA uso N % N % N % N % a (<52) LIEVE b ( 52 b <547,5) c ( 547,5) a (<52) MODERATO b ( 52 b <547,5) c ( 547,5) Per ciascuno stadio è possibile individuare quali pz hanno bisogno di essere rivalutati, in rosso i pz più a rischio di riacutizzazione. 16

17 Indicatori di performance di presa in carico Azienda A Azieda B Azienda C Totale SABA uso N % N % N % N % a (<52) GRAVE b ( 52 b <547,5) c ( 547,5) MOLTO GRAVE a (<52) b ( 52 b <547,5) c ( 547,5)

18 Conclusioni Gli studi e le evidenze sul Chronic Care Model, consolidati sul piano delle politiche e delle forme di coinvolgimento dei MMG, sottolineano la difficoltà di gestire l intera filiera dei servizi e di avere sistemi informativi che «seguano» il paziente. Le aziende che hanno database amministrativi «puliti» possono soddisfare i propri fabbisogni epidemiologici individuando puntualmente la casistica residente. Gli approcci di PHM richiedono: il confronto tra contesti aziendali per l approssimazione di stime e algoritmi; dialogo costante con la comunità professionale. I sistemi operativi aziendali sono «plastici» e possono consentire la lettura di fenomeni osservati su larga scala in studi di natura manageriale. E il momento di costruire «staffette» codificate e condivise nel passaggio tra territorio e ospedale e tra generalisti e specialisti. 18