CHE COS È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)?

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1 CHE COS È LA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)? La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad un risposta infiammatoria polmonare, in seguito all inalazione di particelle o gas nocivi. Questa definizione non utilizza i termini bronchite cronica ed enfisema 1 ed esclude l asma (caratte- 1 Bronchite cronica, definita dalla presenza di tosse ed espettorazione per almeno tre mesi per due anni consecutivi, non è necessariamente associata alla comparsa di una riduzione del flusso aereo espiratorio. Enfisema, definito come la progressiva distruzione degli alveoli, è una definizione anatomopatologica, talvolta utilizzata (non correttamente) nella pratica clinica. 25 CHE COS È LA BPCO?

2 rizzata da una riduzione reversibile del flusso aereo espiratorio). I sintomi della BPCO comprendono: Tosse Espettorazione Dispnea da sforzo Spesso insorgono episodi di improvviso peggioramento di tali sintomi. La tosse cronica e l espettorazione precedono spesso di anni la comparsa di riduzione del flusso aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che presentano tosse ed espettorazione svilupperanno poi la BPCO. 26 CHE COS È LA BPCO?

3 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO? Fumo di tabacco: Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta. Anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molti Paesi, rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l insorgenza della BPCO. Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono: Polveri respirate nell ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi) quando l esposizione a tali sostanze sia sufficientemente intensa o prolungata. Inquinamento degli ambienti interni, determinato dalla combustione utilizzata dalla 29 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

4 biomassa per cucinare o riscaldare in ambienti poco ventilati. Inquinamento degli ambienti esterni, che si aggiunge al carico globale di particelle inalate a livello polmonare, nonostante il suo ruolo nel determinare la BPCO non sia ancora ben stabilito. Anche l esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce all insorgenza dei sintomi respiratori ed alla BPCO. Le infezioni respiratorie nella prima infanzia si associano ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un aumento dei sintomi respiratori nell adulto. 30 FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

5 DIAGNOSTICARE LA BPCO La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1). Figura 1. Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO. Tosse cronica: Presente in modo intermittente oppure ogni giorno. Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte. Espettorazione cronica: Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO. Bronchite acuta: Ripetuti episodi. La Dispnea che è: Progressiva (che peggiora nel tempo). Persistente (presente ogni giorno). Peggiora con l esercizio fisico. Peggiora durante le infezioni respiratorie. Storia di esposizione Fumo di tabacco (comprendente alcune a fattori di rischio: modalità particolari di preparazione) Polveri e sostanze chimiche professionali. Fumo proveniente dal combustibile utilizzato per il riscaldamento e per cucinare. 33 DIAGNOSTICARE LA BPCO

6 La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria* (Figura 2). In corso di spirometria è necessario misurare: Capacità Vitale Forzata (CVF) e Volume Espiratorio Massimo in un Secondo (VEMS), e calcolare il rapporto VEMS/CVF. I risultati della spirometria devono essere espressi come % del teorico rispetto ai valori normali calcolati per sesso, età e altezza del soggetto. *Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili. I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO. Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie respiratorie e nel caso di una esecuzione non corretta dell esame. Per migliorare l accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata. 34 DIAGNOSTICARE LA BPCO

7 Figura 2. Esempio di tracciato spirometrico e di calcolo del VEMS, della CVF e del rapporto VEMS/CVF. Litri VEMS CVF VEMS/CVF Normali % BPCO % VEMS VEMS Normali CVF BPCO CVF Secondi I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del VEMS che del rapporto VEMS/CVF. L entità dell alterazione spirometrica in genere riflette la gravità della BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i 35 DIAGNOSTICARE LA BPCO

8 sintomi che le alterazioni spirometriche quando si intende personalizzare il trattamento per ciascun paziente. Classificazione di gravità della BPCO Stadio 0: A Rischio: Tosse cronica ed espettorazione; la funzionalità respiratoria è ancora normale. Stadio I: BPCO lieve: Lieve riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS/CVF < 70% ma VEMS 80% del teorico) e di solito, ma non sempre, tosse cronica ed espettorazione. A questo stadio il soggetto può non essere consapevole che la sua funzionalità respiratoria è ridotta. 36 DIAGNOSTICARE LA BPCO

9 Stadio II: BPCO moderata: Si ha un peggioramento dell ostruzione bronchiale (50% VEMS < 80% del teorico) e di solito la progressione dei sintomi, con dispnea che tipicamente insorge durante lo sforzo fisico. Stadio III BPCO grave: Si ha un ulteriore peggioramento dell ostruzione bronchiale (30% VEMS < 50% del teorico), peggioramento della dispnea, frequenti riacutizzazioni che peggiorano la qualità di vita del paziente. Le riacutizzazioni dei sintomi, che hanno un impatto sulla qualità della vita del paziente e sulla prognosi, si osservano specialmente in pazienti con un VEMS < 50% del teorico. Stadio IV: BPCO Molto Grave: Si caratterizza per una severa riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS < 30% del teorico) o per la presenza di insufficienza respi- 37 DIAGNOSTICARE LA BPCO

10 ratoria cronica. I pazienti possono soffrire di una BPCO molto grave (Stadio IV) anche se hanno un VEMS < 50% del teorico, qualora siano presenti tali complicazioni A questo stadio, la qualità di vita è scarsa e le riacutizzazioni possono essere pericolose per la vita. Diagnosi Differenziale. La principale diagnosi differenziale è con l asma. In alcuni pazienti con asma cronico, non è possibile, utilizzando le tecniche di imaging ed i test fisiologici attuali, una chiara distinzione con la BPCO. In questi casi il trattamento è simile a quello dell asma. La diagnosi differenziale con altre malattie è solitamente di minor difficoltà (Figura 3). 38 DIAGNOSTICARE LA BPCO

11 Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO. Diagnosi BPCO Asma Scompenso cardiaco congestizio Bronchiectasie Elementi distintivi* Insorgenza nella mezz età I sintomi sono lentamente progressivi Associata ad una lunga storia di fumo Dispnea durante l esercizio fisico Riduzione del flusso aereo espiratorio poco o per nulla reversibile Inizio precoce (spesso da bambini) Sintomatologia variabile a seconda dei giorni Sintomatologia più spesso notturna od alle prime ore del mattino Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema Storia familiare di asma Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente reversibile Fini rantoli bibasali all auscultazione del torace La radiografia del torace può presentare dilatazione cardiaca, edema polmonare Le prove di funzionalità respiratoria indicano una sindrome restrittiva e non la riduzione del flusso aereo espiratorio Espettorato purulento abbondante Comunemente associate ad infezioni batteriche Continua 39 DIAGNOSTICARE LA BPCO

12 Figura 3. Diagnosi differenziale della BPCO (continuazione). Diagnosi Elementi distintivi* Rantoli/clubbing grossolani all auscultazione La radiografia del torace e la TC mostrano la presenza di dilatazioni bronchiali ed un ispessimento della parete bronchiale Tubercolosi Può insorgere a qualunque età La radiografia del torace presenta infiltrati polmonari o lesioni nodulari Conferma microbiologica Elevata prevalenza locale della malattia Bronchiolite obliterante Insorgenza in soggetti giovani, non fumatori Può essere presente una storia di artrite reumatoide o di esposizione a fumi La TC in espirio mostra aree ipodense Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori Quasi tutti presentano sinusite cronica La radiografia del torace e la TC ad alta risoluzione mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari ed iperdistensione polmonare *Questi fattori sono caratteristici delle rispettive malattie, ma non sono sempre presenti. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi in via di sviluppo, dove altri fattori di rischio possono avere un peso maggiore dell abitudine tabagica); l asma inoltre può svilupparsi negli adulti e anche nei pazienti anziani. 40 TESTATINA DIAGNOSTICARE LA BPCO

13 COMPONENTI DELLA CURA: UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono: Prevenzione dell evoluzione della malattia Miglioramento della sintomatologia Miglioramento della tolleranza allo sforzo Miglioramento dello stato di salute Prevenzione e trattamento delle complicanze Prevenzione e trattamento delle riacutizzazioni Prevenzione della mortalità 43 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

14 Prevenzione o riduzione al minimo degli effetti collaterali del trattamento La sospensione dell abitudine tabagica dovrebbe essere inclusa come obiettivo in ogni parte del programma di trattamento. TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PRO- GRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI: 1. Valutazione e Monitoraggio della malattia 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata 4. Trattamento delle riacutizzazioni 44 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

15 polmonare dovrebbero essere monitorati per valutare l eventuale comparsa di complicanze, guidare il trattamento e facilitare la presentazione delle possibili opzioni terapeutiche ai pazienti. Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio La dissuasione dall abitudine tabagica è considerata l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare BPCO e rallentarne la progressione. Anche solo un breve periodo di 3 minuti di consigli può essere efficace per convincere un fumatore a smettere, e questo trattamento minimo dovrebbe essere riservato ad ogni fumatore ad ogni visita. Strategie più intensive aumentano la probabilità di sospensione permanente (Figura 4). 49 UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

16 Figura 4. Brevi strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare. 1. CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i fumatori ad ogni visita. Organizzare un sistema che garantisca che, per OGNI paziente e ad OGNI visita, la condizione di fumatore sia indagata e documentata. 2. INFORMARE: invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere. In un modo chiaro, deciso e personalizzato invitare con insistenza tutti i fumatori a smettere. 3. VALUTARE: valutare la volontà di smettere. Chiedere ad ogni fumatore se desidera fare ora un tentativo di smettere (ad esempio nei prossimi 30 giorni). 4. ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere. Aiutare il paziente con un programma di cessazione del fumo; fornire consigli pratici; supporto sociale nell ambito del trattamento; aiutare il paziente ad ottenere supporto sociale al di fuori del trattamento; raccomandare l utilizzo di terapie farmacologiche, con la sola eccezione di circostanze particolari; fornire materiale supplementare. 5. ORGANIZZARE: programmare una visita di follow-up. Organizzare un follow-up, attraverso incontri o telefonicamente. La terapia farmacologica (terapia sostitutiva con nicotina e/o bupropione) è raccomandata quando i 50 TESTATINA UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

17 consigli non sono sufficienti ad aiutare il paziente a smettere. La somministrazione di tali farmaci merita attenzione in particolari categorie di soggetti: coloro che fumano meno di 10 sigarette al giorno, le donne in gravidanza, gli adolescenti e coloro che presentano controindicazioni di ordine medico (angina instabile, ulcera peptica non trattata, recente infarto miocardico o ictus a seguito di terapia sostitutiva con nicotina ed una storia di intolleranza al bupropione). Prevenzione nei confronti del fumo: Campagne contro il consumo di tabacco e programmi con messaggi chiari, coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall abitudine tabagica. Dovrebbero essere promulgate leggi da parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle strutture pubbliche e dall ambiente di lavoro e convincano i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni. 51 UN TESTATINA PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO

18 Esposizioni professionali: È necessario dare rilievo alla prevenzione primaria, che è garantita dall eliminazione e dalla riduzione dell esposizione a varie sostanze in ambito lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei casi, è di grande importanza. Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare misure atte a ridurre o ad evitare l inquinamento degli ambienti interni, derivante da combustibili per cucinare o riscaldarsi, in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti con BPCO severa dovrebbero seguire i consigli pubblici relativi alla qualità dell aria e rimanere al chiuso quando tale qualità è scarsa. Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti principi generali: 52 TESTATINA UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO