Appendice C: Algoritmi

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1 NHS National Institute for Health and Clinical Excellence Gestione della Bronchite Cronica Ostruttiva negli adulti in assistenza primaria e secondaria. (Aggiornamento parziale) Pubblicata nel mese di giugno 2010 Appendice C: Algoritmi Questi algoritmi sono stati aggiornati e rimpiazzano gli algoritmi della Linea Guida NICE 12 (pubblicata nel Febbraio 2004). Gli algoritmi della Linea Guida completa disponibile all'indirizzo web indicano cosa di essi è stato aggiornato. Contenuto Algoritmo 1: diagnosi di BPCO... Algoritmo 2: gestione della BPCO stabile... Algoritmo 2a: Uso di terapia inalatoria... Algoritmo 3: Gestione delle riacutizzazioni... Pagina Traduzione dall'originale e layout effettuati unicamente a fini formativi per la Cooperativa Medicina del Territorio a cura di: Ugo Montanari Linea Guida NICE n.101: APPENDICE C Pagina 1 di 5

2 Algoritmo 1: diagnosi di BPCO Definizione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). La BPCO è caratterizzata da una ostruzione delle vie aeree, di norma progressiva e che non cambia per parecchi mesi. La malattia è causata principalmente dal fumo. Pensa alla diagnosi di BPCO In pazienti: - maggiori di 35 anni; - fumatori o ex-fumatori; - con uno dei seguenti sintomi: dispnea da sforzo, espettorazione continua, frequenti bronchiti invernali, sibili; - senza elementi diagnostici per asma. Effettua una spirometria se sembra possibile una BPCO. L'ostruzione delle vie aeree è definita da un FEV1/FVC<0,7 dopo bronco-dilatatori. Una prova di reversibilità alla spirometria non è di norma necessaria come elemento diagnostico per pianificare la terapia. Se resta ancora un dubbio diagnostico, prendere in considerazione che: - può trattarsi di asma se: è presente una risposta maggiore di 400 ml ai broncodilatatori, picchi di flusso ripetuti mostrano una significativa variabilità giornaliera o tra giorni diversi, è presente una risposta maggiore di 400 ml dopo due settimane di trattamento con mg.30 di prednisone; - non è presente una BPCO clinicamente significativa se dopo la terapia medica FEV1 e FEV1/FVC tornano normali; - se necessario, inviare il paziente per accertamenti più approfonditi. Se resta ancora un dubbio, porre una diagnosi provvisoria ed iniziare un trattamento empirico. Se non ci sono dubbi, diagnosticare BPCO ed iniziare il trattamento. Rivalutare la diagnosi in base alla risposta al trattamento. Dati clinici per differenziare BPCO da asma. BPCO Asma Fumatori o ex fumatori Quasi tutti Possibile Sintomi prima dei 35 anni Rari Frequenti Tosse cronica produttiva Consueta Inconsueta Dispnea Persistente e progressiva Variabile Risvegli notturni con sibili o dispnea Inconsueti Consueti Variabilità significativa dei sintomi Inconsueta Consueta Linea Guida NICE n.101: APPENDICE C Pagina 2 di 5

3 Algoritmo 2: gestione della BPCO stabile Paziente con BPCO Fumo: - offrire aiuto per smettere di fumare; - combinare farmacoterapia con un supporto appropriato come parte del programma. Valutare sintomi e problemi. Gestirli come elencato a lato Dispnea e limitazione dell'attività fisica: - ottimizzare terapia inalatoria applicando l'algoritmo 2a; - se ancora sintomatico considerare aggiunta di teofillina; - proporre riabilitazione polmonare a pazienti che si sentono funzionalmente disabili (in genere con MRC>3); compresi coloro con recente ricovero per riacutizzazione; - prendere in considerazione la chirurgia (bollectomia, LVRS, trapianto). I pazienti con BPCO dovrebbero avere accesso ad un ampia gamma di competenze messe a loro disposizione da un gruppo multidisciplinare Riacutizzazioni recenti: - proporre la vaccinazione anti-influenzale annuale; - proporre la vaccinazione anti-pneumococcica; - fornire istruzioni sull'auto-gestione; - ottimizzare terapia inalatoria applicando l'algoritmo 2a. Insufficienza respiratoria: - valutare un appropriato apporto di ossigeno: LTOT, ambulatoriale, al bisogno; - prendere in considerazione la consulenza per la NIV domiciliare a lungo termine. Cuore polmonare: - valutare la necessità di di ossigeno; - utilizzare i diuretici. BMI anormale: - fornire consigli nutrizionali; - dare supplementi nutritivi in caso di basso BMI; - riferirsi a Supplementi nutritivi in adulti (LG NICE 32). Tosse cronica produttiva: - prendere in considerazione terapia mucolitica; - continuarla in caso di miglioramento. Ansia e depressione: - prendere coscienza di ansia e depressione ed appurare in cosa esse siano più disabilitanti; - continuarla in caso di miglioramento: - riferirsi a Depressione in adulti con problemi cronici di salute (LG NICE 91). Linea Guida NICE n.101: APPENDICE C Pagina 3 di 5

4 Algoritmo 2a: terapia inalatoria N.B. L'algoritmo va applicato nel più ampio contesto della gestione della BPCO, che include gli algoritmi 1, 2 e 3. Dispnea o limitazione dell'attività fisica SABA o SAMA al bisogno (*) FEV1>50% FEV1<50% Riacutizzazioni o dispnea persistente LABA Interrompere SAMA Proporre piuttosto che SAMA quattro volte al giorno Assieme nell'inalatore Considerare LABA+ se ICS rifiutati i non tollerati Interrompere SAMA Proporre piuttosto che SAMA quattro volte al giorno Riacutizzazioni persistenti o dispnea Considerare LABA+ se ICS rifiutati i non tollerati + Assieme nell'inalatore SABA = Beta2-agonisti a breve durata di azione; LABA = Beta2-agonisti a lunga durata di azione; SAMA = Antagonisti muscarinici a breve durata di azione; = Antagonisti muscarinici a lunga durata di azione; ICS = Corticosteroidi inalatori Proporre la terapia (forti prove di efficacia) Prendere in considerazione la terapia (prove di efficacia meno forti) (*) I SABA (al bisogno) possono essere continuati a tutti i livelli di gravità Linea Guida NICE n.101: APPENDICE C Pagina 4 di 5

5 Algoritmo 3: gestione delle riacutizzazioni di BPCO Le riacutizzazioni di BPCO possono essere associate a un aumento di dispnea, tosse, quantità di sputo o aspetto purulento del medesimo. Gestione iniziale: - aumentare la frequenza d'uso dei broncodilatatori, considerare l'uso di nebulizzatori; - antibiotici orali se l'espettorato è purulento; - Prednisone mg.30 al giorno per 7-14 giorni, se non controindicato, per tutti i pazienti con un significativo aumento della dispnea e in tutti i pazienti ricoverati. Decidere dove gestire il paziente (vedi tabella seguente) Ospedale Accertamenti - Rx torace; - emogasanalisi; - ECG; - emocromo, azotemia ed elettroliti; - teofillinemia se il paziente la sta assumendo; - coltura dell'espettorato se purulento. Gestione ulteriore: - Se necessario dare ossigeno per ottenere una SaO2 (*) all'interno dell'intervallo stabilito; - valutare il bisogno di ventilazione non invasiva; - considerare stimolanti respiratori in assenza di NIV; - valutare la necessità di intubazione; - considerare la teofilllina in vena se la risposta alla terapia inalatoria è scarsa. Prendere in considerazione dimissioni protette o schemi di trattamento domiciliari. Prima di dimettere: - Stabilire la terapia ottimale; - organizzare una valutazione multidisciplinare se necessario. Fattori da considerare per decidere dove gestire il paziente Fattore In grado di fare da solo A favore di trattamento domiciliare A favore di trattamento ospedaliero Dispnea Media Grave Condizioni generali Livello di attività Discrete Discreto Scadute Poco o costretto a letto Cianosi Si Recenti edemi periferici Livello di coscienza Buono Compromesso In LTOT Situazione sociale Confusione acuta Rapidità di esordio Comorbilità significative Buona Vive solo o non autonomo SaO2 < 90% Variazioni ad Rx torace Assenti Presenti ph arterioso > 7,35 < 7,35 PaO2 arteriosa >7kPa <7kPa Casa Accertamenti - La coltura dell'espettorato non è di norma raccomandata; - Pulsi-ossimetria in caso di riacutizzazione grave. Gestione ulteriore: - Programmare un'appropriata valutazione; - stabilire la terapia ottimale; - programmare una valutazione multidisciplinare se necessario. Abbreviazioni: LTOT: Ossigenoterapia a lungo termine. SaO2: Saturazione di ossigeno arterioso. PaO2: Pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso. (*) Per l'ossigenoterapia fare riferimento a protocolli locali Linea Guida NICE n.101: APPENDICE C Pagina 5 di 5