L utilizzo della linea guida regionale su diagnosi e terapia della BPCO per la sanità d iniziativa B. Bruni Servizio di Riabilitazione Respiratoria e
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1 L utilizzo della linea guida regionale su diagnosi e terapia della BPCO per la sanità d iniziativa B. Bruni Servizio di Riabilitazione Respiratoria e Profilassi Tisiopneumologica Centro Servizi Grocco, Perugia
2 Mortalità in Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie) La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell apparato respiratorio La mortalità interessa le fasce di età più avanzate La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine 2010 PROGETTO LIBRA
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6 Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una persistente ostruzione al flusso aereo cui contribuiscono in varia misura alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (condizione patologica delle piccole vie aeree) e del parenchima (enfisema polmonare). Tale ostruzione è per sua natura progressiva e solo parzialmente reversibile con opportune terapie e può associarsi a significative manifestazioni sistemiche o alla contemporanea presenza di altre malattie. Clinicamente si manifesta con tosse ed espettorato cronici, dispnea e ridotta tolleranza all esercizio fisico.
7 Prevalenza La BPCO è una malattia cronica ad elevato tasso di prevalenza in tutte le aree del mondo. E una malattia la cui diagnosi si basa sulla presenza di una specifica alterazione funzionale respiratoria di entità variabile. In tempi recenti è stato pubblicato uno studio di prevalenza della BPCO stimata sulla base di esami funzionali correttamente condotti e su campioni rappresentativi della popolazione generale, in 12 aree prevalentemente urbane di tutti i continenti. La prevalenza media della BPCO, sommando i livelli di gravità intermedia o elevata, è risultata pari a 10,1%, con un intervallo di variazione fra le diverse aree compreso fra 5,9% e 19,1%.
8 In Italia non disponiamo di dati attendibili di prevalenza della BPCO nella popolazione generale dell intero paese. L ultima stima riportata dall Istituto Nazionale di Statistica si riferisce ad una diagnosi, nota agli intervistati, di bronchite cronica o enfisema ed è pari a 4,5% per l intera popolazione, con una lieve minor frequenza nelle femmine rispetto ai maschi. Questa stima, che pone la BPCO al sesto posto fra le malattie croniche presenti in Italia e che, tradotta in valore assoluto, individua oltre cittadini italiani ammalati, è quasi certamente una sottostima delle dimensioni reali della prevalenza della malattia, in analogia a quanto rilevato in altri paesi.
9 In Italia si stima che il costo medio annuo della malattia sia pari a per persona e che un paziente affetto da BPCO ricorra al medico di medicina generale e allo specialista rispettivamente due o tre volte in un anno. Tuttavia, almeno un terzo dei pazienti non trae un sufficiente beneficio soggettivo in termini di qualità di vita dalle terapie praticate. Le ospedalizzazioni per BPCO sono dovute essenzialmente ad un controllo inadeguato della malattia e determinano la maggior parte dei costi diretti. In Italia, la somma dei ricoveri identificati dai codici corrispondenti alla BPCO riacutizzata e all insufficienza respiratoria è passata da oltre (0,72% del totale) a oltre (2,18% del totale) nell intervallo di tempo , periodo in cui si è assistito, al contrario, ad una significativa diminuzione del numero totale dei ricoveri ospedalieri. Da quanto sopra riportato è evidente quanto possa essere necessaria una diagnosi precoce della malattia e una sua gestione corretta e condivisa tra le varie figure coinvolte. La riduzione delle riacutizzazioni e dei ricoveri correlati rappresenta l unica possibilità per migliorare lo stato di salute dei pazienti e contenere i costi sia diretti che indiretti.
10 In tutte le più recenti revisioni della letteratura e dei dati epidemiologici disponibili, è stato evidenziato il problema della sottodiagnosi della malattia, che assume talora dimensioni sorprendenti. Essendo una malattia paucisintomatica ai primi stadi è molte volte sottostimata (anche perché spesso confusa con i sintomi dell invecchiamento). 1. Petty TL: Scope of the COPD problem in North America: early studies of prevalence and NHANES III data: basis for early identification and intervention. Chest 2000; 117 (5 Suppl. 2):326S-331S. 2. Viegi G, Scognamiglio A, Baldacci S et al: Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiration 2001; 68(1): Mannino DM: COPD: epidemiology, prevalence, morbidity and mortality, and disease heterogeneity. Chest 2002; 121 (5 Suppl):121S-126S. 4. Mannino DM, Homa DM,Akinbami LJ et al: Chronic obstructive pulmonary disease surveillance United States, Respir Care 2002;47(10):
11 I sintomi compaiono dopo un significativo declino funzionale respiratorio (FEV1) Sutherland ER et al. N Engl J Med 2004; 350:
12 Le grandi dimensioni della sottodiagnosi e la possibilità di ridurle con uno strumento di facile applicazione, a basso costo, non invasivo e assolutamente innocuo quale la spirometria, unite alla speranza di efficacia di un intervento precoce in grado di evitare o rallentare l evoluzione della malattia, suggerisce un atteggiamento rivolto alla ricerca dei casi di BPCO attraverso attività di screening o di casefinding.
13 Case - finding Può essere definito come il procedimento di valutazione di uno o più soggetti potenzialmente malati basato sulla presenza di fattori di rischio/sintomi per quella determinata patologia. Il case-finding può essere realizzato come medicina di opportunità, sottoponendo a valutazione un paziente per potenziali malattie non correlate al disturbo principale per il quale il paziente stesso si è rivolto a un medico (es.: richiesta durante una visita ambulatoriale di una serie di esami ematochimici allargati rispetto al problema specifico per cui il paziente si presenta in studio) o come medicina di iniziativa partendo dai pazienti con fattori di rischio/sintomi noti. E rivolto a gruppi più ristretti di individui selezionati.
14 Quando sospettare la BPCO? E' necessario pensare alla BPCO ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad un paziente con più di 40 anni con anamnesi positiva per esposizione a fumo di tabacco e/o per esposizione professionale o non a polveri, vapori o fumi nocivi, oppure con storia clinica di asma o infezioni respiratorie: in questi casi si è autorizzati ad intraprendere un iter diagnostico strumentale. Nell identificazione dei casi è fondamentale il ruolo della Medicina Generale come primo livello di interazione con il sistema dei servizi.
15 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004) 2011 PROGETTO LIBRA 15
16 Questionario GOLD per l identificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l attività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia PROGETTO LIBRA
17 Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Limitazione all esercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA 2011 PROGETTO LIBRA 17
18 Diagnosi e classificazione funzionale di gravità della BPCO La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo e rappresenta il gold standard per la diagnosi e l inquadramento della BPCO. La diagnosi è possibile quando il rapporto fra Volume Espirato nel primo secondo (FEV 1 secondo l acronimo inglese) e la Capacità Vitale Forzata (FVC), FEV 1 /FVC, misurato dopo la somministrazione di un broncodilatatore (solitamente salbutamolo 400 mcg per inalazione da dispensatori pre-dosati), è inferiore a 0,70. La classificazione funzionale della gravità dell ostruzione si basa sulla misura del solo FEV 1 rispetto al valore teorico atteso (% predetto).
19 Capacità polmonare Totale Vol. Riserva Inspiratoria Capacità Inspiratoria IRV Capacità Vitale TLC VC IC V T V T Vol. Riserva Espiratoria CFR FRC ERV Volume Residuo RV RV
20 Studio della Funzionalità Respiratoria Spirometria nella BPCO RAPPORTO FEV 1 /FVC Valore normale in pazienti adulti Compreso tra 70 e 80% Valore che indica un deficit ostruttivo e alta probabilità di BPCO < 70%
21 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Linee guida nazionali di riferimento per la prevenzione e la terapia
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29 GOLD 2011: trattamento farmacologico della BPCO Basato su valutazione combinata di limitazione al flusso, sintomi e riacutizzazioni (C) (D) GOLD 4 GOLD 3 LABA/ICS o LAMA LABA + LAMA LABA/ICS o LAMA LABA+LAMA+ICS LAMA + ICS LABA/ICS + PDE4 LABA + LAMA LAMA + PDE4 2 Exacerbations per year GOLD 2 GOLD 1 SABA o SAMA LABA o LAMA SABA + SAMA LABA o LAMA LABA + LAMA <2 First choice Second choice (A) mmrc 0 1 CAT <10 mmrc 2+ CAT 10+ (B)
30 Road Map BPCO 2011 PROGETTO LIBRA 30
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