CASO CLINICO ANAMNESI

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1 CASO CLINICO N.RO 1 ANAMNESI Paziente di 44 anni inviata da MMG per dispnea, soprattutto notturna. In anamnesi, fibromatosi uterina e colectomia destra in adenocarcinoma. Nulla dal punto di vista respiratorio. Da circa due mesi dispnea con due accessi in PS dove è stata trattata con steroidi sistemici e broncodilatatori con parziale regressione del quadro clinico. Trattata dal MMG con terapia al bisogno con salbutamolo, con parziale beneficio. 1

2 ESAME OBIETTIVO Normopeso, ottime condizioni generali, non sofferente. Paziente eupnoica a riposo, non cianosi né ippocratismo digitale. Al torace: murmure vescicolare presente su tutto l ambito, sibili espiratori a bassi volumi polmonari (espirio forzato). Cuore: toni validi, ritmici, pause libere. Non edemi declivi. PA= 135/80 mmhg; SaO 2 =97% ESAMI EMATOCHIMICI Eseguiti 10 giorni prima presso il pronto soccorso: nella norma. 2

3 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Malattie polmonari: tra le più comuni malattie polmonari associate a dispnea vanno ricordate: BPCO, asma, polmoniti, pleuriti; infrequenti: fibrosi polmonari, vasculiti ipertensione polmonare primitiva. Malattie cardiovascolari: le condizioni più frequenti sono le patologie valvolari e tutte le condizioni che portano ad una insufficienza del ventricolo sinistro con aumento delle pressioni a livello del circolo polmonare, fino all edema polmonare acuto. Altre: l anemia, quando insorge in modo acuto, è spesso associata a dispnea ed astenia. La dispnea notturna soprattutto se associata a tosse secca e respiro sibilante è suggestiva di asma bronchiale. DOMANDA Nel sospetto di asma quali esami strumentali dovrebbero essere eseguiti? 3

4 BASALE SPIROMETRIA POST BETA-2 STIMOLANTE (Salbutamolo 400 mcg MDI spacer) FEV1=56% FEV1 +21% 400 cc Criteri per la positività: aumento di FEV 1 o FVC del 12% ed almeno 200 cc DIAGNOSI DI ASMA: IL RUOLO CENTRALE DELLA SPIROMETRIA SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO 4

5 ALTRI ESAMI STRUMENTALI PRICK test: nessuna positività per gli aeroallergeni sia stagionali che non stagionali testati. Radiografia standard del torace in due proiezioni (PA+LL): nella norma. DOMANDA Qual è il livello di gravità della malattia? CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello 5

6 QUALE TRATTAMENTO? STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescen te di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno dose Antileucotrieni * Cromoni LABA anti-leucotrieni * teofilline-lr CSI a dose medio-alta CSI a media LABA aggiungere 1 o più: Antileucotrieni Teofilline-LR CSI a alta LABA aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-actingβ 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml QUALE TRATTAMENTO? Combinazione LABA + Corticosteroide inalatorio regolare + salbutamolo 200 mcg MDI al bisogno. 6

7 VISITA DI FOLLOW-UP AD 1 MESE La paziente riferisce nelle 4 settimane precedenti 2 risvegli notturni con tosse secca e dispnea. FEV1=77% Definizione di controllo della malattia 7

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9 APPROCCIO CLINICO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescen te di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno dose Antileucotrieni * Cromoni LABA anti-leucotrieni * teofilline-lr CSI a dose medio-alta CSI a media LABA aggiungere 1 o più: Antileucotrieni Teofilline-LR CSI a alta LABA aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a breve azione al bisogno Programma di educazione Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-actingβ 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO CLINICO La paziente riferisce un alto livello di compliance alla terapia (è possibile predire il livello di compliance del paziente?) Viene verificata la tecnica di inalazione che appare corretta Viene richiesta una visita ORL 9

10 VISITA ORL Lieve ipertrofia dei turbinati. Segni di flogosi laringea posteriore come da reflusso gastro-esofageo. APPROCCIO CLINICO Viene introdotto un inibitore della pompa protonica e terapia educazionale per il reflusso. 10

11 SPIROMETRIA DOPO TRATTAMENTO FVC: 4.11 L (100%) FEV 1 : 3.23 L (97%) TIFFENAU: 79% (100%) FENO= 11 ppm APPROCCIO CLINICO Dopo 6 mesi di trattamento la malattia risultava ben controllata. 11

12 CONCLUSIONI Nel caso di malattia mal controllata ed alla luce della ottima efficacia dei trattamenti attuali è necessario comprendere se il paziente assume la terapia : Compliance Corretta assunzione Comparsa di effetti collaterali Solo successivamente vanno ricercati altri fattori che possono ridurre il controllo della malattia: Nasal drip Reflusso gastro-esofageo Sinusite cronica 12