Aggiornamenti in BroncoPneumologia 2016

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1 Aggiornamenti in BroncoPneumologia 2016 Nuovo approccio alla ostruzione bronchiale cronica: BPCO e ACOS (Asthma/COPD Overlap Syndrome) Maurizio De Lisi Azienda Ospedaliera S.Camillo Forlanini Roma UOSD Percorsi Pneumologici Integrati - Day Hospital Centrale Pneumologia

2 BPCO ASMA

3 ACOS CERCHI NERI: pz con bronchite cronica, enfisema e asma; -- IN GRIGIO (3-4-5): pz con BPCO; -- CERCHIO ROSSO (6-7-8): ACOS; -- 9: pz con asma; : pz con bronchite cronica o enfisema o entrambe, senza ostruzione delle vie aeree; 10: pz con ostruzione delle vie aeree a causa di malattie ad eziologia nota (ad es. fibrosi cistica o bronchiolite obliterante) non inquadrabili dunque come BPCO.

4 BPCO e ASMA + Overlap -normale funzione -Bassa funzione -reversibilità -scarsa reversibilità -assenza atopia -fumo+++ -enfisema BPCO ACOS 15-25% -cor pulmonale ASMA -atopia -rinite -NO esalato++ -buona risposta a steroidi -ipossiemia INTERSEZIONE ACOS: Asthma Chronic Overlap Syndrome -moderata ostruzione -reversibilità variabile -assenza di enfisema Peter Lange : 1 World Lung Disease Summit - Lisbon 15/11/13

5 BPCO e ASMA + Overlap -normale funzione -Bassa funzione -reversibilità -scarsa reversibilità -assenza atopia -fumo+++ -enfisema BPCO ACOS 15-25% ASMA -atopia -rinite -NO esalato++ -buona risposta a -cor pulmonale steroidi -ipossiemia OVERLAP SYNDROME (ACOS) Prevalenza? Definizione? Trattamento? ACOS: Asthma Chronic Overlap Syndrome Peter Lange : 1 World Lung Disease Summit - Lisbon 15/11/13

6 Asma e BPCO

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15 Definizione Asma L asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2015] Sindrome da sovrapposizione asma-bpco(acos) [una descrizione] La sindrome da sovrapposizione asma-bpco (ACOS) contraddistinta da una limitazione al fl usso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell asma e molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO. GINA 2014, Box 5-1 Global Initiative for Asthma

16 Caratteristiche tipiche di Asma, BPCO e ACOS Caratteristica Asma BPCO ACOS Età di insorgenza Insorgenza comune nell'infanzia, ma può iniziare a qualsiasi età. Solitamente > 40 anni di età Solitamente 40 anni di età, ma può avere avuto sintomi nell'infanzia o nell'età adulta iniziale Modello di sintomi respiratori I sintomi possono variare nel tempo (da un giorno all'altro o per periodi più lunghi), spesso limitando le attività quotidiane. Spesso scatenate da esercizio fisico, emozioni, risate, polvere o esposizione ad allergeni Sintomi cronici di solito continui, specialmente durante l'allenamento, con giorni "migliori" e "peggiori" Sintomi respiratori persistenti tra cui dispnea da sforzo ma la variabilità può essere prominente Funzione polmonare Limitazione attuale e/o storica variabile il volume espiratorio forzato del flusso aereo, per esempio (FEV) può essere migliorato1 reversibilità con broncodilatatore, AHR con uso di terapia, ma dopo l'uso di broncodilatatore FEV/FVC < 0,7 persiste Funzione polmonare fra i sintomi Può essere normale tra i sintomi Limitazione persistente del GINA 2014, Box 5-2A (1/3) flusso aereo Limitazione al flusso aereo non completamente reversibile, ma spesso con variabilità attuale o storica Limitazione persistente del flusso aereo Global Initiative for Asthma

17 Caratteristiche tipiche di Asma, BPCO e ACOS Caratteristica Asma Molti pazienti hanno allergie Anamnesi personale e una anamnesi personale di asma nell'infanzia, e/o o familiare anamnesi familiare di asma Durata GINA 2014, Box 5-2A (2/3) ACOS Anamnesi di esposizione a particelle nocive e gas (soprattutto fumo di tabacco e combustibili da biomassa) Anamnesi frequente di asma (attuale o precedente) diagnosticata dal medico, allergie e una anamnesi familiare di asma o una anamnesi di esposizioni nocive, Spesso migliora spontaneamente o con il trattamento, ma può provocare limitato flusso d'aria Generalmente, si assiste a lenta progressione nel corso degli anni nonostante il trattamento I sintomi sono parzialmente ma considerevolmente ridotti dal trattamento. La progressione è comune e i bisogni di cure alti Solitamente normale Iperinflazione grave altre modifiche della BPCO Simili alla BPCO Le riacutizzazioni possono essere ridotte dal trattamento. Se presenti, le comorbidità contribuiscono al peggioramento Le riacutizzazioni possono essere più comuni nella BPCO ma vengono ridotte dal trattamento. Le comorbidità contribuscono al peggioramento Radiografia del torace Riacutizzazioni BPCO Si verificano riacutizzazioni, ma il rischio può essere notevolmente ridotto dal trattamento Global Initiative for Asthma

18 Spirometria GINA 2014, Box 5-3 Global Initiative for Asthma

19 Overlap BPCO-Asma (ACOS) Consensus document Criteri diagnostici di sindrome da overlap (consensus 2012) Significativa broncodilatazione (aumento del FEV1 15% e 400 ml) % consensus 94% 94% 78% 78% 78% 2 criteri maggiori o 1 maggiore + 2 minori 89% Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;

20 Linea guida di approccio graduale alla diagnosi e alla terapia iniziale Global Initiative for Asthma

21 Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale In un adulto che presenta sintomi respiratori: Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree? 2.Spirometria 3.Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS 4.Iniziare la terapia 5.Rivolgersi allo specialista (se necessario) 1. GINA 2014, Box 5-4 (1/6) Global Initiative for Asthma

23 Il paziente può avere una malattia cronica delle vie aeree? DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree? FASE 1 sì GINA 2014, Box 5-4 (2/6) No Considerare prima altre malattie Global Initiative for Asthma

25 FASE 2 : ESEGUIRE SPIROMETRIA GINA 2014, Box 5-4 (4/6) Marcata limitazione al flusso aereo reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo FEV1/FVC post-bd < 0.7 Global Initiative for Asthma

27 SINDROMICA NEGLI ADULTI FASE 3 DIAGNOSI (i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente (ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica Caratteristiche, se presenti, suggeriscono: ASMA BPCO Età di insorgenza Prima dei 20 anni Dopo i 40 anni Pattern dei sintomi Sintomatologia variabile in minuti, ore e giorni Sintomatologia persistente nonostante il trattamento Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo Diagnosi sindromica delle malattie respiratorie : Le caratteristiche elencate nelle colonne Asma o BPCO, quando Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o presenti ci permettono di distinguere meglio l Asma e la BPCO. esposizione ad allergeni Presenza di limitazione al flusso aereo Funzionalità polmonare Per ogni paziente bisogna contare il numero di caselle barrate in variabile (spirometria, picco di flusso) polmonare in Alterata ogni Funzionalità colonna. Normale fase asintomatica Se 3 paziente o più caselle sono barrate nella colonna o Precedente Storia del o della diagnosi didell Asma BPCO, Precedente diagnosi di asma famiglia bronchite cronica o enfisema Storia familiare di asma in quella della BPCO, cie altre orientiamo per una di queste Forte esposizione a fattori di rischio: condizioni legate ad allergea (rinite fumo di sigaretta, biomasse allergica o eczema) patologie. Se Decorsoinvece vi è un numero simile di caselle barrate in Mancato peggioramento dei sintomi Peggioramento lento e progressivo dei nel tempo entrambe le colonne, ci orientiamo per diagnosi di sintomi nel tempouna (progressivamente Variazione dei sintomi o stagionale o di nel corso degli anni) anno in anno ACOS. Tosse cronica con espettorazione che precede l insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti Presenza di limitazione al flusso aereo persistente (FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7) Rx torace Normale Grave iperinflazione NOTA: Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS DIAGNOSI CERTEZZA DELLA DIAGNOSI GINA GINA , Box 5-4 (3/6) Asma Varie caratteristiche di asma Caratteristiche di entrambe Varie caratteristiche di BPCO BPCO Asma Probabile asma Possibile ACOS Probabile BPCO BPCO Global Initiative for Asthma

29 Asma FASE 4 TRATTAMENTO INIZIALE* Farmaci per asma NO LABA in monoterapia Probabile Possibile ACOS Asma Farmaci per asma NO LABA in monoterapia ICS e considerare LABA +/or LAMA Probabile BPCO BPCO Farmaci per BPCO Farmaci per BPCO *Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati GINA 2014, Box 5-4 (5/6) Global Initiative for Asthma

31 FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: GINA 2014, Box 5-4 (6/6) Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori) Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari) Poche caratteristiche di asma o BPCO Presenza di comorbidità Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD. Global Initiative for Asthma

32 Fase 5 Specialista se necessario Esami ASMA COPD DLCO Normale (o leggermente elevata) Spesso ridotta Gas nel sangue arterioso Normale in fase asintomatica Potrebbe essere cronicamente anormale i fase asintomatica nelle forme più severe di BPCO Iperreattività delle vie aeree(ahr) Non utile di per sé nel distinguere asma da COPD, ma alti livelli di AHR favoriscono l asma TC ad alta risoluzione Di solito normale ma può essere osservato air trapping e aumento dello spessore delle pareti bronchiali aree radiotrasparenti denotano o air trapping o un quadro enfisematoso; Si possono notare ispessimento delle pareti bronchiali e caratteristiche tipiche dell ipertensione polmonare Test per atopia ( test specifico per IgE e/o skin prick test) Lieve incremento della possibilità che vi sia asma; non essenziale per la diagnosi Si conforma alla prevalenza del background: non esclude BPCO FENO Un alto livello (>50 ppb) nei non fumatori supporta una diagnosi di infiammazione eosinofilica delle vie respiratorie Solitamente normale. Basso in fumatori abituali Eosinofilia ematica Supporta diagnosi di asma Potrebbe essere presente durante le riacutizzazioni Ricerca di cellule infiammatorie nell espettorato Non è stabilito un ruolo nella diagnosi differenziale GINA 2014, Box 5-5 Global Initiative for Asthma

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34 Conclusioni Valutazione multidisciplinare del paziente Spirometria Adeguata terapia farmacologica Necessita di Trials clinici per definire meglio i pazienti con Overlap Syndrome (ACOS)?