U.O. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE P.PALAGI

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1 ASMA e SPORT FIRENZE 9 Giugno 2012 Dott. W. Castellani U.O. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE P.PALAGI

2 La correlazione fra ASMA ed ESERCIZIO FISICO risale alla seconda metà del II secolo Areteo di Cappadocia. Il primo riferimento di ASMA INDOTTA DA ESERCIZIO FISICO (EIA) è attribuito a John Floyer 1698 Negli anni soggetti affetti da asma brochiale venivano considerati non idonei all attività sportiva agonistica (F.M.I. 1961)

3 OLIMPIADI DI LOS ANGELES (1984) 597 atleti 67 asmatici 15 medaglie d oro 1 medaglia d argento 1 medaglia di bronzo OLIMPIADI DI ATLANTA 344 atleti 29 asmatici 5 sul podio

4 DEFINIZIONE ostruzione delle vie aeree reversibile spontaneamente o dopo trattamento infiammazione cronica delle vie aeree aumentata responsività delle vie aeree a vari stimoli tra i quali ha una particolare collocazione l esercizio fisico

5 DEFINIZIONE Asma da Sforzo/Esercizio (exercise-induced asthma, EIA): sintomi di asma e riduzione della funzione ventilatoria dopo attività fisica intensa Broncocostrizione da Esercizio (exercise-induced bronchoconstriction, EIB): riduzione della funzione ventilatoria in seguito all esecuzione di un test da sforzo standardizzato I due termini sono usati in forma interscambiabile ma in realtà definiscono due condizioni diverse: EIA è infatti una condizione clinica, mentre EIB è una condizione indotta sperimentalmente allo scopo di individuare i pazienti affetti da EIA

6 EPIDEMIOLOGIA EIA è presente nel 40-90% degli asmatici EIA è rilevabile nel 6-13% della popolazione generale in alcuni pazienti asmatici, l iperventilazione indotta dall esercizio è l unico trigger capace di scatenare broncocostrizione la presenza di atopia è fortemente associata a EIA fino al 40% dei pazienti con rinite allergica soffrono di EIA

7 EZIOLOGIA Fattori predisponenti Fattori causali Fattori favorenti Fattori scatenanti

8 Carattere peculiare di EIA e EIB è la relazione temporale esistente tra esercizio e broncocostrizione. Quest ultima si manifesta caratteristicamente alcuni minuti dopo la cessazione dello sforzo e mai nel corso dell esercizio

9 L elemento scatenante la crisi broncospastica in pazienti predisposti non è pertanto l esercizio in sé o i fenomeni riflessi che tale condizione può attivare; in realtà il fattore scatenante primario è rappresentato dall incremento di ventilazione minuto provocato dall attività fisica intensa

10 FATTORI SCATENANTI SPECIFICI quantità di ventilazione temperatura dell aria livello di iperreattività di fondo livello di allenamento

11 PATOGENESI IPOTESI OSMOTICA Il raffreddamento delle vie aeree provoca mucosal dryng, aumento dell osmolarità seguita da degranulazione mastocitaria e liberazione di mediatori infiammatori IPOTESI TERMICA Il raffreddamento delle vie aeree e il successivo rapido riscaldamento, causano congestione e aumento della permeabilità vascolare con edema ed ostruzione

12 DIAGNOSI RILIEVO ANAMNESTICO DELLA COMPARSA DELL ATTACCO ASMATICO IN STRETTA SEQUENZA TEMPORALE CON LA FINE DELL ESERCIZIO DIAGNOSI STRUMENTALE ATTRAVERSO L ESAME SPIROMETRICO

13 CARATTERI CLINICI (1) preceduta da 3-8 min di esercizio intenso comparsa di broncospasmo, oppressione toracica, respiro sibilante e dispnea poco dopo la cessazione dello sforzo e raggiungono un picco dopo circa 8-15 min. Recupero spontaneo dopo circa 60 min. Talora risposta di tipo late, 4-6 h dopo la cessazione dello sforzo (fluttuazione spontanea?)

14 CARATTERI CLINICI (II) Si manifesta dopo e non durante esercizio Può esistere un periodo refrattario della durata di min; tale periodo è specifico per lo stimolo dall esercizio

15 Segni clinici e/o anamnestici compatibili con EIA Verificare presenza di ostruzione reversibile SPIROMETRIA + _ Trattare come EIA + Trattare come EIA Test MCh _ Test EIB o Iper V + Trial con beta2 Trattare come EIA Rivalutare per altre condizioni +

16 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (I) ANEMIA SCARSO ALLENAMENTO SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO BRONCHITE POLMONITE PNEUMOTORACE EMBOLIA POLMONARE

17 DIAGNOSI DIFFERENZIALE (II) BRONCHITE CRONICA/ENFISEMA IPERVENTILAZIONE ASPIRAZIONE DI CORPI ESTRANEI

18 IDONEITA ALL ATTIVITA AGONISTICA IL GIUDIZIO IDONEATIVO NELL ASMA BRONCHIALE E CONDIZIONATO DAL QUADRO CLINICO FUNZIONALE E DAL TIPO DI ATTIVITA SPORTIVA

19 La corsa è l attività con il più elevato potere asmogeno seguita da ciclismo, canottaggio, sport di squadra, scherma e ginnastica. Il nuoto possiede il più basso potere asmogeno legato all ambiente delle piscine che è caratterizzato da temperatura ambiente superiore a 25 C ed elevata umidità.

20 PERIODO INTERCRITICO sintomatologia generalmente assente buona risposta allo sforzo possibilità di ogni attività sportiva rischio di crisi broncospastiche in occasione di sforzi fisici particolari

21 PERIODO CRITICO sintomatologia broncospastica tipica reperto ostruttivo parzialmente o totalmente reversibile INIDONEITA SPORTIVA

22 INIDONEITA ASSOLUTA asma con broncoostruzione continua FEV1/VC</=55% irreversibile a terapia broncodisostruente in tutte le attività dove non sia possibile un intervento immediato (motociclismo, alpinismo, deltaplano, subacque ecc.)

23 L INIDONEITA ASSOLUTA SARA TEMPORANEA IN OGNI CONDIZIONE DI STATO ASMATICO FINO ALLA STABILIZZAZIONE DELLE CONDIZIONI RESPIRATORIE

24 L ASMA BRONCHIALE NON PREVEDE INIDONEITA MA SEMPRE IDONEITA CONDIZIONATA ALLA SITUAZIONE FUNZIONALE DEL MOMENTO, ALLA STABILIZZAZIONE DELLA MALATTIA ASMATICA E ALLA PREVENZIONE DEL BRONCOSPASMO INDOTTO DA ES. FISICO

25 TRATTAMENTO E PREVENZIONE 1 1- MISURE FARMACOLOGICHE SIMILI A QUELLE UTILIZZATE PER IL TRATTAMENTO DELL ASMA NEI SOGGETTI NON ATLETI 2 - PRERISCALDAMENTO DI ALMENO 10 min. PRIMA DELL INIZIO E ALLA FINE DELL ATTIVITA SPORTIVA 3 - ALLENAMENTO INTERMITTENTE: BREVI SPRINT DI INTENSITA CRESCENTE, IN NUMERO DI DELLA DURATA DI sec.l UNO INTERCALATI DA IDENTICI PERIODI DI RECUPERO

26 TRATTAMENTO E PREVENZIONE 2 4-ALLENAMENTO CON CARICHI DI LAVORO SUBMASSIMALE PER ELEVARE LA SOGLIA ANAEROBICA 5-UTILIZZO DEL NASO COME CONDIZIONATORE 6-VALUTAZIONE DI PATOLOGIE INTERFERENTI 7-VALUTAZIONELL AMBIENTE:inquinamento, temperatura, umidità, presenza di allergeni (acari)

27 TRATTAMENTO (II) B) Farmacologico - beta-2-agonisti short acting - beta-2-agonisti long acting - Cromolyn e Nedocromile - Antileucotrieni - altri agenti

28 CROMOLYN e NEDOCROMILE farmaci stabilizzatori di membrana con effetto protettivo significativamente meno spiccato rispetto a quello dei beta-2- agonisti ANTILEUCOTRIENI - antagonisti recettoriali (zafirlukast, montelukast) - inibitori della 5- lipossigenasi (zileuton) protezione efficace con insorgenza entro 1 h e persistente per 12 h; assenza di tachifilassi

29 ANTILEUCOTRIENI Zileuton, Zafirlukast, Montelukast Effetti: riduzione iperattività bronchiale all istamina, agli allergeni, all aria fredda e all esercizio fisico, riduzione eosinofili circolanti e nelle vie aeree E l unica nuova classe di farmaci antiasmatici introdotta in terapia negli ultimi 25 anni Sono farmaci di prima linea nell asma indotta dall esercizio fisico e dall assunzione di aspirina o altri farmaci antiinfiammatori non steroidei

30 Altri agenti: Eparina per via inalatoria (20 ku/ml): più attiva del Cromolyn (20 mg) nei confronti di EIA, con meccanismo verosimilmente analogo Furosemide per via inalatoria (circa 20 mg/m2): più efficace di Cromolyn (20 mg)

31 Steroidi inalatori L uso regolare di questi agenti diminuisce la reattività bronchiale in risposta a vari stimoli, compreso l esercizio Studi recenti suggeriscono un effetto protettivo verso EIB anche dopo somministrazione in acuto (4 h) in pazienti pediatrici

32 Farmaci proibiti*: - tutti i beta-2-agonisti non elencati - tutti i beta-2-agonisti per via sistemica -tutti gli steroidi per via sistemica *United States Anti-Doping Agency

33 Farmaci consentiti*: - salbutamolo - terbutalina - salmeterolo - cromolyn/nedocromile - teofillinici - ipratropio - tutti gli steroidi inalatori * United States Anti-Doping Agency

34 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità 2011 PROGETTO LIBRA 34

35 In sintesi: anamnesi, esame fisico e spirometria consentono normalmente di stabilire la diagnosi di EIA in casi selezionati sono necessari test da sforzo specifici presidi farmacologici e non farmacologici consentono di gestire adeguatamente EIA Quindi: Con le dovute precauzioni, i pazienti asmatici possono praticare l attività sportiva a qualunque livello

36 Le crisi asmatiche sono per definizione reversibili, tuttavia, l infiammazione delle vie aeree è cronica e persiste anche al di fuori delle crisi. Pertanto, l asma è una malattia cronica che richiede un trattamento continuo e che per molti pazienti durerà tutta la vita.

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE