PERCORSOO INTERAZIENDALE DEL PAZIENTEE CON BPCO

Transcript

1 A cura di: Luigi Di Re, Antonio Orsini, Piero Paradisi, Carmela De Iuliis, Ilenia De Carlo, Domenica Ruffini,Valerio Profeta, Riccardo Baci, Ilenia Senesi, Erica Di Feliciantonio INTERVENTO IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO DESCRIZIONE Soggetti con età > a 40 anni Fumatori o ex fumatori ( > 10 sigarette/die) soggetti con esposizione ambientale/lavorativa Con almeno 1 dei seguenti sintomi Dispnea da sforzo cronica Tosse cronica (almeno 3 mesi all anno per due anni consecutivi) Espettorato cronico [vedi box 2pag 9 PDTA] Vengono inviati dal MMG a fare un spirometria semplice con test al broncodilatatore come test di screening diagnostico iniziale, completato da spirometria globale ove indicato. I soggetti a rischio nonn sintomatici non devono eseguire la spirometria, ma solo informazioni sulla BPCO e counselling anti-fumo. Il percorso diagnostico è descritto nel sottostante algoritmo incluso nel PDTA. ALGORITMO DIAGNOSTICO COMMENTI -Il PDTA si basa sul concetto di medicina di iniziativa e prevede la spirometria globale come test diagnostico per verificare il sospetto di BPCO. - Il percorso di individuazione diagnostica, di impostazione terapeutica e di follow-up sono coerenti con le principali evidenze scientifiche.

2 PRESA IN CARICO L esito della spirometria semplice individua il percorso del paziente all interno del PDTA: I pazienti con FEV1 normale, ma con fattori di rischio vengono educati allaa cessazione al fumo e monitorati nel tempo (spirometria ogni 24 mesi) I pazienti con riscontro di anomalia ostruttiva alla spirometria semplice andrebbero avviati ad eseguire Spirometria Globale. I pazienti con BPCO stadio I (FEV 1 >80%) e stadio II (FEV ), ovvero pazienti A (basso rischio- rischio-sintomi sintomi lievi) e B (basso gravi),sono seguiti dal MMG I pazienti con BPCO stadio II II e IV, ovvero pazienti C (alto rischio- sintomi lievi) e D (alto rischio- seguiti in modo sintomi gravi), devono essere coordinato da MMG e Specialista. Il percorso diagnosticoo terapeutico è dipendente dall esito della spirometria semplice. - I pazienti con BPCO lieve-moderata (A e B), sono gestiti dal MMG per terapia, monitoraggio degli eventi avversi e follow-up. -I pazienti con BPCO severa e molto severa saranno inviati a valutazione clinico-funzionale di II livello. L assessment sarà basato su: Pletismografia, DLCO, test da sforzo, test del cammino di 6 minuti, valutazione nutrizionale, studio dello stress ossidativo, valutazione dell ipertensione polmonare secondaria, monitoraggio cardio respiratorio notturno. L educazione e l informazione sulla riduzione dei fattori di rischio è attiva per: - Disassuefazione al fumo - Implementazionedell attività fisica - Correzione della dieta (molta frutta, verdura, pesce e cereali integrali) - Adesione alla terapia Sono elementi cardine della attuazione del PDTA: - la correzione degli stili di vita - il monitoraggioo dell adesione alla terapia PERCORSO TERAPEUTICO Il riferimento per le raccomandazioni al trattamento è rappresentato dalle GOLD 2011 L impostazione terapeutica dovrà essere basata su un approcciomultidimensionale che tenga conto dei sintomi, dell esame funzionale e delle riacutizzazioni, utilizzando lo schema di valutazione combinata di gravità adottato dalle LG GOLD (tabella VCG).

3 PERCORSOO INTERAZIENDALE DEL PAZIENTE CON BPCO Paziente Caratteristiche Classificazione spirometrica A B C Basso rischio Sintomi lievi Basso rischio Sintomi gravi Alto rischio Sintomi lievi GOLD 1-2 GOLD 1-2 GOLD 3-4 Riacutizzazioni/ mmrc CAT anno < < 10 I sintomi vanno valutati per primi: se mmrc 0-1 o il CAT < 10 = SINTOMI LIEVI (A o C); se mmrc 2 o il CAT 10 = SINTOMI GRAVI (B o D). Il Paziente rientra quindi in una delle 4 categorie illustrate nella tabella. Per la scala della dispnea (m MRC) e per il questionario CAT si veda il testo integrale del Progetto D Alto rischio GOLD Sintomi gravi Utilizzando la valutazione combinata di gravità (vedi tabella VCG) la terapia può essere impostata seguendo gli schemi di seguito riportati, che prevedono l utilizzo degli stessi farmaci dell algoritmo precedente, differenziati come 1 scelta, 2 scelta e opzioni alternative I broncodilatatori a breve durata non sono i farmaci da preferire nella terapia della BPCO, ma possono essere utili in tuti gli stadi come medicamento al bisogno, in occasione di repentino peggioramento della dispnea. I SAMA sono disponibili solo come soluzioni per aerosol tradizionale e quindi scomodi da assumere.

4 Il trattamento farmacologico deve essere monitorato valutando: - la variazioni dei sintomi (maggiore tolleranza all esercizio fisico e riduzione della dispnea); -il miglioramento della funzionalità respiratoria; -la riduzione delle riacutizzazioni e del ricorso ai broncodilatatori a breve durata d azione (salbutamolo); -la corretta e regolare assunzione della stessa terapia. Sulla base di tali indicatori è possibile modificare l intervento terapeutico utilizzando l algoritmo terapeutico sottostante, incluso nel PDTA ALGORITMO TERAPEUTICO

5 FIGURE COINVOLTE MMG Seleziona i pazienti da inviare a spirometria per la conferma della diagnosi di BPCO. E il riferimento per la gestione del paziente con BPCO I e II, per il quale è responsabile : - dell attività di counselling ed educazionale, - della prescrizione e della compliance al trattamento - del monitoraggio degli effetti collaterali delle terapie - del follow-up dei pazienti con BPCO non complicata (secondo il percorso indicato nel Progetto) - gestione delle riacutizzazioni lievi-moderate - invio agli ambulatori specialistici dei pazienti riacutizzati in presenza dei criteri individuati nel PDTA - aggiornamento della cartella clinica (valore del FEV1 e del 95 percentile; stadiazione) E co-responsabile, insieme allo Pneumologo, della gestione di tutti i pazienti con BPCO e delle loro comorbilità, avvalendosi del supporto dei vari specialisti. Il MMG verifica la periodicità dei controlli, l andamento della patologia di base, le comorbilità e le eventuali complicanze del paziente BPCO. Il MMG prescrive i presidi per il paziente BPCO (ossigeno liquido), in accordo alla prescrizione della Pneumologia di 2 livello. Il MMG pone particolare attenzione ai pazientiin OLT con o senza VMD, in collaborazione con la Pneumologia di 2 livello. SPECIALISTA Pneumologia I livello - E il riferimento per la gestione dei pazienti con BPCO in stadio III e IV che saranno seguiti in coordinazione con il MMG per l impostazione e l adesione al trattamento Pneumologia II livello Valutazione clinico-funzionalcon BPCO severa e molto severa. di II livello, nei pazienti Prescrizione dell ossigenoterapia e /o NIV(tratt. ventil. non invasivo)e monitoraggio dei pazienti in trattamento. Gestione delle riacutizzazioni con necessità di ricovero Gli Specialisti di I livello sono coinvolti nel progetto per la fase diagnostica e d inquadramento funzionale/stadiazione della malattia. Mettonoo a disposizione del MMG un numero telefonico per l interazione urgente. Aggiornano l archivio informatizzato. Prescrivono gli esami di II livello. Gli Specialisti di II livello si occupanoo prevalentemente della gestione dei pazienti BPCO che non riescono a raggiungere un compenso soddisfacente.

6 STATO DELL ARTE Il PDTA è stato redatto da un apposito gruppo di lavoro multidisciplinare, costituito da diverse figure professionali coinvolte nella gestione della patologia (MMG, specialisti ambulatoriali ed ospedalieri, etc.). Il progetto si pone la finalità di produrre delle lineee guida per mantenere e migliorare la salute dei pazienti, garantire la qualità dell assistenza nell ottica della razionalizzazione delle risorse impiegate. Si basa sul concetto di medicina di iniziativa (case finding) e tenta di promuovere la diagnosi precoce, datoche si avverte la percezione che molti pazienti siano affetti da BPCO senza saperlo. Il percorso definito dalla ASL di Teramo si configura come un insieme di indicazioni operativee ed organizzative finalizzate a coordinare, ad integrare e razionalizzare gli interventi sul territorio ed in ambito specialistico ambulatoriale ed ospedaliero, delineando l itinerario diagnostico da effettuare per il riconoscimento di quei soggetti da sottoporre agli esami funzionali respiratori e sulla base della gravità della patologia, discutere la terapia da instaurare, di tipo farmacologico e non farmacologico. Il gruppo di lavoro si è basato sulle più recenti linee guida GOLD (Dicembre 2011) e il PDTA sarà sotto posto a revisione ogni 6 mesi. Contatti: Centralino ASL Teramo UOC Malattie Apparato Respiratorio Ospedale Mazzini Teramo /473 Presidio PneumoTisiologico Territoriale ASL Teramo Servizio Farmaceutico Territoriale ASL Teramo