Corso di Medicina dello Sport

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1 Corso di Medicina dello Sport Prof. Attilio Parisi Anno Accademico

2 LA FISIOPATOLOGIA DA SPORT: APPARATO RESPIRATORIO

3 ADATTAMENTI dell apparato respiratorio all esercizio fisico Aumento della ventilazione fino a 25 volte i valori di riposo + VOLUME CORRENTE l + FREQUENZA (fino a 50 atti/min.)

4 Anatomia dei bronchi e dei lobi polmonari

5 Anatomia topografica di superficie

6 Anatomia topografica di superficie

7 Apparato Respiratorio ISPEZIONE Si possono rilevare gli spostamenti che subiscono il torace e l addome durante l attività respiratoria del soggetto in esame Escursione diaframmatica normale 3-5 cm

8 Ispezione In ortostatismo si può osservare: Nell uomo: respiro costale inferiore Nella donna: respiro costale superiore Nel bambino: respiro addominale

9 I volumi polmonari statici VOLUME CORRENTE (VC) VOLUME RISERVA INSPIRATORIA (VRI) VOLUME RISERVA ESPIRATORIA (VRE) CAPACITA VITALE Variano con: Età Taglia corporea Sesso 600 ml. uomo ml. donna 3000 ml. uomo ml. donna 1200 ml. uomo ml. donna 5000 ml. uomo ml. donna I valori misurati in ogni soggetto vanno paragonati ai valori standard per età, sesso e taglia corporea.

10 Il volume residuo non può essere misurato con lo spirometro; come per tutti i volumi non estraibili, occorre usare un tracciante e applicare una tecnica di diluizione Il Volume Corrente (VC) aumenta nel lavoro muscolare a spese della riserva inspiratoria ed espiratoria Dopo una massima espirazione rimane un volume di aria nei polmoni denominato VOLUME RESIDUO

11 Il volume residuo aumenta transitoriamente durante e dopo un esercizio fisico di elevata intensità sia breve sia di lunga durata Aumenta del: 21% nei 5 minuti successivi a un lavoro massimale 17% nei 15 minuti successivi a un lavoro massimale 12% nei 30 minuti successivi a un lavoro massimale Fenomeno che scompare nell arco di 24h

12 DA COSA DIPENDE?? Chiusura delle piccole vie aeree durante l espirazione massimale facilitata da una condizione di subedema del tessuto polmonare

13 Volumi polmonari dinamici La capacita vitale forzata (CVF) e la massima ventilazione volontaria riflettono le proprietà dinamiche del sistema respiratorio e in effetti costituiscono un importante test per valutare l esistenza di patologie polmonari

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15 RICAPITOLANDO..

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17 Esame spirografico VC VEMS Indice di Tiffenau (VEMS/VC) CVF

18 Valori patologici VC e VEMS ridotti oltre il 20% del valore teorico VEMS/CVF (Indice di Tiffenau) % inferiore al 65%

19 L allenamento può migliorare la resistenza al lavoro respiratorio prolungato? L allenamento non fa variare i volumi polmonari statici né gli indici dinamici, ma migliora la capacità di mantenere per lungo tempo livelli di ventilazione submassimali L iperventilazione legata allo sforzo rappresenta di per se stessa una forma di allenamento per i muscoli respiratori Il miglioramento funzionale è attribuibile, come per gli altri muscoli, all aumento della concentrazione intracellulare degli enzimi della via ossidativa

20 Questi adattamenti funzionali consentono ai muscoli respiratori di aumentare la capacità aerobica e quindi di dover ricorrere meno alla via glicolitica lattacida Contemporaneamente, l allenamento dei muscoli respiratori inibisce la sensazione di fatica respiratoria ovvero la mancanza di fiato

21 A differenza delle altre discipline sportive, il nuoto può indurre un aumento dei volumi polmonari statici, per il fatto che i muscoli inspiratori si allenano in quanto costretti a lavorare contro l azione di compressione esercitata dall acqua sul torace

22 L asma bronchiale: definizione L asma bronchiale viene definita come una affezione infiammatoria cronica delle vie aeree in cui molte cellule (in particolare mastociti, eosinofili, linfociti T) giocano un ruolo. In soggetti sensibili la infiammazione determina episodi di respiro sibilante, dispnea, oppressione toracica e tosse reversibili spontaneamente o a seguito di terapia farmacologica, nonchè un aumento della responsività bronchiale verso svariati stimoli (linee guida WHO-IHS)

23 Broncospasmo FLOGOSI IPERRESPONSIVITA BRONCHIALE Eccessiva ostruzione delle vie aeree a seguito di stimoli che non causano normalmente broncospasmo

24 L asma bronchiale: epidemiologia La prevalenza dell asma varia in diverse aree geografiche fra il 5 ed il 10% della popolazione. Rispetto agli anni passati c è stato un aumento della sua incidenza, maggiore nei primi anni di vita, specie nel sesso maschile, riducendosi poi gradualmente fino all adolescenza. In molti casi l asma iniziato nell infanzia cessa dopo alcuni anni, tuttavia può ripresentarsi in seguito. La prevalenza globale dell asma professionale nell ambito di tutte le forme di asma è stata stimata da recenti studi nel 15% circa.

25 L asma bronchiale: varianti cliniche ASMA ALLERGICO ASMA NON ALLERGICO Scatenata da agenti esterni, inizia tipicamente in età giovanile, raramente dopo i 40 anni, e si manifesta, almeno inizialmente, in corrispondenza della esposizione a determinati allergeni (pollini, acari, peli e forfora di animali domestici, spore fungine) a cui il paziente è allergico Più frequente dopo i 30 anni, si manifesta più frequentemente in occasione di infezioni respiratorie di tipo virale o a seguito di esposizione a sostanze irritanti, ma può manifestarsi a prescindere da apparenti agenti scatenanti NON SI DIFFERENZIANO DA UN PUNTO DI VISTA CLINICO E FUNZIONALE

26 Sintomatologia Il sintomo principale dell asma bronchiale è la dispnea (difficoltà respiratoria) associata a respiro sibilante, tosse secca ed a una sensazione di costrizione toracica. I sintomi si manifestano in accessi, di durata variabile a seconda della gravità dell affezione.

27 Diagnosi La diagnosi di asma bronchiale deve essere avvalorata da una valutazione della funzionalità respiratoria. Gli esami spirometrici potranno evidenziare un deficit ventilatorio di tipo ostruttivo, caratterizzato dalla riduzione del VEMS, dell indice di Tiffenau e dei flussi espiratori forzati. Nel caso di deficit ostruttivo, con una riduzione del VEMS di almeno il 20% rispetto al valore teorico, dovrà essere effettuata una prova di reversibilità con l inalazione di farmaci β stimolanti. Una reversibilità totale o comunque marcata del deficit ostruttivo è caratteristica dell asma. In assenza di deficit respiratorio ostruttivo, è utile l esecuzione di un test di reattività bronchiale aspecifica. Questo test può infatti costituire in questo caso l unico elemento di conferma di un quadro di asma bronchiale sospettato su base anamnestica. I test allergologici cutanei dovrebbero essere effettuati in tutti i casi di asma bronchiale (dosaggio delle IgE specifiche)

28 Prognosi Se curati adeguatamente, l aspettativa di vita nei pazienti asmatici non è diversa da quella della popolazione generale. Tuttavia l asma non sufficientemente controllato può evolvere verso una crisi asfittica mortale. Particolarmente da temere è l inadeguata terapia antiflogistica, spesso accompagnata dall abuso di farmaci β stimolanti, la cui attività sintomatica di broncodilatatori può mascherare la gravità del quadro clinico

29 Asma indotta da esercizio fisico: definizione E la crisi di broncospasmo, clinicamente evidente come attacco dispnoico che insorge a seguito di esercizio fisico in soggetti con iperreattività bronchiale In genere si tratta di soggetti asmatici che presentano la crisi anche dopo un esercizio fisico (broncospasmo da esercizio dal 42% al 90% dei soggetti asmatici) Talora può essere l unica manifestazione clinica di una reattività bronchiale misconosciuta

30 Asma indotta da esercizio fisico INTENSITA ESERCIZIO FISICO Le crisi insorgono quando l intensità è superiore al 70-80% del VO2 max, vicina quindi alla soglia anaerobica del soggetto DURATA ESERCIZIO Esiste una durata ottimale dell esercizio capace di indurre broncospasmo; per la corsa corrisponde ai 6-8 minuti; una durata inferiore non è in grado di indurre un broncospasmo clinicamente significativo. Anche la durata più prolungata, purché l intensità non sia massimale, riduce la gravità della bronco-ostruzione osservabile dopo l esercizio PREDISPOSIZIONE COSTITUZIONALE

31 Asma indotta da esercizio fisico PATOGENESI Dispersione del calore a livello dell albero respiratorio durante esercizio fisico Durante l esercizio tale perdita di calore aumenta per due motivi: 1. il gradiente termico tra ambiente ed organismo aumenta a causa della produzione metabolica di calore 2. la frequenza ventilatoria aumenta per soddisfare la maggiore richiesta di ossigeno.

32 DIAGNOSI Asma indotta da esercizio fisico L inizio della crisi avviene entro 1-2 minuti dalla fine dell esercizio, ma raggiunge la massima gravità tra il 5 ed il 10 minuto, per risolversi spontaneamente entro minuti. L esame spirografico va eseguito a riposo, quindi immediatamente dopo la fine dell esercizio ed al 5, 10, 20, 30 minuto del periodo di recupero. Dei parametri funzionali si tiene conto del volume espiratorio forzato al 1 secondo (FEV1) e del valore del picco del volume espiratorio (PEF): essi indicano una broncostruzione quando si riducono del 20% o più

33 Asma indotta da esercizio fisico DIAGNOSI L attacco asmatico che insorge dopo un esercizio fisico ha una durata variabile, in genere dai 10 ai 30 minuti ed una risoluzione spontanea. L allenamento rappresenta un mezzo per modificare favorevolmente il quadro della malattia

34 CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ Esame spirografico Consulenza pneumologica Prove allergometriche

35 Criteri di valutazione Asma con Bronco-ostruzione intermittente Broncospasmo da esercizio fisico Asma con Bronco-ostruzione continua

36 Asma con bronco-ostruzione intermittente Legata spesso a condizione allergica stagionale Fase intercritica IDONEITA SEMESTRALE Fase critica SOSPENSIONE (rapporto VEMS/CVF < 60%)

37 Broncospasmo indotto da esercizio fisico Prognosi Premedicazione con farmaci consentiti + riscaldamento NON CONCESSIONE DELL IDONEITA QUALORA LA PREMEDICAZIONE RISULTI INSUFFICIENTE O SI VERIFICHI BRONCOSPASMO RITARDATO La soglia di induzione del broncospasmo si innalza in rapporto all aumento della potenza aerobica del soggetto

38 Asma con bronco-ostruzione continua Stato bronco-ostruttivo permanente (VEMS/CVF = < 60% e/o i flussi espiratori MEF 75,50,25% < 50% del valore teorico) Frequenti controlli (la bronco-ostruzione si può aggravare in particolari situazioni climatiche, ambientali o stagionali)

39 Non idoneita Soggetto con Asma bronchiale che necessiti di terapia steroidea

40 Bronchite cronica È una malattia ostruttiva del polmone caratterizzata da un aumento delle secrezioni bronchiali causate da una condizione di irritazione cronica dell'albero respiratorio. Si sviluppa in età adulta, dopo i 50 anni e colpisce maggiormente il sesso maschile. È fortemente legata all'abitudine del fumo di sigaretta (il 70% dei casi è in fumatori di più di 20 sigarette al giorno).

41 Enfisema polmonare Distruzione più o meno estesa delle strutture fibrose, collagene ed elastiche, che formano la matrice dell'organo, da parte di enzimi proteolitici, con conseguente riduzione dell'elasticità polmonare e del mantenimento di uno stato di iperdistensione polmonare (enfisema cronico ostruttivo). colpisce gli alveoli polmonari i quali non riescono più a svolgere la loro funzione e, quindi, ad assicurare al paziente un apporto di ossigeno adeguato. Con il tempo il danno può diventare sempre più grave poiché lo scambio tra anidride carbonica ed ossigeno nei polmoni risulta essere più complicato. Sintomi tipici di un enfisema polmonare sono mancanza di respiro, tosse cronica e dispnea. Possono essere presenti anche altri sintomi associati, quali stanchezza, perdita di peso, ansia ed edema

42 Malattie della pleura: Pneumotorace traumatico Le lesioni toraciche possono essere causate da ferite da taglio o da traumi da contatto. Le ferite da taglio quasi sempre causano pneumotorace, e nel 75% dei casi emotorace. Il trauma da contatto può essere o un trauma diretto da impatto, o per compressione, o causato da forze in accelerazione e decelerazione, e può avvenire sia isolato o più comunemente in combinazione. In condizioni normali, la pressione nello spazio pleurico è minore di quella atmosferica a causa della retrazione elastica del polmone. Dopo un trauma l aria può raggiungere la cavità pleurica per diverse vie. Massimo Paganin Difensore Vicenza

43 Malattie della pleura: Pneumotorace traumatico Il pneumotorace traumatico aperto si ha quando una ferita penetrante nel torace produce una comunicazione continua tra l esterno e la cavità pleurica che permette all aria di penetrare nello spazio pleurico, determinando il collasso del polmone. Nel pneumotorace chiuso la parete del torace ritorna "a tenuta" dopo la penetrazione dell'aria (p. es., a causa di una costola fratturata o di un coltello), oppure l'aria può continuare a entrare (p. es., quando questa penetra da un polmone leso da una costola fratturata)

44 Segni e sintomi Malattie della pleura: Pneumotorace traumatico Caratterizzato da un dolore lancinante all emitorace interessato con dispnea più o meno intensa a seconda del collasso polmonare, della funzione respiratoria di base Cosa fare Bendaggio (trauma aperto) Drenaggio toracico RX toracico per evidenziare il pneumotorace ed il grado del collasso del polmone colpito TAC polmonare Intervento chirurgico La maggior parte delle lesioni toraciche sono trattate con toracostomia drenante toracica, e solo il 5-15% dei casi necessitano di intervento chirurgico e toracotomia

45 Infezioni del tratto respiratorio superiore Rinite, faringite, laringite, tracheite, bronchite da sole o in associazione Sono generalmente di origine virale Sintomi localizzati del tratto respiratorio superiore sono comuni negli atleti di resistenza, in modo particolare durante i primi 3 giorni dopo un evento sportivo impegnativo. In generale, atleti con questi sintomi non dovrebbero essere esentati dall attività fisica. Tuttavia, è importante consigliar loro di non gareggiare se affetti da tosse, dolore al petto, dispnea, tremori, mialgia, palpitazioni, febbre o mal di testa.