Diagnosi differenziale tra Asma e BPCO

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Florindo Filiberto Spano
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1 Diagnosi differenziale tra Asma e BPCO Luca FASANO Az. Ospedaliera Universitaria S.Orsola Malpighi. Bologna UO Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria Direttore: Prof. Stefano NAVA

2 Definizione di Asma Bronchiale malattia cronica infiammatoria delle vie aeree caratterizzata da sintomi (dispnea, oppressione toracica e tosse) spesso notturni che variano nel tempo ostruzione reversibile al flusso aereo, anch essa variabile nel tempo I sintomi possono essere innescati o aggravati da infezioni virali, attività fisica, esposizione ad allergeni, fumo di tabacco o inquinamento E una malattia che può essere curata, controllata, ma non guarita

3 Definizione di BPCO La BPCO è un insieme di malattie caratterizzate da ostruzione al flusso espiratorio persistente, non completamente reversibile, generalmente progressiva. Si manifesta in soggetti esposti a fattori di rischio con aumentata risposta infiammatoria cronica. L ostruzione al flusso è definita come FEV1/FVC <70% (dopo broncodilatazione).

4 Definizione di BPCO La BPCO è un insieme di malattie: Enfisema Polmonare Cronico; definizione patologica: ingrandimento anomalo e permanente degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, con distruzione delle pareti alveolari senza chiara fibrosi Bronchite Cronica Ostruttiva; definizione clinica: soggetti con tosse ed espettorato per almeno tre mesi all anno per due anni consecutivi Asma Cronico Ostruttivo: pazienti con asma la cui ostruzione al flusso non è completamente reversibile

5 Diagnosi differenziale Asma vs BPCO ASMA e BPCO sono malattie ostruttive. Tra i pazienti con sintomi respiratori di recente insorgenza che hanno una sindrome ostruttiva spirometricamente dimostrata circa 1/3 ha l asma ed i restanti 2/3 hanno la BPCO. Solo 1/4 dei pazienti con asma ha una sindrome ostruttiva alla prima valutazione spirometrica. British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016

6 Sindrome Ostruttiva La sindrome ostruttiva si diagnostica con una manovra espiratoria massimale e forzata (spirometria o curva flusso/volume) quando FEV1/FVC è ridotto. FEV1/FVC si riduce con l età: è >90% nei bambini di età <10 anni mentre, oltre i 50 anni può essere normale anche quando è <70%. La diagnosi spirometrica di sindrome ostruttiva si pone quando FEV1/FVC < limite inferiore della normalità (LLN). Questo valore decresce con l età.

7 Ostruzione Bronchiale Per convenzione, la conferma funzionale del sospetto diagnostico di BPCO si ha quando FEV1/FVC post broncodilatatore è <70%. Per definire l ostruzione nell asma si utilizza il LLN (avremmo troppi falsi negativi tra i giovani asmatici se usassimo come cut off il valore fisso di 70%). Quindi l ostruzione viene diagnosticata in maniera differente nei pazienti asmatici e BPCO.

8 Diagnosi di asma bronchiale British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016 La diagnosi di ASMA è clinica basata su: Sintomi (dispnea, oppressione toracica, fischi e tosse) Funzione Respiratoria (PFR: ostruzione al flusso reversibile)

9 Reversibilità dell ostruzione bronchiale La reversibilità acuta è significativa quando il FEV1 aumenta >12% e >200 ml. Un incremento del FEV1 >400 ml è altamente suggestivo di asma. Si può osservare broncodilatazione acuta anche con valori basali di FEV1 nella norma.

10 Diagnosi di asma bronchiale La reversibilità dell ostruzione non da certezza diagnostica di asma ne rinforza la probabilità. Non esiste un singolo test patognomonico di asma: la diagnosi si basa sulla valutazione clinica supportata dai test di funzionalità respiratoria ed entrambi possono essere falsamente positivi o falsamente negativi. Il valore dei test di funzionalità respiratoria è di avvalorare o di mettere in dubbio l ipotesi diagnostica. British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016

11 Diagnosi di asma bronchiale L asma è una malattia che varia nel tempo. PFR fatte in periodo di stabilità clinica possono essere normali. Nei pz con sintomi asmatici intermittenti in fase di stabilità clinica l ostruzione bronchiale viene documentata spirometricamente nel 16-39% dei casi e la reversibilità acuta solo nel 15-17%. D altra parte, nei pazienti ricoverati per asma acuto l ostruzione bronchiale è documentabile nel 83% dei casi. Paragonare i risultati delle PFR eseguite quando il pz è asintomatico con quelle fatte durante riacutizzazione è un importante ausilio diagnostico. British Guidelines on the management of Asthma. Settembre 2016

12 Diagnosi di Asma. Ruolo del TPBA Quando FEV1 basale >80% si può procedere al test di broncoprovocazione aspecifico, TPBA (inalazione di dosi o concentrazioni crescenti di sostanze ad azione broncocostrittiva, metacolina o istamina). 2/3 dei pazienti con test di broncoprovocazione con metacolina positivo ha l asma, mentre solo il 10% dei pz con test di broncoprovocazione con metacolina negativo hanno l asma. Falsi positivi: rinite allergica, COPD, Fibrosi Cistica

13 Diagnosi di ASMA: il ruolo del FeNO Livelli di FeNO (Fractional Exhaled Nitric Oxide) >40 parti per miliardo sono indicativi di infiammazione eosinofila e supportano il sospetto diagnostico di asma. Un test negativo non esclude l asma. Falsi positivi: soggetti allergici non asmatici, infezione da rinovirus, persone alte o che hanno una dieta ricca di nitrati. I livelli di FeNO si abbassano nei fumatori o in corso di terapia steroidea (inalatoria o sistemica).

14 Diagnosi di BPCO La diagnosi di BPCO è clinica basata su: Sintomi (dispnea da sforzo, tosse cronica ed espettorazione) Esposizione a fattori di rischio (fumo, inquinamento ambientale o occupazionale) Funzione Respiratoria (PFR: ostruzione al flusso, definita come FEV1/FVC <70% post broncodilatatore, non completamente reversibile e progressiva)

15 «Stadiazione» della BPCO Dispnea Tosse Espettorato cronico Sintomi Possono essere valutati con: Scala mmrc della dispnea CAT (COPD Assessment Test, CATestonline.org) che valuta tosse, espettorazione ed oppressione toracica

16 «Stadiazione» della BPCO Gravità dell ostruzione bronchiale Si basa sul valore del FEV1, dopo che si è dimostrato FEV1/FVC<70% postbroncodilatatore FEV1 >80% del predetto FEV1 compreso tra 80 e 50% del predetto FEV1 compreso tra 50 e 30% del predetto FEV1 <30% del predetto

17 «Stadiazione» della BPCO Riacutizzazioni Sono fattore di rischio per future riacutizzazioni: Severità dell ostruzione bronchiale (FEV1< 50% del predetto) Aver fatto più di due riacutizzazioni nell anno precedente

18 «Stadiazione» della BPCO Valutazione Funzionale completa Studio dei volumi polmonari: per valutare con accuratezza il volume di aria intrappolato e la iperinsufflazione polmonare, che si correlano con la dispnea, è opportuno utilizzare la tecnica pletismografica. DLCO determina la alterazione dello scambio gassoso ed è indice di enfisema Sono esami utili per inquadramento del paziente ma non essenziali per la sua gestione.

19 «Stadiazione» della BPCO Radiologia Il radiogramma del torace non è diagnostico ma serve per escludere altre cause dei sintomi o comorbidità La TC Torace è l unico mezzo per diagnosticare con certezza l enfisema in vivo e può valutare con maggior accuratezza rispetto a Rx Torace la presenza di comorbidità (neoplasie, bronchiectasie ) ma non è essenziale per la gestione del paziente.

20 Alfa1 antitripsina Il dosaggio dei livelli sierici di alfa1 antitripsina dovrebbe essere fatto in tutti i soggetti adulti sintomatici con conferma spirometrica della diagnosi di BPCO, anche coloro con le forme più «tipiche». Pazienti particolarmente sospetti sono: enfisematosi giovani (età<45 anni); soggetti non fumatori; quelli con enfisema familiare; coloro che hanno alterazioni radiologiche prevalenti alle basi polmonari.

21 Diagnosi di Asma vs BPCO ASMA BRONCHIALE Possibile esordio in età pediatrica Sintomi variabili nel tempo, soprattutto notturni ed al risveglio Può concomitare Atopia Familiarità per asma BPCO Esordio in età adulta Sintomi progressivi ed ingravescenti Esposizione a fattori di rischio (fumo, inquinamento ambientale ed occupazionale) Possibile deficit di α1 antitripsina

22 Diagnosi di Asma vs BPCO ASMA BRONCHIALE Fischi e sibili prevalentemente espiratori su tutti i campi polmonari Nelle forme acute e gravi: espirazione prolungata, uso dei muscoli accessori Mucose nasali pallide ed edematose (rinite allergica) Poliposi rinosinusale Dermatite atopica BPCO Emitoraci iperinsufflati ed ipomobili. Murmure vescicolare ridotto Toni cardiaci ovattati Uso dei muscoli accessori respiratori Espirazione prolungata a labbra socchiuse Retrazione inspiratoria degli spazi intercostali inferiori Turgore giugulare Cianosi

23 Diagnosi differenziale tra Asma e BPCO Luca FASANO Az. Ospedaliera Universitaria S.Orsola Malpighi. Bologna UO Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria Direttore: Prof. Stefano NAVA

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