PARTE. 1a. - DIAGNOSI E GESTIONE DELLA COPD STABILE

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1 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA (COPD) PARTE. 1a. - DIAGNOSI E GESTIONE DELLA COPD STABILE LINEE GUIDA ANALIZZATE 1. = Finnish Medical Society Duodecim. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd.; 2007 Feb 7 [various]. 2. = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda (MD): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, World Health Organization, National Heart, Lung and Blood Institute; [420 references] 3. = National Collaborating Centre for Chronic Conditions, National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004 Feb;59 Suppl 1: [491 references] 4. = Singapore Ministry of Health. Chronic obstructive pulmonary disease. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2006 Oct. 84 p. [155 references] INTRODUZIONE Un confronto diretto tra,, NCCC/ e è fornito nelle seguenti tabelle. Tutte e quattro le LG sono di ampia portata in quanto forniscono raccomandazioni sia per la diagnosi e la gestione della COPD stabile che per le sue riacutizzazioni. indica strategie di prevenzione;, NCCC/NUCE e forniscono indicazioni sulla riabilitazione polmonare. Questi argomenti, tuttavia, vanno oltre lo scopo di questa sintesi. NCCC/, inoltre, fornisce raccomandazioni circa il metodo di somministrazione dei farmaci (inclusi inalatori, spaziatori e nebulizzatori) e sulla gestione delle riacutizzazioni e del cuore polmonare. Le raccomandazioni per la diagnosi e la gestione delle riacutizzazioni della COPD sono confrontate nella 2a. Parte di questa sintesi. Le raccomandazioni per la riabilitazione polmonare dei pazienti con COPD sono affrontate nella 3a. Parte di questa sintesi. e hanno subito un aggiornamento dalla precedente versione. Per sviluppare la LG sia che hanno riesaminato le NCCC/ del 2004; ha anche riesaminato la versione 2005 di. Le tabelle seguenti forniscono un confronto diretto degli attributi chiave di tutte le LG, compresi gli specifici interventi e le pratiche terapeutiche in esse indicate. Il linguaggio usato in queste tabelle, in particolare quello delle tabelle 3, 4 e 5, è nella maggior parte dei casi preso letteralmente dalla linea guida originale. 1. La TABELLA 1 fornisce una rapida visione dei principali interventi presi in considerazione da ogni gruppo, i quali compongono l'argomento base di questa sintesi di linee guida. 2. La TABELLA 2 fornisce un confronto tra gli scopi complessivi delle LG incluse. 3. La TABELLA 3 fornisce un confronto più dettagliato delle raccomandazioni specifiche offerte da ogni gruppo di argomenti presi in considerazione da questa sintesi, comprendendo: Pagina 1 di 62

2 Diagnosi e valutazione iniziale: definizione di COPD, anamnesi e sintomi, esame obiettivo, misurazione della limitazione del flusso respiratorio spirometria, diagnosi differenziale, testa di reversibilità ai broncodilatatori, radiografia del torace, emogasanalisi/ossimetria, determinazione dei livelli di α1-antitripsina, accertamenti supplementari, valutazione della gravità della malattia; Strategia gestionale complessiva; Interventi farmacologici: approccio generale alla terapia farmacologica, broncodilatatori, corticosteroidi, terapia combinata, vaccini, terapia per aumentare l'α1-antitripsina, antibiotici, mucolitici, agenti anti-ossidanti, antitussigeni; Interventi non farmacologici: LTOT: ossigeno terapia a lungo termine, modificazioni dello stile di vita, educazione del paziente, chirurgia; valutazione in itinere e controllo nel tempo. 4. La TABELLA 4 elenca i potenziali benefici e danni associati all'applicazione di tulle le lg così come dichiarato nella versione originale. 5. la TABELLA 5 presenta gli schemi di valutazione utilizzati dai gruppi editori delle LG per definire il livello di evidenza e la forza delle raccomandazioni. Una discussione sintetica degli spazi di accordo e degli spazi di differenza tra le LG viene presentata successivamente al contenuto delle tabelle di confronto. LG CORRELATE Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Chronic obstructive pulmonary disease. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Jan. 65 p. [125 references] American Medical Directors Association (AMDA). COPD management in the long-term care setting. Columbia (MD): American Medical Directors Association (AMDA); p. [15 references] Pagina 2 di 62

3 ABBREVIAZIONI UTILIZZATE NEL TESTO E NELLE TABELLE AAT, α1-antitripsina BMI, indice di massa corporea CT, tomografia computaerizzata (TAC) COPD, Bronchite cronica ostruttiva ERS, European Respiratory Society, Finnish Medical Society Duodecim FEV1, volume espiratorio forzato in un secondo (VEMS) FVC, capacità vitale forzata, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Linea Guida) HRCT, tomografia computerizzata ad alta definizione LABA, beta2-agonisti a lunga durata di azione LTOT, ossigenoterapia a lungo termine LVRS, riduzione chirurgica del volume polmonare MRC, Medical Research Council NCCCC, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, National Institute for Health and Clinical Excellence PEF, picco di flusso espiratorio PEP, pressione espiratoria positiva SAAC, anticolinergici a breve durata di azione SABA, beta2-agonisti a breve durata di azione, Singapore Ministry of Health TLCO, transfer factor for carbon monoxide VC capacità vitale TABELLA 1: CONFRONTO TRA I PRINCIPALI INTERVENTI PRESI IN CONSIDERAZIONE (" " indica gli argomenti affrontati) Diagnosi e valutazione iniziale Strategia gestionale complessiva Interventi farmacologici Interventi non farmacologici Controllo in itinere e valutazione nel tempo Pagina 3 di 62

4 TABELLA 2: CONFRONTO TRA SCOPI E CONTENUTI Scopi ed obiettivi La Linea Guida EBM raccoglie, sintetizza ed aggiorna un nucleo di conoscenze essenziali per la pratica medica. La LG descrive anche l'evidenza scientibica alla base delle raccomandazioni fornite. Aumentare la consapevolezza riguardo alla COPD e ridurre morbilità e mortalità della malattia; Migliorare prevenzione e gestione della COPD attraverso uno sforzo mondiale coordinato che coinvolga tutte le persone coinvolte nei vari aspetti della assistenza e della politica assistenziale: Incoraggiare un diffuso livello di interesse per la ricerca riguardo a questa malattia ad alta prevalenza; Attivarsi per contrastare l'abitudine nichilistica nei confronti della COPD attraverso la diffusione di informazioni delle terapie disponibili (farmacologiche e non) ed lavorare con una rete di esperti - i Leaders nazionali per applicare un efficace programma di gestione della COPD sviluppato in collaborazione coi medici locali. Sviluppare una lg per la gestione della COPD utilizzabile dal SSN di Galles ed Inghilterra; Fornire consigli per una migliore pratica clinica riguardo l'identificazione e l'assistenza nei confronti dei pazienti affetti da COPD; Definire sintomi, segni ed accertamenti necessari per la diagnosi di COPD; Definire i fattori necessari per valutare la gravità della COPD, fornire informazioni prognostiche ed indirizzare ad una migliore gestione; Provvedere ad una guida per la terapia farmacologica e non farmacologica per i pazienti con COPD stabile ed alla gestione delle riacutizzazioni; Esaminare l'interfaccia con la chirurgia le le unità di terapia intensiva Fornire al medico di base un approccio pratico ed una guida per l'assistenza ai pazienti con COPD. Popolazione a cui è rivolta Finlandesi; Adulti con COPD; Adulti che necessitano di una valutazione per possibile COPD. Individui affetti da COPD Pagina 4 di 62

5 Gallesi ed Inglesi Adulti con diagnosi di COPD in atto, includendo bronchite cronica, enfisema ed ostruzione/limitazione cronica del flusso aereo Nota: la LG non affronta la gestione della popolazione con asma, displasia polmonare e bronchiettasie, né è rivolta a pazienti in età pediatrica. Abitanti di Singapore Pazienti con COPD già nota o sospetta Utilizzatori a cui è destinata Personale dell'assistenza sanitaria, Medici Infermieri specializzati; Assistenti sanitari; Infermieri generici; Collaboratori dei medici; Medici di base; Servizi sanitari pubblici; Pneumologi. Infermieri specializzati; Personale che collabora all'assistenza; Dietisti; Assistenti sanitari; Ospedali; Infermieri generici; Terapisti occupazionali; Pazienti; Fisioterapisti; Medici di base; Servizi sanitari pubblici; Pneumologia; Studenti. Medici di base Pagina 5 di 62

6 TABELLA 3: CONFRONTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER DIAGNOSI E GESTIONE DELLA BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA STABILE Diagnosi e valutazione iniziale BPCO: il paziente ha un'ostruzione cronica progressiva delle vie aeree con scarsa risposta alla terapia. Altri reperti tipici includono bronchite cronica ed enfisema di vario grado a seconda del paziente. La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile con alcuni effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità nel singolo paziente. La sua componente polmonare è caratterizzata da limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso è di solito progressiva ed è associata ad una risposta infiammatoria anomala del polmone a particelle nocive o a gas. La BPCO è caratterizzata da ostruzione al flusso aereo. L'ostruzione di solito è progressiva non completamente reversibile e non cambia marcatamente nel corso di qualche mese. La malattia è soprattutto provocata dal fumo. L'ostruzione al flusso aereo è definita come una ridotta FEV1 ed una ridotto rapporto FEV1/FVC, tali che il FEV1 è < 80% del teorico e il rapporto FEV1/FVC è minore di 0,7. L'ostruzione del flusso aereo è dovuta ad una combinazione di danno delle vie aeree e del parenchima. Il danno è il risultato dell'infiammazione cronica che differisce da quella vista nell'asma e che di solito è il risultato del fumo di tabacco. Può verificarsi significativa ostruzione prima che l'individuo se ne accorga. BPCO determina sintomi, disabilità, e qualità della vita ridotta, che può rispondere a terapie farmacologiche e di altro tipo che hanno impatto limitato o nessun impatto sull'ostruzione delle vie aeree. La BPCO è ora il termine preferito per le condizioni di quei pazienti con ostruzione delle vie aeree ai quali precedentemente era stata posta diagnosi di bronchite cronica o enfisema. Altri fattori possono anche contribuire allo sviluppo della BPCO, particolarmente esposizioni occupazionali. Non c'è un singolo test diagnostico per la BPCO. L'effettuazione della diagnosi posa sul giudizio clinico basato sulla combinazione di storia, esame obiettivo, e conferma della presenza di ostruzione delle vie aeree con la spirometria. La BPCO è un disturbo eterogeneo caratterizzato da ostruzione non completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo di solito è sia progressiva ed associata ad esposizione a particelle o gas nocivi. Sintomi e storia clinica Sintomi: Tosse ed espettorazione di catarro sono i sintomi ed i segni più comuni. I pazienti con malattia progressiva soffrono di dispnea da sforzo lentamente ingravescente. I sintomi sono accentuati dalle infezioni respiratorie Pagina 6 di 62

7 Punti chiave si dovrebbe considerare una diagnosi clinica di BPCO in ogni paziente che abbia dispnea,tosse cronica o espettorazione/o un'anamnesi di esposizione a fattori di rischio per la malattia (vedi sotto). La diagnosi dovrebbe essere confermata dalla spirometria. Indicatori chiave per prendere in considerazione la diagnosi di BPCO Prendere in considerazione la BPCO ed effettuare la spirometria, se qualcuno dei seguenti indicatori è presente in un individuo oltre i 40 anni di età. Questi indicatori non sono diagnostici di per sé,ma la presenza di più indicatori chiave aumenta la probabilità di una diagnosi di BPCO. È necessaria la spirometria per stabilirne la diagnosi. Dispnea che sia: progressiva (si aggrava con il tempo) persistente (presente ogni giorno) descritta dal paziente come: aumento dello sforzo necessario a respirare, pesantezza, fame d'aria, o gas ping si aggrava con l'esercizio si aggrava in occasione di infezioni respiratorie Tosse cronica: presente in modo intermittente o ogni giorno. Spesso presente durante il giorno; raramente solo notturna Produzione di espettorato cronico: qualunque tipo di produzione di espettorato può indicare BPCO Anamnesi di esposizione a fattori di rischio, particolarmente: fumo di tabacco polveri e sostanze chimiche occupazionali fumo proveniente dalla cottura dei cibi domestica e carburanti per riscaldamento Nota: si rimanda al documento originale della LG per discussione aggiuntiva dei sintomi di cui sopra. Anamnesi Un'anamnesi dettagliata di un nuovo paziente che si pensa o si sospetti avere una BPCO dovrebbe valutare: l'esposizione a fattori di rischio, la storia pregressa, che includa asma, allergia, sinusite o polipi nasali, infezioni respiratorie nell'infanzia ed altre malattie respiratorie, la storia familiare di BPCO o altre malattie croniche respiratorie, il tipo di sviluppo dei sintomi, storia di esacerbazioni o di precedenti ospedalizzazioni per disturbi respiratori, presenza di comorbilità, come cardiopatie, cancro,osteoporosi e malattie muscolo-scheletriche, che possono anche contribuire alla riduzione dell'attività, appropriatezza dei trattamenti medici in corso, impatto della malattia sulla vita del paziente, compreso la limitazione dell'attività; giornate lavorative perse ed impatto economico, effetti sulle routine familiari e sentimenti di depressione o ansia, supporto sociale e familiare disponibile per il paziente, possibilità di ridurre i fattori di rischio in particolare la cessazione del fumo. Pagina 7 di 62

8 La diagnosi di BPCO dipende dal fatto che si pensi ad essa quale causa di affanno o tosse. La diagnosi è sospettate sulla base dei sintomi e dei segni e supportata dalla spirometria. Sintomi D Una diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti oltre i 35 anni che abbiano fattori di rischio (in genere fumo) e che si presentino con uno o più dei seguenti sintomi: dispnea da sforzo, tosse cronica produzione regolare di catarro, frequenti bronchiti invernali, sibili. D Ai pazienti in cui la diagnosi di BPCO viene presa in considerazione dovrebbe essere chiesto circa la presenza dei seguenti fattori: perdita di peso, intolleranza allo sforzo, risvegli notturni, edema alle caviglie, astenia, pericoli occupazionali, dolore toracico, emottisi. Nota: questi due ultimi sintomi sono non comuni nella BPCO e aumentano la possibilità di una diagnosi alternativa. D Uno dei sintomi primari della BPCO è la dispnea. La scala del Medica Concili Resecare (MRC) (per un adattamento della scala vedi la Tabella 3 nel documento originale della linea guida) dovrebbe essere usata per misurare la dispnea in accordo al livello di esercizio richiesto ad provocarla. D La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente maggiore di 35 anni, che abbia tosse cronica, produzione di espettorato o dispnea e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia (vedi Tabella 4 nel documento originale della linea guida). (Grado D, livello 4). Esame clinico La maggior parte dei pazienti cerca il medico tardi, quando la malattia è già di gravità da medio a grave. Nella malattia lieve l'ascoltazione può essere normale e possono non essere evidenziati segni ascoltatori di ostruzione. I sintomi seguenti indicano BPCO grave; la loro assenza non esclude l'esistenza di BPCO lieve: a causa dell'ostruzione delle vie aeree, i sibili possono essere ascoltati alla fine di un'espirazione forzata; Il paziente con enfisema digrado avanzato può avere un torace a botte, assenza di murmure vescicolare e iperfonesi; la cianosi è associata a ipossiemia. Sebbene sia una parte importante nella gestione del paziente, raramente l'esame obiettivo è diagnostico nella BPCO. I segni fisici di limitazione del flusso aereo sono di solito assenti fino a quando non sia avvenuta una significativa riduzione della funzione polmonare e il loro rilievo ha una sensibilità e specificità Pagina 8 di 62

9 relativamente basse. Un certo numero di segni obiettivi può essere presente nella BPCO, ma la loro assenza non esclude la diagnosi. Ispezione La cianosi centrale o il pallore associato a cianosi delle membrane mucose può essere presente ma è difficile da rilevarsi con l'illuminazione artificiale ed in molti gruppi razziali. Anormalità frequenti della cassa toracica, che riflettono l'enfisema polmonare presente nella BPCO, includono l'orizzontalizzazione delle coste, torace a botte ed addome globoso. L'appiattimento degli emidiaframmi può essere associato a rientramenti paradossi degli ultimi spazi intercostali durante l'inspirazione, riduzione dell'aia cardiaca (attraverso il reperto di riduzione dell'ottusità assoluta e relativa della stessa) ed aumento dell'angolo xifo-sternale. La frequenza respiratoria a riposo è spesso aumentata a più di 20 respiri/minuto e la respirazione può essere relativamente superficiale. Spesso i pazienti mostrano respirazione a labbra serrate, che può servire a rallentare il flusso espiratorio ed a permettere uno svuotamento polmonare più efficiente. I pazienti con BPCO spesso hanno attivazione dei muscoli a riposo quando si trovano in posizione clinostatica. L'uso dei muscoli scaleni o sternocleidomastoidei è un ulteriore indicatore di affaticamento respiratorio. L'edema delle caviglie o pretibiale può essere un segno di insufficienza del ventricolo destro. Palpazione e Percussione Queste spesso non sono di aiuto nella BPCO. Il rilievo dell'itto della punta può essere difficile a causa dell'enfisema polmonare. Inoltre l'enfisema dà luogo a spostamento verso il basso del fegato, che può così rendersi palpabile, in assenza di epatomegalia. Auscultazione I pazienti con BPCO spesso hanno riduzione del MV, ma questo reperto non è sufficientemente caratteristico per fare diagnosi. La presenza di sibili durante il respiro spontaneo è un utile indicatore di limitazione del flusso aereo. Comunque i sibili in espirazione forzata non hanno alcun valore diagnostico. I crepitii inspiratori si hanno in alcuni pazienti con BPCO ma sono di scarso aiuto dal punto di vista diagnostico. Non viene proposta alcuna raccomandazione. Esame Obiettivo L'esame obiettivo è raramente diagnostico nella BPCO. I segni di ostruzione delle vie aeree per es. l'enfisema sono raramente presenti prima che si sia giunti ad una significativa riduzione della funzione polmonare. Quindi il loro riscontro ha una bassa sensibilità e specificità. I segni di ostruzione delle vie aeree che possono essere presenti sono: Pagina 9 di 62

10 torace enfisematoso, respirazione a labbra serrate, usi dei muscoli respiratori accessori, rientramenti intercostali paradossi bassi, ridotta distanza crico-sternale, riduzione dell'aia cardiaca, sibili o rumori polmonari. La perdita di massa muscolare e la debolezza muscolare periferica sono presenti nella malattia in fase avanzata. Misurazione dell'ostruzione delle vie aeree - Spirometria Si persegue la diagnosi precoce con la spirometria associata alla promozione attiva alla cessazione del fumo. In accordo ai criteri internazionali, il valore soglia per la diagnosi di BPCO lieve è la FE1/FVC<70% dopo un test di broncodilatazione, quando la FEV1 è >80%. Punti Chiave Per la diagnosi la valutazione della BPCO la spirometria è il gold standard, poiché è il modo più riproducibile, standardizzato ed oggettivo di misurare la limitazione del flusso aereo. La presenza di un FEV1/FVC postbroncodilatazione <0,70 e FEV1<80% del teorico conferma la presenza di limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. Gli operatori sanitari coinvolti nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti con BPCO dovrebbero avere accesso alla spirometria. Misurazione della Limitazione al Flusso Aereo (Spirometria) La spirometria dovrebbe essere effettuata a tutti i pazienti che possono avere BPCO. È necessario fare una diagnosi confidente di BPCO ed escludere altre diagnosi che possono presentarsi con simili sintomi. Sebbene la spirometria non capti completamente l'impatto della BPCO sulla vita del paziente, rimane il gold standard per diagnosticare la malattia e monitorare la sua progressione. È la misurazione disponibile meglio standardizzata, più riproducibile e più obiettiva della limitazione del flusso aereo; è possibile una buona misurazione spirometrica e tutti gli operatori sanitari che si occupino dei pazienti con BPCO dovrebbero avere accesso alla spirometria. La figura nel documento originale della linea guida riassume alcuni dei fattori necessari per ottenere risultati accurati del test. La spirometria dovrebbe misurare il volume dell'aria espirata dal punto di massima inspirazione (Forced Vital Capacity, FVC) ed il volume di aria espirato durante il primo secondo di questa manovra (Forced Expiratory Volume in one second, FEV1) e dovrebbe essere calcolato il rapporto di questi due valori (FEV1/FVC). Le misurazioni spirometriche sono valutate riferendosi a valori basati sull'età, altezza, sesso e razza. D La spirometria dovrebbe essere effettuata: al momento della diagnosi per riconsiderare la diagnosi se il paziente mostra una risposta al trattamento eccezionalmente buona. Pagina 10 di 62

11 D Tutti gli operatori sanitari che si occupino di pazienti con BPCO dovrebbero avere accesso alla spirometria ed essere competenti nell'interpretazione dei risultati. D La spirometria può essere effettuata da qualsiasi operatore sanitario che abbia effettuato un addestramento appropriato e che tenga aggiornate le proprie competenze. D I servizi di spirometria dovrebbero essere supportati dai processi di controllo di qualità. D- Si raccomanda che siano usati i valori di riferimento del 1993 della European Respiratory Society (ERS), ma si ammette che questi valori possano dar luogo a sotto-diagnosi negli anziani e non sono applicabili nelle popolazioni negre ed asiatiche. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE et al. (1993) Lung volumes and forced ventilator flows. Report Working Parting Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J (Suppl) 16:5-40. Identificazione della Malattia in fase Iniziale D La spirometria dovrebbe essere effettuata nei pazienti di età maggiore di 35 anni, fumatori o ex fumatori e che abbiano una tosse cronica. B La spirometria dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con bronchite cronica. Una parte significativa di questi andrà incontro a limitazione del flusso aereo. Test di Funzionalità Polmonare Spirometria D La spirometria è utile per la diagnosi definitiva di BPCO e per la stadiazione della gravità della malattia e dovrebbe essere effettuata negli individui con sintomi suggestivi di BPCO. (Grado D, Livello 4) La spirometria dovrebbe misurare il volume massimo dell'aria espirata forzatamente dal punto di massima inspirazione (Forced Vital Capacity, FVC) ed il volume di aria espirata durante il primo secondo di questa manovra (Forced Expiratory Volume in one second, FEV1) e dovrebbe essere calcolato il rapporto fra questi due valori (FEV1/FVC). Il beneficio primario della spirometria è di identificare i pazienti con BPCO che possono agevolarsi di un trattamento farmacologico per migliorare i sintomi e le esacerbazioni. La spirometria per trovare casi fra tutti gli adulti con una storia di esposizione a fattori di rischio polmonare, sia che abbiano o meno sintomi respiratori persistenti non è verosimilmente di beneficio a meno che studi futuri stabiliscano che la spirometria migliori la percentuale di cessazione dal fumo o che trattamenti diversi dalla cessazione dal fumo rechino beneficio ad individui con ostruzione delle vie aeree che non abbiano sintomi respiratori. La spirometria per monitorare gli individui o aggiustare il trattamento non è verosimilmente utile a meno che studi futuri non stabiliscano che l'efficacia clinica relativa (effectiveness = efficacia clinica) fra le terapie vari in base ad una spirometria di base o di follow-up del singolo soggetto. Pagina 11 di 62

12 Diagnosi differenziale Il più importante problema diagnostico differenziale è l'asma. Ma anche molti asmatici fumano. In alcuni pazienti con asma cronica,non é possibile una netta differenza dalla BPCO usando le immagini e le tecniche di prove fisiologiche attuali e si presuppone che in questi pazienti asma e BPCO coesistano. In questi casi,la gestione abituale è simile a quella per l'asma. Altre potenziali diagnosi sono normalmente più facili da differenziare dalla BPCO (vedi sotto) Diagnosi Differenziali con BPCO BPCO Inizio in età media Sintomi lentamente progressive Lunga storia di fumo di tabacco Dispnea durante l'affaticamento Largamente irreversibile limitazionedel flusso aereo Asma Inizio primi anni di vita(spesso infanzia) Sintomi variabili di giorno in giorno Sintomi notturni/mattina presto Sono anche presenti:allergie,riniti e/o eczema Storia di familiarità di asma Limite largamente reversibile del flusso aereo Insufficienza cardiaca congestizia All'auscultazione lievi crepitii basilari Rx torace mostra dilatazione cardiacaedema polmonare I tests di funzionalità polmonare indicano restrigimento volumetrico, no limitazione del flusso respiratorio Bronchiectasie Grossa quantità di sputo purulento All'auscultazione crepitii grossolani / ippocratismo digitale Rx torace/tac mostrano dilatazione bronchiale,ispessimento del tronco bronchiolare Tubercolosi Inizio a qualsiasi età Rx Torace mostra infiltrato polmonare Conferma microbiologica Alta prevalenza localmente di tbc Bronchiolite Obliterante Inizio in età più giovanile,non fumatori Ci può essere storia di artrite reumatoide o di esposizione a esalazioni La TAC in espirazione mostra areeipodense Panbronchiolite diffusa La maggior parte dei pazienti sono maschi e non fumatori Quasi tutti hanno una sinusite cronica Rx torace e la TAC ad alta definizione (HRCT) mostrano piccole diffuse opacità centrolobulari e iperinflazione Pagina 12 di 62

13 Nota: Queste descrizioni tendono ad essere tipi che delle rispettive malattie,ma non in tutti i casi. Per esempio, una persona che non ha mai fumato può sviluppare una BPCO (specialmente in questo mondo sviluppato dove altri fattori di rischio possono essere ben più importanti del fumo di sigarette); l'asma si può sviluppare nell'adulto e anche nel paziente anziano BPCO e asma sono spesso distinguibili sulla base della storia (ed esame) in pazienti non trattati che si presentano per la prima volta. Caratteristiche dalla storia e dagli esami andrebbero usate per differenziare quando, sia possibile,la BPCO dall'asma Caratteristiche cliniche che differenziano labpco dall'asma includono: Fumatore o ex fumatore BPCO: quasi tutti Asma possibilmente Sintomi sotto i 35 anni BPCO: raramente Asma : comune Tosse cronica produttiva BPCO: comune Asma: inusuale Affanno BPCO: persistente e progressivo Asma: variabile Risvegli notturni con affanno e/o sibili BPCO: inusuale Asma: comune Significativa Variabilità dei sintomi diurni o giornalieri BPCO: inusuale Asma: comune D - un'osservazione longitudinale dei pazienti (sia con l'uso di spirometria, picco di flusso o sintomi) dovrebbe essere usata per aiutare a differenziare la BPCO dall'asma L'asma bronchiale è la maggiore diagnosi differenziale. Queste due condizioni sono spesso distinguibili sulla base della storia e e dell'esame clinico su pazienti non trattati che si presentino per la prima visita. La Tabella 1 nell'originale documento delle linee guida mostra le caratteristiche che aiutano a differenziare la BPCO dall'asma. In caso di dubbio diagnostico irrisolto,o sono presenti sia la BPCO sia l'asma,per identificare l'asma possono aiutare i seguenti reperti: Risposta accentuata (FEV1 maggiore di 400mL) ai broncodilatatori Risposta accentuata (FEV1 maggiore di 400 ml) all'uso di 30mg quotidiani di prednisolone orale per 2 settimane Pagina 13 di 62

14 Serie di misure di picco di flusso che mo strano variazioni del 20% o maggiori diurne o giornaliere (Grado D,Livello 4) La definizione di BPCO richiede la conferma di una persistente ostruzione del flusso d'aria dopo somministrazione di broncodilatatori. Tuttavia la broncoreversibilità. non può servire come un criterio assoluto per distinguere l'asma dalla BPCO. D'altra parte,la documentazione di completa eta reversibilità è utile per escludere la BPCO,e la documentazione di broncoreversibilità di un rialzo della FEV1 > 400 ml è stato suggerito come un indicatore di tale reversibilità. Similmente,una variazione del 20% o maggiore diurna o giornaliera è il livello per documentare la completa broncoreversibilità D - Quando l'asma cronica non può essere differenziata dalla BPCO,con le immagini correnti o con i test di funzionalità polmonare, si presuppone che le due malattie coesistano e la loro gestione deve essere simile a quella per l'asma (Grado D, Livello 4) D - La BPCO deve essere differenziata dalla insufficienza cardiaca congestizia,bronchiectasie,e bronchiolite obliterante (Grado D, Livello 4) L'insufficienza cardiaca congestizia, le bronchiectasie e la bronchiolite obliterante, possono presentare segni e sintomi simili a quelli della BPCO. Queste condizioni possono simulare la BPCO o possono coesistere in pazienti con BPCO. Vedi Tavola 2 sul documento originale delle linee guida (Tests di Reversibilità con broncodilatatori). Test di reversibilità con broncodilatatori Test con farmaci broncodilatatori La risposta ai farmaco broncodilatatore si misura sia con la spirometria che è combinata a dose di un farmaco bronchiolitico (es: inalazione di 400 microgrammi di salbutamolo) sia con le misure di PEF prima e dopo la somministrazione del farmaco. Nella BPCO non c'é risposta (cfr. Asma) Per pazienti diagnosticati allo Stadio II:BPCO moderata e oltre, possono essere prese in considerazione le seguenti ricerche supplementari: Test della reversibilità con bronco dilatatori Malgrado le speranze riposte prima, nè il test con broncodilatatori nè la reversibilità con glucocorticosteroidi orali possono essere predittivi per la progressività della malattia, sia che si giudichi con il ridursi del FEV1, o il deterioramento dello stato di salute, o la frequenza delle riacutizzazioni in pazienti con una diagnosi clinica di BPCO ed una spirometria anomala. Piccoli cambiamenti nella FEV1(es. <400mL) dopo somministrazione di un broncodilatatore,non sono predittivi di una risposta credibile altrattamento da parte di un paziente (es. capacità di affaticamento). Variazioni minori nell'iniziale calibro delle vie aeree possono portare ad una diversa classificazione dello stato di reversibilità,a seconda del giorno del test,e più basso è il FEV1 della pre broncodilatazione, maggiore è l'opportunità per un paziente di essere classificato come reversibile anche se dovesse essere incluso un parametro di 200mL di volume. Pagina 14 di 62

15 In qualche caso (es. paziente con una storia atipica come asma nell'infanzia e/o risvegli notturni regolari con tosse o sibili) il medico potrebbe desiderare di provare un test di reversibilità con broncodilatatori e/ocon glucocorticosteroidi orali ed il protocollo attendibile è suggerito sotto. Test di reversibilità con broncodilatatori nella BPCO Preparazione I test devono essere somministrati quando il paziente è clinicamente stabile e libero da infezioni respiratorie; I pazienti non devono avere assunto broncodilatatori per via inalatoria a breve durata da almeno 6 ore,beta2 antagonisti a lunga durata da 12 ore, o teofillina a rilascio prolungato da 24 ore. Spirometria FEV1 dovrebe essere misurato prima di dare il broncodilatatore; Il broncodilatatore deve essere dato con un inalatore dosante con un dispositivo che aumenti lo spazio o con con nebulizzatore per essere sicuri che sia stato inalato; La dose del broncodilatatore dovrebbe essere selezionata per essere maggiore sulla curva dose/risposta; Protocolli di dosi possibili sono da 400 microgrammi di beta2agonisti, a 160microgrammi di anticolinergico, o della combinazione dei due. Il FEV1 dovrebbe essere misurato ancora da 10 a 15 minuti dopo la somministrazionedel broncodilatatore a breve durata; da 30 a 45 minuti dopo la somministrazione della combinazione dei due Risultati Un aumento del FEV1 che sia maggiore di 200mL e del 12% di quello di prima del broncodilatatore è considerato rilevante. E' di norma utile menzionare sia il cambiamento totale sia quello percentuale dalla linea di base per posizionare il miglioramento in un contesto clinico. D - Nella maggior parte dei pazienti non è necessario, come parte del processo diagnostico, il test della reversibilità per pianificare una terapia iniziale con broncodilatatori o corticosteroidi. Può non essere d'aiuto o fuorviante perché: B - Ripetute misurazioni di FEV1 possonomostrare lievi fluttuazioni spontanee; B - I risultati dei tests di reversibiltà riprodotti in differenti situazioni possono essere contraddittori e non riproducibili; B Un'eccessiva fiducia su un singolo test di reversibiltà può essere fuorviante a meno che la variazione del FEV1 sia maggioe di 400 ml B-La definizione dell'entità di variazione significativa è puramente arbitraria; A - La risposta ad una terapia a lunga dura ta non è prevedibile con un test della reversibilità. D- Per risolvere i casi in cui rimane il dubbio diagnostico,o sia la BPCO e l'asma sono presenti si devono usare i seguenti reperti per aiutare a identi ficare l'asma: Marcata risposta (maggiore di 400 ml) ai broncodilatatori, Marcata risposta (maggiore di 400 ml) per 30 mg di prednisolone orale al di per 2 settimane, Una serie di misurazioni di picco di flusso che mostrino 20% o maggiore variabilità diurna o quotidiana. Pagina 15 di 62

16 Una BPCO clinicamente importante non è presente se il FEV1 ed il rapporto FEV1/ FVC con la farmacoterapia tornano normali. D - Se i pazienti riferiscono un miglioramento notevole dei sintomi in risposta alla terapia inalatoria si deve mettere in discussione la diagnosi di BPCO. Valutazione D - Si raccomanda inoltre che il test di reversibilità con broncodilatatori sia eseguito per aiutare ad identificare alcuni soggetti con asma o con una grande componente asmatica di una BPCO e di stabilire la migliore funzionalità polmonare ottenibile per il paziente. (Grado D. Livello 4) Radiografia del torace L'Rx del torace è di valore limitato per la diagnosi di BPCO Si possono prendere in considerazione, per i pazienti diagnosticati Stadio II: Lieve BPCO e oltre le seguenti ricerche supplementari: Rx Torace. Un Rx del Torace patologico è raramente diagnostico per BPCO, a meno che non sia presente una ovvia forma violenta di malattia, ma è da valutare per ecludere diagnosi alternative e per stabilire la presenza di altre importanti malattie, come l'insufficienza cardiaca. Variazioni radiologiche associate alla BPCO includono segni di iperinlazione (appiattimento diaframmatico nella rx laterale, un aumento di volume dello spazio aereo retrosternale, iperldiafania dei polmoni ed una veloce riduzione della trama vascolare. La TAC polmonare non è raccomandata di routine. Tuttavia, in caso di dubbio sulla diagnosi di BPCO, una scannerizzazione alla HRCT potrebbe aiutare per una diagnosi differenziale. Inoltre, se ci fosse da eseguire una procedura chirugica come la riduzione del volume polmonare, la scan TAC del polmone è necessaria poichè la distribuzione dell'enfisema è uno dei più importanti requisiti per l'idoneità chirurgica. D - Al momento della loro iniziale valutazione dianostica, oltre alla spirometria, tutti i pazienti devono avere un Rx torace per ecludere altre patologie. D - La Rx del torace è di rado diagnostica per BPCO, ma serve per escludere diagnosi alternative e deve essere eseguita per cercare anomalie che possano suggerire altre condizioni. La TAC del torace di routine non è raccomandata (GradoD,Livello4) Emogasanalisi / Ossimetria Emogasanalisi Negli stadi avanzati della BPCO la pressione parziale dell'ossigeno (po2 ) può diminuire e la pressione parziale dell'anidride carbonica (pco2 ) può aumentare. Indagini supplementari Pagina 16 di 62

17 Per i pazienti con diagnosi di STADIO II, moderata BPCO e oltrepossono essere considerate le seguenti indagini supplementari : - misurazione dell'emogasanalisi - nella BPCO avanzata,e' importante la misurazione dell'emogasanalisi mentre il paziente respira aria non arricchita. Questo test dovrebbe essere effettuato in un paziente stabile con FEV 1 <50% del valore teorico o con segni clinici suggestivi di una insufficienza respiratoria o di una insufficienza cardiaca destra. Alcune considerazioni sono importanti per garantire risultati accurati del test. E' particolarmente importante osservare la concentrazione dell'ossigeno inspirato (FiO2 - che nel normale e' del 21 % al livello del mare ) se il paziente sta utilizzando un nebulizzatore di O2. Occorre tempo per valutare i cambiamenti dell'emogasanalisi,specialmente nella malattia di grado severo. Quindi occorre aspettare almeno minuti prima di rivalutare l'ega quando la FiO2 e' stata modificata (ad esempio durante la valutazione di una ossigeno-terapia domiciliare). Una adeguata pressione deve essere applicata sulla sede della puntura dell'arteria per almeno un minuto per evitare dolorosi ematomi. D - Ulteriori indagini dovrebbero essere eseguite per aiutare la gestione della BPCO in alcune circostanze,includendo : - Pulsossimetria per valutare il bisogno della ossigenoterapia, se sono presenti CIANOSI o un CUORE POLMONARE, o se il FEV1 e'< del 50 % del valore teorico. VALUTAZIONE D - L'EGA dovrebbe essere eseguita in pazienti con FEV1 < 40% del valore teorico o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o cuore polmonare cronico ( GRADO D,livello 4 ) Determinazione dell'α1-antitripsina Un deficit di AAT e' stato visto come una causa rara di enfisema in giovani pazienti. Ulteriori indagini: Per i pazienti con diagnosi di STADIO II moderata BPCO e oltre possono essere considerate le seguenti indagini supplementari : - screening di deficit di AAT-in pazienti di razza caucasica che sviluppano una BPCO in giovane età (< 45 anni) o con una forte familiarità per una tale patologia, può essere considerato di valutare un coesistente deficit di AAT. Questo potrebbe portare ad un screening allargato alla famiglia. Una concentrazione serica di AAT sotto il % del valore normale e' altamente suggestivo di un deficit omozigote di AAT. D - ulteriori indagini dovrebbero essere eseguite come aiuto nella gestione della BPCO in alcune circostanze,includendo : - alpha-1 antitripsina-se la patologia ha un esordio precoce, se c'è' una familiarità o se c'e' una minima storia di fumatore. Pagina 17 di 62

18 D - Ai pazienti identificati con deficit di AAT dovrebbe essere data l'opportunità di rapportarsi con un centro specializzato per la gestione clinica della loro condizione. Non sono proposte raccomandazioni. Accertamenti ulteriori L'efficacia del trattamento anti-infiammatorio e' valutato con uno studio sugli steroidi: prednisolone orale, inizialmente da 30 a 40 mg/die (se necessario,con protettore gastrico e un inibitore di pompa), o uno steroide inalatorio (budesonide da 400 a 800 microgrammi due volte al di ). Nella somministrazione orale la durata dello studio è di 2 settimane mentre con l'inalatorio e' di 6 settimane. una oggettiva risposta (incremento PEF > 20% e/o incremento FEV1 > 12% e almeno un aumento di 200 ml di volume) e' indicativa di ASMA. capacita' di diffusione diminuita nella BPCO La TAC del torace non e' raccomandata di routine. Tuttavia quando c'e' un dubbio sulla diagnosi di BPCO,la TAC ad alta risoluzione può dare un aiuto nella diagnosi differenziale. Inoltre, se è prevista una procedura chirurgica che comporti una riduzione del volume polmonare, è necessaria una TAC del torace dato che la distribuzione dell'enfisema e' una delle più importanti determinanti dell'idoneità chirurgica. D - All'inizio della valutazione diagnostica della BPCO,insieme alla spirometria e alla radiografia del torace tutti i pazienti dovrebbero avere : un emocromo per identificare una anemia o una policitemia BMI calcolato D - Ulteriori indagini dovrebbero essere eseguite per aiutare la gestione della BPCO in alcune circostanze ( vedi ulteriori indagini sotto ). ULTERIORI INDAGINI : strumenti per misurare i picco di flusso in modo seriale a domicilio - per escludere l'asma se restano dei dubbi diagnostici, Fattore di trasferimento del monossido di carbonio (TLCO) - per investigare i sintomi che sembrano sproporzionati rispetto al peggioramento della spirometria, La TAC toracica - per investigare i sintomi che sembrano sproporzionati rispetto al peggioramento della spirometria;per valutare le anomalie viste sulla radiografia;per valutare l'idoneità dell'intervento chirurgico, ECG-Per valutare lo stato cardiaco se ci sono le caratteristiche di un cuore Pagina 18 di 62

19 polmonare, ECOCARDIOGRAMMA - Per valutare lo stato cardiaco se ci sono le caratteristiche di un cuore polmonare, Coltura dell'espettorato - Per identificare l'organismo presente nell'espettorato,se l'espettorato è costantemente presente e purulento. Non sono proposte raccomandazioni. Valutazione delle gravità della malattia Malattia lieve : Pazienti asintomatici Pazienti con sintomi occasionali (generalmente con FEV1 > 50% del valore teorico) Sintomi continui (FEV1 < 50% del valore teorico). Valutazione delle severità della BPCO La valutazione della severità della BPCO e' basata sul livello dei sintomi dei pazienti,sulla severità delle alterazioni alla spirometria e sulla presenza di complicanze come l'insufficienza respiratoria,l'insufficienza cardiaca destra,l'ipossiemia arteriosa. Classificazione della gravità in base alla spirometria Per ragioni didattiche è consigliata una semplice classificazione spirometrica della severità della malattia in quattro stadi (vedi sotto). La spirometria è essenziale per la diagnosi e fornisce una efficace descrizione della severità e dei cambiamenti patologici della BPCO. Specifici cut-points spirometrici (dopo broncodilatatore FEV1 / FVC < 0.70 o FEV1 < 80, <50, o <30 % del valore teorico) sono usati per motivi di semplicità: questi cut-points non sono stati clinicamente validati. Stadio I (lieve BPCO ) - FEV1/FVC < FEV1 > 80% del valore teorico Stadio II (BPCO moderata ) - FEV1/FVC < %< FEV1 < 80% del valore teorico Stadio III ( grave BPCO ) - FEV1/FVC < % < FEV1 <50% del valore teorico Stadio IV (BPCO molto grave) - FEV1/FVC < 0.70 Pagina 19 di 62

20 - FEV1 < 30% del valore teorico o FEV1 < 50% del valore teorico più insufficienza respiratoria cronica La BPCO e' una malattia eterogenea, quindi una singola misurazione non può fornire una adeguata valutazione sulla reale gravità della malattia in un paziente. Una valutazione accurata e' comunque importante perché essa ha delle implicazioni per la terapia e la relativa prognosi. D - Una lieve ostruzione delle vie aeree può essere associata ad una significativa disabilita' nei pazienti con BPCO. Una giusta valutazione della gravità deve includere la conoscenza del grado dell'ostruzione delle vie aeree, la disabilita',la frequenza delle esacerbazioni e la conoscenza dei seguenti fattori prognostici : 1. FEV1 2. TLCO 3. DISPNEA (scala MRC) 4. STATO DELLA SALUTE 5. RESISTENZA ALL'ESERCIZIO FISICO 6. BMI 7. PRESSIONE PARZIALE DELL'OSSIGENO ARTERIOSO (PaO2 ) 8. CUORE POLMONARE D - La gravità dell'ostruzione delle vie aeree deve essere valutata in accordo con la riduzione del FEV1 come segue : - Lieve ostruzione delle vie aeree : dal 50 all' 80% del valore teorico di FEV1 - Moderata ostruzione delle vie aeree : dal 30 al 49% del valore teorico di FEV1 - Severa ostruzione delle vie aeree : < del 30% del valore teorico di FEV1 Classificazione della gravità. Spirometria D - E' consigliata una classificazione della gravità della malattia in 5 stadi basata sui cut points spirometrici (grado D, livello 4 ) I cut points di FEV1 e di FEV1/ FVC usati dalla LG della per la classificazione della gravità della BPCO in 5 stadi sono mostrati sotto. Questi cut points sono stati usati per motivi di semplicità didattica: non sono stati infatti validati clinicamente. Stadio 0 ( a rischio ) spirometria normale sintomi cronici (tosse, produzione di espettorato ) Stadio I (lieve BPCO ) FEV1/FVC < 0.70 FEV1> 80% del valore teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, produzione di espettorato) Pagina 20 di 62

21 Stadio II (moderata BPCO ) FEV1/FVC < %< FEV1 < 80% del valore teorico Stadio III (severa BPCO ) FEV1/FVC < % <FEV1 < 50% del valore teorico Con o senza sintomi cronici (tosse, produzione di espettorato) Stadio IV (BPCO veramente severa ) FEV1/FVC <0.70 FEV1 < 30% del valore teorico o FEV1 < 50% del valore teorico più insufficienza respiratoria cronica. Valutazione della gravità. La valutazione della gravità e' basata sul livello dei sintomi del paziente, la severità delle anomalie spirometriche e sulla presenza di complicanze come il cuore polmonare, l'insufficienza respiratoria e l'insufficienza cardiaca destra. I segni fisici da osservare in un cuore polmonare sono : 1. cianosi centrale, 2. pressione elevate della giugulare, 3. sollevamento della parasternale sin, 4. rumoroso secondo tono e rumoroso click di eiezione, 5. murmure pansistolico da rigurgito tricuspidale, 6. epatomegalia, 7. edema periferico. Il progressivo deterioramento della coscienza, la presenza di una aritmia, il flapping tremor e il papilledema indicano una ritenzione di CO2 e l'incombente insufficienza respiratoria. Strategia di gestione globale Nessuna strategia di gestione globale e' fornita. Viene stabilito il ruolo base della terapia farmacologica in accordo alla gravità della malattia. Un effettivo piano di gestione della BPCO include quattro componenti : 1. valutazione e monitoraggio della malattia; 2. riduzione dei fattori di rischio; 3. gestione della BPCO stabile; 4. gestione delle esacerbazioni. La gestione della BPCO lieve e moderata (stadio I e II) riguardante la riduzione dei fattori di rischio per evitare la progressione della malattia e la farmacoterapia necessaria per il controllo dei sintomi. La BPCO severa (stadio III) e veramente Pagina 21 di 62

22 grave (stadio IV) spesso richiede l'integrazione di varie e diverse discipline, una varietà di trattamenti ed un impegno del medico per un supporto continuo del paziente mentre la malattia progredisce. Oltre all'educazione del paziente, al controllo dello stato di salute, la farmacoterapia, i pazienti BPCO possono richiedere aiuti specifici per smettere di fumare, istruzioni per l'esercizio fisico, consigli sulla nutrizione e continui supporti infermieristici. Non tutti gli approcci sono necessari per ogni paziente e valutare il potenziale beneficio di ogni approccio a ciascuno stadio della malattia è un cruciale aspetto dell'effettiva gestione della malattia Mentre la prevenzione della malattia è lo scopo finale,quando la BPCO è stata diagnosticata,l'effettiva gestione deve mirare ai seguenti obiettivi : - rilievo dei sintomi - prevenzione della progressione della malattia, - miglioramento della tolleranza all'esercizio, - miglioramento dello stato di salute, - prevenzione e trattamento delle complicanze, - prevenzione e trattamento delle esacerbazioni, - riduzione della mortalità. La gestione della malattia dei singoli pazienti dovrebbe essere guidata dai sintomi e dalla disabilità che essi sperimentano. In momenti differenti nella storia naturale della loro malattia differenti caratteristiche possono predominare e la loro gestione cambierà in base a questi. Nessuna strategia globale di gestione viene proposta. INTERVENTI FARMACOLOGICI Approccio generale alla farmacoterapia. Regole fondamentali per la Terapia farmacologica Malattia di Lieve Intensità Pazienti Asintomatici: Nessuna Terapia Pazienti con sintomi occasionali (normalmentefev1>50% del previsto): Anticolinergici o beta2agonisti a breve durata secondo risposta clinica Se si sospetta l'asma provare steroidi Sintomi Continui (FEV1 in genere): Anticolinergici e beta2agonisti di breve durata (combinati) secondo risposta clinica, Anticolinergici a lunga durata,o beta2agonisti o loro combinazione Pagina 22 di 62

23 In casi selezionati inalazioni di glucocorticoidi se ci sono frequenti riacutizzazioni, Se i sintomi persistono provare Teofillina (A), Chirurgia(bullectomia, trapianto polmoni, riduzione del volume polmonare) può essere raccomandata solo a una piccola sottoclasse di pazienti dopo attenta valutazione. Punti chiave La caratteristica di questa malattia è che nessuna delle terapie esistenti per la COPD ha dimostrato di modificare il calo a lungo termine della funzionalità polmonare. (Evidenza A ). Di conseguenza la farmacoterapia per la COPD è usata per diminuire i sintomi e/o le complicazioni Panoramica delle terapie La terapia farmacologica è usata per prevenire e controllare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, migliorare lo stato della salute, migliorare la resistenza alla fatica. La caratteristica della malattia è che nessuna terapia per COPD ha dimostrato di modificare il calo a lungo termine della funzionalità polmonare. Tuttavia questo non deve precludere l'uso di farmaci per controllare i sintomi. Poichè la COPD è di solito progressiva,i suggerimenti per la terapia farmacologica della COPD riflettono i seguenti principi: C'è una tendenza ad aumentare sempre più farmaci con il peggioramento della malattia; Una terapia regolare deve essere mantenuta allo stesso livello per lunghi periodi di tempo,a meno che ci siano effetti collaterali indesiderati o la malattia peggiori; Cè una risposta individuale al trattamento e agli effetti collaterali riferiti durante la terapia. Un attento monitoraggio è necessario lungo un periodo appropriato per assicurare che lo scopo specifico di introdurre la terapia è stato raggiunto non a costi inaccettabili dal paziente. Gli effetti della terapia in COPD possono vedersi prima di quanto previsto dopo il trattamento con broncodilatatori e inalazioni di glucocorticoidi, benchè ad oggi non esiste un modo efficace di prevedere se il trattamento ridurrà o no le riacutizzazioni. Punti chiave per l'applicazione: Si devono usare inalazioni di bronco dilatatori a lungo termine (beta2agonisti e/o anticolinergici) per controllare i sintomi e migliorare la capacità di respirazione del paziente che continua ad avere problemi nonostante l'uso di farmaci a breve termine Bisogna aggiungere corticosteroidi per via inalatoria ai broncodilatari a lungo termine per diminuire la frequenza delle riacutizzazioni in pazienti con FEV 1minore o uguale al 50% previsto che hanno avuto due o più riacutizzazioni che hanno richiesto l'uso di antibiotici o cortcosteroidi orali in un periodo di 12 mesi Pagina 23 di 62

24 Obiettivi della farmacoterapia nella COPD Alleviare, ridurre e debellare i sintomi, Aumentare la capacità di affrontare la fatica, Ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, Aumentare la qualità di vita relativa alla salute. Questi obiettivi devono essere raggiunti con minimi effetti collaterali farmacologici. Al momento non ci sono evidenze circa l'influenza da parte di alcuna terapia sul calo della funzionalità polmonare o mortalità in COPD. Sono previste per il prossimo futuro evidenze da studi su larga scala riguardanti gli effetti della farmacoterapia su questo argomento. Principi di Terapia Bisogna fare il trattamento per un lungo periodo; il trattamento va correlato al livello di gravità, con incrementi di norma richiesti in base allo step, in quando la BPCO è una malattia progressiva; Si deve preferire la via inalatoria di sostanze predosate o polvere inalatoria. L'uso di spaziatori a largo volume è suggerito per i pazienti che hanno difficoltà ad usare la tecnica con gli inalatori dosati. Broncodilatatori Inalatori di breve durata (ipatropio [B] ossitropio bromuro) o a lunga durata (tiotropio [A]) di farmaci anticolinergici: Terapia di primo livello, La dose deve essere abbastanza alta; da 4 a 6 somministrazioni giornaliere con i farmaci a breve durata,una volta al dì con il tiotropio a lunga durata Inalanti betasimpaticomimetici (salbutamolo, terbutalina, fenoterolo) (A). Si possono combinare con farmaci anticolinergici, Betasimpaticomimetici a lunga durata (formeterolo, salmoterolo) (B) possono migliorare la qualità della vita e ridurre i sintomi. Teofillina orale a d azione prolungata per os (A) Sono consueti effetti collaterali avversi (sistema nervoso centrale, sintomi gastrointestinali) per cui è necessario monitorare la concentrazione sierica, Aritmie e convulsioni sono segni di tossicità, Ricordarsi le varie interazioni con altri farmaci (es.antibiotici). Punti chiave: I farmaci broncodilatatori sono i piùimportanti per il trattamento dei sintomi della COPD (evidenza A). Sono somministrati o al bisogno o regolarmente per prevenire o ridurre i sintomi o le riacutizzazioni, I principali farmaci broncodilatatori sono: beta2agonisti, anticolinergici e metilxantine usati singolarmente o in combinazione (Evidenza A), La terapia regolare con broncodilatari a lunga durata è più efficace e conveniente di quella con farmaci a breve durata (Evidenza A), Pagina 24 di 62

25 E' appropriato aggiungere glucocorticosteroidi al regolare trattamento inalatorio con broncodilatatori per i pazienti con COPD sintomatica con FEV1<50% del teorico, (Stadio III della COPD [grave] e Stadio IV [molto grave]) e ripetute riacutizzazioni (Evidenza A). I farmaci broncodilatatori sono i più importanti peril trattamento sintomatologico della COPD (Evidenza A). Vedi figure 5,3-5 sul documento originale della LG). Sono dati al bisogno per sintomi persistenti o aggravati, o regolarmente per prevenire o ridurre i sintomi. Gli effetti collaterali della terapia con broncodilatatori sono farmacologicamente prevedibili e dose dipendenti. Gli effetti indesiderati sono di minore entità e, sospeso, il farmaco si risolvono più rapidamente con gli inalatori che coi farmaci orali. Tuttavia, poichè i pazienti con COPD tendenzialmente sono più anziani di quelli asmatici e hanno più patologie concomitanti, hanno un rischio maggiore di sviluppare effetti collaterali. Le classi di farmaci comunemente usati per lacopd sono nella figura 5,3-4 (sotto). La scelta della classe dipende dalla disponibilità sul mercato dei farmaci e dalla risposta del paziente. Formulazioni comunemente in uso dei farmaci adoperati nellacopd (dalla figura 5-3,4 nel documento originale delle linee guida Riferisciti al documento per le formulazioni) Beta2agonisti a breve durata Fenoterolo Levalbuterolo Salbutamolo(albuterolo) Terbutalina Beta2agonisti a lunga durata Formeterolo Salmeterolo Anticolinergici a breve durata Ipatropio bromide Oxitropio bromide Anticolinergici a lunga durata Tiotropio Metilxantine Aminofilline(preparati a lento rilascio) Teofilline(preparati a lento rilascio) Tutte le categorie di broncodilatatori hanno dimostrato di aumentare la capacità di esercizio nella COPD, senza necesariamente produrre significativi cambiamenti nellafev1 (Evidenza A). La terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata è più efficace e conveniente del trattamento con broncodilatatori a breve durata (Evidenza A). L'uso regolare di beta2agonisti a lunga durata o anticolinergici a lunga azione, migliora lo stato di salute. La terapia con inalazione di farmaci anticolinergici a lunga durata riduce il tasso di riacutizzazioni COPD e migliora l'efficacia della riabilitazione polmonare. Pagina 25 di 62

26 La teofillina è efficace nella COPD, ma per la sua tossicità, se sono disponibili i broncodilatatori per inalazione sono da preferire.t utti gli studi dimostranti l'efficacia della teofillina nella COPD erano stati fatti con preparati a lento rilascio. Nota: Riferisciti al documento delle linee guida originali per ulteriori discussioni sui farmaci broncodilatatori Terapia inalatoria con broncodilatatori B- Per alleviare l'affanno e la limitata capacità espansoria si dovrebbe dare una terapia empirica iniziale di broncodilatatori a breve durata. D - Non si dovrebbe giudicare l'efficacia della terapia con broncodilatatori con la sola funzione respiratoria, ma bisognerebbe includere una varietà di altri parametri come il miglioramento sintomatologico, l'attività della vita quotidiana, la capacità di esercizio fisico e la rapidità nell'alleviare i sintomi. A - I pazienti che rimangono sintomatici dovrebbero intensificare la terapia inalatoria includendo broncodilatatori a lunga durata o una terapia combinata di beta2 agonisti a breve durata e anticolinergici a breve durata. A - I broncodilatatori a lunga durata dovrebbero essere usati in pazienti che rimangono sintomatici nonostante la terapia con broncodilatatori a breve durata, in quanto sembra che questi farmaci abbiano ulteriori vantaggi sulla combinazione di farmaci a breve durata. D - I broncodilatatiri a lunga durata dovrebbero esere usati in pazienti che hanno due o più riacutizzazioni all'anno. D - La scelta del farmaco/i deve tenere in conto la risposta del paziente ad una prova, gli effetti collaterali farmacologici, la preferenza del paziente ed il costo. TEOFILLINA In questa sezione il termine teofillina è usato per un tipo di questo farmaco ad azione prolungata / lento rilascio D - La teofillina si dovrebbe usare dopo una prova con broncodilatatori a breve durata e a lunga durata,o in pazienti incapaci di usare la terapia inalatoria, in quanto se ne devono monitorare i livelli plasmatici e le interazioni. D - Bisogna usare particolare cautela nell'usare la teofillina nei pazienti pù anziani per le differenze della farmacocinetica, l'eventualità di altre patologie, l'uso di altri farmaci. D - L'efficacia del trattamento con teofillina si dovrebbe giudicare dal miglioramento di sintomi, attività quotidiane, capacità respiratoria, funzione polmonare. D - Nelle riacutizzazioni la dose della teofillina dovrebbe essere ridotta se sono stati prescritti macrolidi o fluorchinoloni (o altri farmaci conosciuti per la loro interattività). Farmacoterapia per la COPD stabile Broncodilatatori inalatori a breve durata A - Broncodilatatori inalatori a breve durata sono raccomandati in tutti gli stadi della COPD come terapia d'attacco per alleviare i sintomi e migliorare la capacità respiratoria (Grado A Livello 1+) Pagina 26 di 62

27 Beta2agonisti a breve durata(saba) Esempi di beta2agonisti inalatori di breve durata Salbutamolo(Ventolin, Respolin, Salamol, Buventol) Terbutalina(Bricanyl) Fenoterolo(Berotec) La somministrazione regolare di inalatori a breve durata beta2agonisti è la terapia efficace ed economica per pazienti con COPD stabile. I SABAs, inducono broncodilatazione più rapida degli agenti anticolinergici, agendo in 15 minuti dalla somministrazione con effetti che durano dalle 4 alle 5 ore. Si possono usare fino ad un massimo di 4-6 volte al dì. Si possono usare come terapia al bisogno per alleviare la dispnea acuta o la profilassi prima dello sforzo. Gli effetti collaterali maggiori sono tremore e palpitazioni. Anticolinergici a breve durata(saac) Esempio Ipatropio bromuro (Atrovent) Gli agenti anticolinergici inducono broncodilatazione attenuando il tono vagale delle vie aeree attraverso il blocco degli effetti dell'acetilcolina sui recettori M3. L'ipatropio bromuro è equivalente o ancor più potente dei beta2agonisti come broncodilatatore nella COPD. Si deve prendere regolarmente (ogni 4-6 ore) piuttosto che al bisogno per la sua relativa lenta insorgenza di reazione. Gli agenti anticolinergici essendo dei quaternari sono poco assorbiti nella circolazione, sono praticamente privi di effetti collaterali sistemici L'effetto collaterale maggiore è la secchezza delle fauci. Malgrado l'uso prolungato di anticolinergici non si sviluppa tachifilassi. Combinazioni di inalatori contenenti SAAC e SABA Esempi di prodotti combinati sono: Fenoterolo combinato con ipatropio bromuro (Berodual-Duovent soluzione nebulizzante) Salbutamolo combinato con ipatropio bromiuro(combivent) Poichè i bet2agonisti e gli anticolinergici producono broncodilatazione attraverso differenti vie d'azione, sono stati introdotti prodotte combinazioni nella speranza di ottenere una broncodilatazione maggiore che con la monoterapia. I prodotti combinati hanno dimostrato di produrre un più forte e duraturo miglioramento del FEV1 di ciascuno dei singoli farmaci. Broncodilatatori inalatori a lunga durata A - Una terapia regolare con uno o entrambi le classi degli broncodilatatori inalatori a lunga durata deve essere presa in cosiderazione per pazienti con COPD da moderata a molto grave con frequenti riacutizzazioni (Grado A,Livello1+) D I broncodilatatori a lunga durata possono essere aggiunti alla terapia fondamentale quando i sintomi non sono controllati con broncodilatatori inalatori a breve durata da soli (Grado D,Livello 4) Beta2agonisti a lunga durata(laba) Esempi di 2 agonisti inalatori a lunga durata Salmeterolo (Serevent, Salmetedur) Pagina 27 di 62

28 Formeterolo (Foradil, Oxis) Il Salmeterolo e il Formoterolo sono potenti beta2agonisti, con durata d'azione 12 ore o più, se inalati da pazienti con COPDparzialmente reversibile Il Formeterolo ha un inizio più rapido d'azione da uno a tre minuti comparati con dai 10 ai 20 minuti del Salmeterolo). L'effetto picco vene raggiunto da entrambi i composti da 1 a 2 ore dalla somministrazione LABAs dovrebbero essere riservati per pazienti con COPDche riferiscono un decisivo miglioramento (nel senso di una migliore capacità respiratoria o una riduzione dei sintomi) mentre sono in terapia. Anticolinergici a lunga durata d'azione Il Tiotropio (Spiriva) è al momento il solo anticolinergico a lunga durata in uso. Ha una durata d'azione più lunga di 24 h. Come ipatropio il tiotropio è assorbito poco dal tratto gastrointestinale e dai polmoni,in modo da ridurre la biodisponibilità sistemica e incidere favorevolmente sul profilo della sicurezza sistemica. Il Tiotropio ha dimostrato di essere efficace nel ridurre le riacutizzazioni, nel ridurre la sintomatologia e nel migliorare la qualità della vita relativa al lato salute rispetto al placebo e all'ipatropio bromuro. L'effetto della somministrazione contemporanea di farmaci contenenti tiotropio non è stata studiata ed è meglio evitarla. Uso combinato di Anticolinergici a breve e lunga durata e LABA Unendo broncodilatatori con differenti meccanismi d'azione e durata potrebbe aumentare il grado di broncodilatazione a fronte di effetti collaterali simili o minori Studi precedenti in pazienti con COPD da moderata a grave hanno dimostrato che la combinazione dell' ipatropio con formeterolo o salmeterolo è meno efficace della combinazione degli anticolinergici con SABAs,e dimostra effetti additivi nel migliorare la funzione polmonare Teofillina D - La teofilllina si potrebbe aggiungere in modo utile nel caso di mancato controllo dei sintomi con una terapia in atto con broncodilatatori inalatori. La teofillina può essere utile per pazienti non aderenti a terapia o non sono capaci di usare la terapia inalatoria. (Grado D,Livello 4) In vista di questo uso terapeutico limitato è necessario un attento monitoraggio degli effetti collaterali e delle interazioni farmacologiche. E' raccomandatato un obiettivo terapeutico fra 8 e 13mg/dl. E' importante conoscere i fattori che diminuiscono la sua eliminazione,incluso potenziali interazioni farmacologiche,che potrebbero sfociare in tossicità(tavola 6 nel documento originale delle linee guida). Segni di tossicità includono aritmia cardiaca e convulsioni Corticosteroidi Steroidi per via inalatoria sono prescritti per pazienti con frequenti riacutizzazioni (B) Glucocorticosteroidi. Pagina 28 di 62

29 Gli effetti dei glucocorticosteroidi orali o inalatori sono minori che nell'asma e il loro ruolo per una COPD stabile è limitato a indicazioni specifiche. L'uso dei glucocorticosteroidi per la terapia delle riacutizzazioni + descritto in Componente 4: Documento originale delle linee guida per gestione delle riacutizzazioni Corticosteroidi orali per un breve periodo: Molte linee guida esistenti per la COPD raccomandano l'uso di un periodo breve (2 settimane) di glucocorticosteroidi per via orale per identificare i pazienti con COPD che potrebbero beneficiare della terapia orale o inalatoria con glucocorticosteroidi Tuttavia esistono evidenze crescenti per cui l'uso orale per un breve periodo di corticosteroidi risulta un sistema poco attendibile per valutare una risposta con corticosteroidi inalatori di lunga durata nella COPD. Per questo motivo, non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare una prova con terapia orale di glucocorticosteroidi con pazienti Stadio II - COPD Moderata, Stadio III Grave o Stadio IV - Molto grave, consioderata la insignificante risposta rispetto ai broncodilatatori inalatori. Glucocorticosteroidi oraliper un lungo periodo: Considerata la mancanza di effetti benefici e la grande quantità di effetti collaterali, l'uso prolungato terapeutico di glucocorticosteroidi non è da raccomandarsi nella COPD (Evidenza A). Glucocorticosteroidi inalatori: La terapia regolare con glucocorticosteroidi inalatori non modifica il calo a lungo termine della FEV1 in pazienti con COPD. Tuttavia una terapia costante con glucocorticosteroidi inalatori è appropriata per pazienti sintomatici con COPD con FEV1<50% del teorico (Stadio III - COPD Grave, Stadio IV - molto grave e nelle riacutizzazioni ripetute (per esempio 3 negli ultimi 3 anni) (evidenza A) Questa terapia ha dimostrato di ridurre la frequenza delle riacutizzazioni e anche di migliorare lo stato di salute (Evidenza A) e la sospensione della terapia di glucocorticosteroidi inalatori in alcuni pazienti porta a riacutizzazioni. Un glucocorticosteroide per via inalatoria con un beta2agonista a lunga durata è più efficace degli effetti dei singoli component (Evidenza A) Farmaci a base di glucocorticosteroidi usati nella terapia della COPD includono: Glucocoticosteroidi per via inalatoria: Beclometasone Budesonide Fluticasone Triamcinolone Glucocorticosteroidi sistemici Prednisone Metil-prednisone Corticosteroidi inalatori Nessuno dei corticosteroidi al momento sul mercato nel Regno Unito sono stati autorizzati per uso singolo nella terapia della COPD. Di coseguenza la seguente raccomandazione include l'uso al di là delle indicazioni autorizzate ed i prescrittori devono ricordarsi che la prescrizione di tali farmaci è Pagina 29 di 62

30 sotto la loro responsabilità penale. A -I test di reversibiltà con corticosteroidi orali non prevedono la risposta alla terapia con corticosteroidi inalatori e non si dovrebbero usare per identificare i pazienti a cui andrebbero prescritti corticosteroidi per via inalatoria. B - I corticosteroidi per via inalatoria andrebbero prescritti a pazienti con un previsto FEV1 minore o uguale al 50% del teorico, che hanno 2 o più riacutizzazioni richiedenti l'uso di terapia antibiotica o corticosteroidi orali in un periodo di 12 mesi. Lo scopo della terapia è di ridurre le riacutizzazioni e diminuire il decadimento dello stato di salute e non migliorare la funzione polmonare soltanto (di per sè). D - I medici devono essere consapevoli del rischio potenziale di sviluppare osteoporosi e altri effetti collaterali in pazienti trattati con dosi massicce di corticostroidi inalatori (soprattutto in presenza di altri fattori di rischio) e dovrebbero valutare i fattori di rischio con i pazienti. Corticosteroidi orali D Una Terapia orale di mantenimento con corticosteroidi non è raccomandata. Alcuni pazienti con COPD in stadi avanzati potrebbero richiedere la terapia di mantenimento con corticosteroidi orali in quanto essi non possono essere sospesi essendo in uso in seguito ad una riacutizzazione. In questi casi,la dose dei corticosteroidi deve essere mantenuta al livello più basso possibile. D - Pazienti in terapia orale di corticosteroidi per lunghi periodi dovrebbero essere monitorizzati per la prevenzione dell'osteoporosi e sottoposti ad una profilassi adeguata. Pazienti di età superiore ai 65 anni devono iniziare terapia profilattica, senza monitoraggio A - Corticostereroidi inalatori sono raccomandati per terapia di mantenimento a lungo termine per pazienti con FEV1<50% del teorico che hanno frequenti riacutizzazioni (GradoA, Livello 1+). Esempi di corticosteroidi per via inalatoria (ICSs) sono: beclometasonediproprionato (Becloforte), budesonide (Pulmicort) e fluticasone propionato (Flixotide) Diversamente dall'asma dove gli ICSs svolgono un ruolo chiave come antinfiammatori e sono raccomandati nella terapia d'attacco, le evidenze attuali corroborano l'uso limitato di ICSs nei pazienti con COPD da moderata a severa o che hanno frequenti riacutizzazioni. Corticosteroidi orali A - La terapia con con corticosteroidi orali ad azione prolungata non è raccomandata in una COPD stabilizzata (Grado A, Livello1+) Benchè un periodo breve di corticosteroidi orali ad alte dosi (prednisolone 30mg/die) può migliorare la funzione polmonare in alcuni pazienti con COPD, l'uso prolungato di dosi più basse (prednisolone a dosi inferiori da 10 a 15 mg/al di) non previene il peggioramento delle condizioni e si associa con un incremento del rischio di reazioni avverse quali il diabete e l'osteoporosi. Terapia combinata Pagina 30 di 62

31 Con sintomi continui (FEV1 generalmente<50% del teorico) anticolinergici e beta2 agonisti a breve durata ( combinata) in accordo con la risposta clinica o anticolinergici a lunga durata di azione o beta2 agonisti o loro combinazione Combinazione di terapia bronco dilatatoria. La combinazione di broncodilatatori con differenti meccanismi e durata di azione può aumentare il grado di bronco dilatazione con effetti collaterali equivalenti o diminuiti. Per esempio, la combinazione di un beta2agonista a breve durata di azione e un anticolinergico produce un incremento del FEV1 maggiore e più sostenuto rispetto al singolo farmaco e non produce evidenze di tachifilassi oltre i 90 gg di trattamento (evidenza A) La combinazione di beta agonisti ed anticolinergici e/o teofillina può produrre un miglioramento ulteriore nella funzionalità polmonare e nello stato di salute. Aumentare il numero dei farmaci generalmente aumenta i costi ed un beneficio equivalente può essere ottenuto con l aumento della dose di un broncodilatatore quando gli effetti collaterali non rappresentano un fattore limitante. Non sono state effettuate particolareggiate valutazioni di un tale approccio. Glucocorticoidi inalatori Un glicocorticoide inalatorio associato con un beta2agonista a lunga durata di azione è più efficace dei componenti individuali (evidenza A) Le combinazioni farmacologiche usate nel trattamento della BPCO comprendono: combinazione tra beta2 agonisti a breve durata di azione con anticolinergici in unico sistema inalatorio: fenoterolo con ipratropio, salbutamolo con ipratropio. combinazione tra agonisti beta2 a lunga durata di azione con glucocorticoidi in unico sistema inalatorio: formoterolo e budesonide, salmeterolo e fluticasone. A - Se i pazienti rimangono sintomatici con la ionoterapia, il loro trattamento dovrebbe essere intensificato tramite la combinazione di farmaci di differenti classi. Combinazioni efficaci includono: Beta2 agonisti ed anticolinergici Beta2agonisti e teofillina Anticolinergici e teofillina Beta2agonisti a lunga durata di azione e corticosteroidi inalatori D L efficacia clinica di trattamenti combinati può essere valutata tramite il miglioramento dei sintomi, delle attività quotidiane della vita, la capacità di compiere esercizi fisici, e della funzionalità polmonare. I trattamenti in combinazione dovrebbero essere interrotti se non producono benefici dopo quattro settimane. Pagina 31 di 62

32 Combinazioni inalatorie contenenti SAAC e SABA Esempi di tali combinazioni sono: Fenoterolo combinato con ipratropio bromuro (Duovent), Salbutamolo combinato con ipratropio bromuro. Poiché i beta2agonisti e gli anticolinergici producono bronco dilatazione attraverso diverse vie, la combinazione di prodotti è stata introdotta nella speranza di raggiungere una maggiore bronco dilatazione che non con i farmaci singoli. La combinazione dei farmaci ha dimostrato di produrre un maggiore e più sostenuto aumento del FEV1 rispetto al singolo farmaco. Broncodilatatori inalatori a lunga durata di azione A Un trattamento regolare con una o entrambi le classi di bronco dilatori a lunga durata di azione dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con BPCO da moderata a severa con frequenti esacerbazioni (grado A livello 1+). D - Broncodilatatori a lunga durata di azione possono essere aggiunti al trattamento in corso quando i sintomi non sono controllati con i broncodilatatori inalatori a breve durata di azione da soli. Uso combinato di anticolinergici a lunga e breve durata di azione e LABA La combinazione di broncodilatatori con diversi meccanismi e durata di azione può aumentare il grado di broncodiltaazione con uguali o minor effetti collaterali. Precedenti studi in pazienti con BPCO stabile da moderata a severa hanno dimostrato che la combinazione tra di ipratropio sia con formoterolo che con salbutamolo è più efficace che una combinazione di un anticolinergico con SABAs e dimostra effetti aggiuntivi nel miglioramento della funzione polmonare Combinazione ICS+ LABA D - La combinazione di corticosteroidi inalatori e beta2 agonisti a lunga durata di azione dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti in cui entrambe queste componenti sono indicate (grado D livello 4) Le combinazioni di prodotti disponibili sono Seretide (fluticasone propionato + salmeterolo xinafoato) e Symbicort (bedesonide + formoterolo) Vaccini Il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere somministrato ogni anno a tutti i pazienti con chiara diminuzione della funzione ventilatoria (C), La vaccinazione antipneumococcica potrebbe arrecare beneficio (C). ll vaccino antinfluenzale può ridurre di circa il 50% gravi malattie e la morte in pazienti con BPCO (evidenza A); i vaccini contenenti virus inattivati vivi o morti sono raccomandati perché sono più efficaci nei pazienti anziani con BPCO. I ceppi vengono adeguati ogni anno per una appropriata efficacia e dovrebbero essere somministrati una volta l anno. Il vaccino antipneumococcico polisaccaridico è raccomandato in pazienti con BPCO di età superiore ai 65 anni. Inoltre, questo vaccino ha dimostrato di ridurre l incidenza della polmonite acquisita in comunità in pazienti con BPCO e di età inferiore ai 65 anni e con un FEV1<40% (evidenza B ). Pagina 32 di 62

33 HSC - la vaccinazione antipneumococcica a la vaccinazione annuale antiinfluenzale dovrebbero essere somministrate a tutti i pazienti con BPCO e raccomandata dal responsabile dell ufficio medico. ( tra le indicazioni riconosciute, lo zanamivir e l oseltamivir sono raccomandati per il trattamento degli adulti a rischio che presentano malattia simil-influenzale e che possono iniziare la terapia entro 48 ore dall insorgenza dei sintomi.(evidenza da linee guida o Health Tecnonoly Appraisal Program) Il Tecnology appraisal fa inoltre notare che lo zanamivir dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con BPCO a causa del rischio di broncospasmo. Se ad essi viene prescritto zanamivir dovrebbero essere messi al corrente del rischio e dovrebbero avere a portata di mano un broncodilatatore a rapida azione. C - La vaccinazione antinfluenzale dovrebbe essere effettuata in tutte le persone anziane (età 65 aa. ed oltre) e in qualsiasi stadio della BPCO (grado D livello 4), D - La vaccinazione antipneumococcica può essere presa in considerazione nei pazienti con BPCO (grado D livello 4), D - Se si prende in considerazione la vaccinazione antipneumococcica in pazienti con BPCO, è generalmente necessaria una sola dose di vaccino. Una seconda dose è raccomandata per le persone di età di 65 anni ed oltre che hanno ricevuto la loro prima dose quando avevano meno di 65 anni, se sono passati 5 o più anni da questa dose. (grado D livello 4). Terapia per aumentare l'α1-antitripsina Non propone raccomandazioni. Giovani pazienti con severo deficit ereditario di A1A ed enfisema stabilizzato possono essere canditati ad una terapia che aumenti il tasso di A1A. Comunque, questa terapia è molto costosa e non è disponibile in molti paesi e non è raccomandata in paz con BPCO non correlata al deficit di A1A D - Ai pazienti che sono stati identificati come affetti da deficit di A1A dovrebbe essere offerta la opportunità di poter far riferimento a un centro specialistico per discutere la gestione di tale condizione. D -La terapia sostitutiva con A1A non è raccomandata nei paz. con deficit di A1A. Nessuna raccomandazione. Antibiotici Gli antibiotici non trovano giustificazione nella terapia di base di mantenimento della BPCO. Pagina 33 di 62

34 E stato dimostrato che l uso continuo a scopo preventivo di antibiotici non ha alcun effetto nella frequenza di esacerbazioni nella BPCO ed uno studio che ha esaminato l efficacia di una chemioprofilassi invernale per un periodo di 5 anni ha concluso che non c era alcun beneficio. Non ci sono attualmente evidenze che l'uso di antibiotici sia di un qualche aiuto se non nel trattamento riacutizzazioni o nella terapia di altre infezioni batteriche. D - Ci sono prove insufficienti che raccomandino la terapia antibiotica profilattica nella gestione della BPCO stabile. Non ci sono prove di efficacia circa l uso rutinario di antibiotici, mucolitici, antiossidanti stimolanti respiratori vasodilatatori, nedocromil sodico o leucotrieni nella nella BPCO stabile. Terapia mucolitica Se la produzione di muco è un problema, si dovrebbe raccomandare al paziente di esegiure di propria iniziativa sessioni regolari di drenaggio espirando aria attraverso un tubo in una bottiglia piena di acqua dopo di che il muco verrà emesso con la tosse (D ) I mucolitici dovrebbero essere usati solo per brevi periodi (B) Agenti Mucolitici (mucocinetici e muco regolatori) (ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerolo iodinato) L uso regolare dei mucolitici nella BPCO è stato valutato in numerosi studi di lungo termine con risultati controversi.. Sebbene un certo numero di pazienti con sputo vischioso possano trarre beneficio dall uso di mucolitici, i benefici complessivi sembrano essere irrisori e l uso esteso di tali agenti non è al momento raccomandabile. B - I mucolitici dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con una tosse cronica produttiva. D - La terapia mucolitica dovrebbe essere continuata se c è un miglioramento sintomatico (per esempio, riduzione nella frequenza della tosse con sputo) Non ci sono evidenze a supporto del beneficio dell uso routinario nella terapia di mantenimento della BPCO stabile di antibiotici, mucolitici, antiossidanti, stimolanti respiratori, sodio-nedocromile o modificatori dei leucotrieni. Agenti antiossidanti Nessuna raccomandazione proposta. Gli antiossidanti, in particolare la N-acetilcisteina, sono stai accreditati, in piccoli studi, della capacità di ridurre la frequenza delle esacerbazioni conducendo ad affermazioni speculative secondo cui questi agenti farmacologici potrebbero avere Pagina 34 di 62

35 un ruolo nel trattamento di pazienti con esacerbazioni ricorrenti (evidenza B). Comunque un grosso studio randomizzato e controllato non ha mostrato risultati della N-acetilcisteina sulla frequenza delle esacerbazioni, eccetto nei pazienti non trattati con glicocorticoidi inalatori. L uso dell alfatocoferolo e betacarotene da soli o in associazione non sono raccomandati Non ci sono evidenze a supporto del beneficio nell uso routinario nella terapia di mantenimento di antibiotici, mucolitici, antiossidanti, vasodilatatori, sodionedocromile, o modificatori dei leucotrieni. Antitosse Non ci sono raccomandazioni. La tosse, anche se spesso sintomo fastidioso nella BPCO, ha un significato protettivo. Quindi l uso regolare di sedativi della tosse non è raccomandato nella BPCO stabile. (evidenza D). D - I sedativi della tosse non dovrebbero essere usati nella gestione della BPCO stabile. Non ci sono raccomandazioni. TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) Concetti base La terapia con ossigeno a domicilio può essere usata per prevenire l aumento della pressione arteriosa polmonare nella BPCO avanzata e per aumentare la spettanza di vita del paziente. L effetto della terapia con ossigeno sui sintomi ( per esempio la riduzione del respiro) è molto limitata. La terapia con ossigeno a domicilio è utile solamente per i pazienti con ipossiemia cronica (desaturazione arteriosa). La decisione sul trattamento dovrebbe essere presa solamente dopo una attenta valutazione. Quando si è iniziato un trattamento domiciliare con ossigeno dovrebbe essere assicurato un appropriato monitoraggio, le decisioni sul trattamento e il rafforzamento del trattamento sono sotto la responsabilità dello Pagina 35 di 62

36 specialista pneumologo locale. Criteri per iniziare un trattamento con ossigeno Cronica, avanzata malattia polmonare (FEV1 <1,5l). Pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso, misurata con il paziente in fase stabile di malattia e respirando aria ambiente, con pka<7,3 in due campioni misurati in un intervallo temporale di almeno tre settimane. La pressione parziale di ossigeno può anche essere con pka tra 7,3 e 8,9 se è presente una delle seguenti condizioni: segni di aumentata pressione arteriosa polmonare (p.e. edema), policitemia secondaria (ematocrito >55), significativa ipossiemia notturna misurata con ossimetria e reversibile con ossigenoterapia e non causata da concomitante sindrome da apnea durante il sonno, importanti sintomi neuro psichici reversibili con ossigenoterapia. L'ossigenoterapia dà il risultato atteso (PaO2>8,0 kpa) senza un aumento della pressione parziale dell anidride carbonica nel sangue arterioso. Il paziente è non fumatore e sufficientemente collaborante. Applicazione del trattamento L ossigenoterapia domiciliare è potenziata in molti casi attraverso l uso di un concentratore elettrico di ossigeno. Il concentratore elettrico elimina l azoto dall aria ambientale e garantisce al paziente ossigeno disponibile a concentrazioni di oltre il 90 % L ossigeno liquido portatile è prescrivibile per alcune categorie di pazienti, soprattutto coloro che hanno una vita lavorativa e/o sono motivati nella esecuzione di attività riabilitativa attraverso attività fisica. Ogni tipo di ossigenoterapia ha bisogno di una buona partecipazione del paziente e della sua disponibilità a collaborare con il personale sanitario. Le telefonate domiciliari del responsabile della riabilitazione rappresentano una parte essenziale del monitoraggio dei pazienti in trattamento domiciliare con ossigeno Punti chiave La somministrazione di ossigeno a lungo termine (>15 ore al giorno) ai pazienti con insufficienza respiratoria ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza (evidenza A) Ossigenoterapia L ossigeno, uno dei principali trattamenti non farmacologici per i pazienti in stadio IV: BPCO molto grave, può essere somministrata in tre modi: trattamento continuo a lungo termine, durante attività fisica, e per ridurre la dispnea acuta.lo scopo principale della terapia con ossigeno è quello di aumentare il livello basale di PaO2 almeno sino a kpa8,0 (60 mmhg) a riposo ed a livello del mare, e/o di determinare una SaO2 almeno del 90%, la quale può preservare la funzione degli organi vitali garantendo una adeguata fornitura d ossigeno Pagina 36 di 62

37 L ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) è in genere introdotta nello stadio IV della malattia: BPCO molto grave nei pazienti che presentano: una PaO2 di o al di sotto di 7,3 kpa (55mmHg) oppure una SaO2 di o al di sotto di 88%, con o senza ipercapnia (evidenza B) PaO2 tra 7,3 kpa (55 mmhg) e 8,0 kpa (60mmHg) o una SaO2 di 88%, se c è evidenza di ipertensione polmonare, edemi periferici suggestive per insufficienza cardiaca congestizia, o policitemia (ematocrito>55%) (evidenza D). La decisione sull uso della LTOT deve basarsi sui valori da sveglio della PaO2. La prescrizione di ossigeno deve sempre prevedere la descrizione del tipo di ossigeno supplementare (gassoso o liquido), del metodo di erogazione, della durata dell uso e del flusso a riposo, durante esercizio fisico e durante il sonno. Una dettagliata descrizione sull uso dell ossigeno nella BPCO, insieme a possibili algoritmi per la misurazione del fabbisogno oltre alle informazioni sui metodi di somministrazione, è disponibile al sito Numerosi studi di fisiologia hanno dimostrato che la somministrazione di ossigeno durante l esecuzione di un esercizio fisico può accrescere la durata e l intensità dell esercizioe/o ridurre l intensità dell affanno di fine esercizio (evidenza A). La terapia con ossigeno riduce il fabbisogno di ossigeno legato all atto respiratorio ed alla ventilazione corrente, un meccanismo che, sebbene ancora in discussione, contribuisce a ridurre la sensazione di dispnea (evidenza B) Uso di ossigeno durante I viaggi aerei Sebbene il viaggio aereo risulti non pericoloso per la maggior parte dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica in ossigeno terapia a lungo termine, i pazienti devono essere avvisati di aumentare il flusso d ossigeno da 1 a 2 litri/minuto durante il volo. Teoricamente i pazienti in volo dovrebbero essere in grado di mantenere una PaO2 durante il volo di almeno 8,7 kpa (50 mmhg). Degli studi indicano che ciò può essere ottenuto in coloro con una moderata/grave ipossiemia ad una altitudine a livello del mare attraverso la somministrazione di ossigeno a 3 litri/minuto attraverso la cannula nasale oppure al 31% attraverso la maschera di Venturi. Coloro che presentano una PaO2 a riposo e ad una altitudine del livello del mare maggiore di 9,3 kpa (70mmHg) ragionevolmente si può pensare possano volare senza una somministrazione supplementare di ossigeno, sebbene sia opportuno sottolineare che una PaO2 > 9,3 kpa (70 mmhg) ad una altitudine pari al livello del mare non può escludere lo svilupparsi di una grave ipossiemia allorché si viaggi in aereo (evidenza C) Terapia con ossigeno a lungo termine (LTOT) C - Gli operatori sanitari devono porre attenzione al fatto che la terapia inappropriata con ossigeno in soggetti con BPCO potrebbe provocare una depressione respiratoria. A - LTOT è indicata nei pazienti con BPCO e con una PaO2 inferiore a 7,3 kpa allorché stabili, oppure ad una PaO2 maggiore di 7,3 e inferiore a 8 Kpa allorché stabili e con una delle seguenti condizioni: policitemia secondaria, ipossiemia notturna (saturazione di ossigeno del sangue arterioso (SaO2) inferiore a 90% per più del 30% del tempo) edema periferico, oppure ipertensione polmonare. A - Per ottenere I benfici della LTOT I pazienti devono respirare ossigeno supplementare per almeno 15 ore al giorno. Maggiori benefici si sono registrati nei Pagina 37 di 62

38 pazienti che ricevevano ossigeno per 20 ore al giorno. D - Il bisogno di ossigenoterapia dovrebbe essere valutato in: Tutti i pazienti con grave ostruzione bronchiale (FEV1 inferiore al 30% del valore teorico), pazienti con cianosi, pazienti con policitemia, pazienti con edema periferico, pazienti con aumentata pressione venosa giugulare, pazienti con una saturazione di ossigeno inferiore a o uguale a 92% in respirazione libera. Il bisogno dovrebbe anche essere valutato nei pazienti con una ostruzione bronchiale moderata (FEV1 da 30 sino a 49 % del teorico). D - Per assicurare che tutti i pazienti candidati per la LTOT vengano individuati, la pulsossimetria dovrebbe essere disponibile in ogni centro di assistenza medica. D - La valutazione dei pazienti candidati alla LTOT deve comprendere l'esecuzione dell'emogasnalisi arteriosa sistemica per due volte a distanza di almeno 3 settimane in pazienti che hanno una diagnosi accertata di BPCO, i quali stanno ricevendo un trattamento medico ottimale e nei quali la BPCO risulta stabile. D - I pazienti che ricevono LTOT dovrebbero essere rivalutati almeno una volta l'anno da personale medico esperto di LTOT, e tale rivalutazione dovrebbe comprendere l'esecuzione della pulsiossimetria. D - Concentratori di ossigeno dovrebbero essere usati per soddisfare il il giusto fabbisogno a domicilio dell'ossigeno in terapia a lungo termine. D - I Pazienti dovrebbero essere messi in guardia circa i rischi di incendio o esplosione se continuano a fumare quando viene loro prsecritto ossigeno. Terapia con ossigeno durante deambulazione D - Coloro che sono già in LTOT e che desiderano continuare con l'ossigenoterapia fuori casa, e che sono istruiti sul suo uso, dovrebbero avere una prescrizione di ossigeno per la attività fisica. D - La terapia con ossigeno per la attività fisica dovrebbe essere valutata nei pazienti con desaturazione da esercizio fisico, che hanno un miglioramento con l'ossigeno della dispnea e/o della capacità fisica e che sono motivati nell'uso dell'ossigeno. D - La terapia con ossigeno per la attività fisica non è raccomandata nella BPCO se la PaO2 è maggiore di 7,3 kpa e non c'è desaturazione da esercizio fisico. D - La terapia con ossigeno per la attività fisica dovrebbe essere prescritta solamente dopo che una valutazione sia stata fatta da uno specialista. Lo scopo della valutazione è quello di valutare l'entità della desaturazione, il miglioramento della tolleranza all'esercizio fisico con ossigeno supplementare, e il flusso di ossigeno richiesto per coreggere la desaturazione, cercando di mantenere la SaO2 al di sopra del 90%. D Piccole bombole leggere, strumenti per conservare ossigeno, e sistemi per ossigeno liquido portatile dovrebbero essere disponibili per il trattamento dei pazienti con BPCO. Pagina 38 di 62

39 D - La scelta sul tipo di equipaggiamento prescritto dovrebbe considerare le ore di ossigeno ambulatoriale richieste dal paziente e il flusso di ossigeno necessario (vedi tabella 12 nel documento originale della linea guida per un elenco di strumenti adeguati per una ossigenoterapia ambulatoriale). Ossigenoterapia al bisogno C -.L'ossigenoterapia al bisogno dovrebbe essere presa in considerazione solamente negli episodi di grave affanno nei pazienti con BPCO non in miglioramento con altri trattamenti. D - L'ossigenoterapia al bisogno dovrebbe continuare ad essere prescritta solamente se un miglioramente dell'affanno dovuto alla terapia viene documentato. D - Allorché indicata la ossigenoterapia al bisogno dovrebbe essere fornita attraverso ossigeno in bombole. Ossigenoterapia nella BPCO A - I pazienti con BPCO molto grave e insuffiucienza respiratoria cronica dovrebbero essere valutati circa il bisogno di terapia con ossigeno a lungo termine (Grado A, Livello 1+). A - Le indicazioni per la terapia con ossigeno a lungo termine (almeno 15 ore/die) nei pazienti con BPCO dovrebbero basarsi sui seguenti indici ottenuti in condizioni stabili (Grado A, Livello 1+): senza ipertensione polmonare (cuore polmonare), insufficienza cardiaca congestizia, policitemia ( Ht >55): PaO2 < 55 mmhg in aria ambiente oppure SaO2 <89% in aria ambiente; con ipertensione polmonare(cuore polmonare), insufficienza cardiaca congestizia, policitemia ( Ht >55): PaO2 tra 55 mmhg e 60 mmhg in aria ambiente oppure SaO2 <89% in aria ambiente. D - Il sistema preferito per la fornitura di ossigeno è quello attraverso i concentratori di ossigeno, e rappresentail metodo più conveniente ed economico per garantire ossigeno a lungo termine (Grado D, Livello 3). D - Pazienti con BPCO molto grave con insufficienza respiratoria ipercapnica bisognosi di ossigenoterapia a lungo termine dovrebbero avere il flusso di ossigeno calcolato per mantenere una sat.o2 >90% (Grado D, Livello 4). Modificazioni dello stile di vita Smettere di fumare È il principale fattore riguardante la prognosi Smettere di fumare non normalizza la funzione polmonare, ma la progressione della riduzione del FEV1 e la sua velocità rispetto ai non fumatori. In accordo con le attuali conoscenze, non esiste una terapia farmacologica Pagina 39 di 62

40 che possa significativamente rallentare il deteriorasi della funzione polmonare se il paziente continua a fumare. I farmaci sono utili solamente per migliorare I sintomi soggettivi e nel trattamento delle riacutizzazioni. Punti chiave La riduzione della esposizione totale al fumo di tabacco, a polveri e agenti chimici professionali, a polveri domestiche e ambientali rappresenta un importante obiettivo per prevenire il manifestarsi e l'evolversi della BPCO La cessazione dal fumo è il più efficace -ed economicamente significativo intervento in molti soggetti per ridurre il rischio di sviluppare una BPCO e ridurne la progressione (Evidenze A). Strategie e piani di intervento sul controllo del fumo di tabacco con chiari, significativi e reiterati messaggi sul NON FUMARE dovrebbere essere diffusi attraverso tutti i canali utilizzabili Gli sforzi per ridurre il fumo attraverso iniziative pubbliche dovrebbero anche concentrarsi sul fumo passivo per ridurre al minimo i rischi anche dei non fumatori Molti disordini respiratori occupazionali possono essere ridotti o controllati attraverso svariate strategie miranti a ridurre il rischio della inalazione di particelle e gas Ridurre il rischio derivante dalle polveri inquinanti è fattibile e richiede una combinazione tra strategie pubbliche di intervento e comportamenti protettivi adottati da ogni singolo paziente. Smettere di fumare Le linee guida del sistema sanitario pubblico raccomandano un programma di intervento in cinque punti (Figura nel documento originale della linea guida), che fornisce una strategia di riferimento utile a coloro che forniscono assistenza sanitaria nell'aiutare i propri pazienti a smettere di fumare. Le linee guida enfatizzano il fatto che la dipendenza dal tabacco è una malatttia cronica (Figura nel documento originale) e sprona gli operatori sanitari nell'ammettere che la ricaduta è frequente e riflette la natura cronica della dipendenza, non del fallimento da parte del medico o del paziente. Molti individui attraversano vari stadi prima di smettere di fumare (Figura nel documento originale). E' spesso d'aiuto per gli operatori sanitari valutare la disponibilità del paziente a smettere di fumare al fine di scegliere la più efficace strategia d'interveto in quel momento. L'operatore sanitario deve iniziare il trattamento se il paziente è pronto a smettere. Per un paziente non pronto a smettere nil medico dovrebbe provare con un piccolo intervento mirato a stimolare il desiderio di smettere di fumare. Counseling. Il Counseling fatto dai medici e dalle altre figure professionali sanitarie aumenta in maniera significativa il numero delle cessazioni dal fumo rispetto alle strategie auto-attivate. Anche un breve (3 minuti) periodo di counselinng per spingere un fumatore a smettere porta ad una cessazione dal fumo in misura del 5-10 %. Perlomeno questo dovrebbe essere fatto con ogni fumatore ad ogni contatto con un operatore sanitario. L'apprendimento su come dovrebbe essere offerta una Pagina 40 di 62

41 informazione ottimale ed un supporto sulla cessazione dal fumo dovrebbe costituire un elemento obbligatorio del curriculum formativo degli operatori sanitari. Farmacoterapia Numerose ed efficaci terapie farmacologiche attualmente esistono per la cessazione dal fumo, e la terapia farmacologica è raccomandata quando il counseling non è sufficiente nell'aiutare i pazienti a smettere di fumare.particolare attenzione dovrebbe essere posta riguardo alla popolazione selezionata prima di iniziare un trattamento famacologico: valutare persone con controindicazioni mediche, fumatori leggeri (meno di 10 sigarette die), stato di gravidanza e età adolescenziale (riferimento alla linea guida originale per le specifiche raccomndazioni riguardanti la farmacoterapia). D - Una aggiornata anamnesi sul fumo, comprendente i pacchetti/anno di sigarette fumate (numero di sigarette fumate al giorno diviso 20 e moltiplicato il numero degli anni di stato di fumatore) dovrebbe essere raccolta per ogni soggetto con BPCO. A - Tutti I pazienti con BPCO, indipendentemente dalla età, dovrebbero esere incoraggiati a smettere e dovrebbe essere loro offerto aiuto a farlo ed ogni altra opportunità. B - A meno che controindicato, bupropione o terapia con nicotinoderivati (NRT) associati ad un adeguato programma di supporto dovrebbe venire usato al fine di ottimizzare le dismissioni dal fumo nei soggetti con BPCO. - La sezione 6 del documento originale della linea guida raccomanda: Se fallisce la prova di un fumatore a smettere di fumare usando nicotinoderivati o brupropione, il sistema sanitario nazionale normalmente non dovrebbe riprovare prima di sei mesi. In ogni caso, se fattori esterni interferiscono con la prova iniziale di un fumatore a smettere di fumare, sembra ragionevole riprovare di nuovo prima di tale termine. Nutrizione nella BPCO D - Tutti i pazienti con BPCO dovrebbero essere valutati dal punto di vista nutrizionale (Grado D, Livello 4) GPP Interventi nutrizionali dovrebbero essere presi in considerazione in tutti i pazienti con BPCO e con BMI <18,5 Kg/m2 o una significativa e non voluta perdita di peso (>10% durante gli ultimi 6m esi o 5% durante l'ultimo mese). Smettere di fumare A - La cessazione del fumo dovrebbe essere enfatizzata quale essenziale primo gradino nel trattamento dei pazienti con BPCO( Grado A, Livellol 1++) GPP - Gli operatori sanitari dovrebbero assumere un ruolo preminente nella promozione della cessazione del fumo nei propri pazienti (GPP) A - A tutti i fumatori, sia quelli a rischio per la BPCO che quelli già con la malattia, dovrebbe essere fornito almeno un breve counseling sulla dipendenza dal tabacco ad ogni visita con un operatore sanitario (Grado A, Livello 1++) Farmacoterapia D - La terapia farmacologica per la cessazione dal fumo è raccomandata quado il counselling non è sufficiente ad aiutare i pazienti a smettere di fumare (Grado D, Pagina 41 di 62

42 Livello 4) A - Il trattamento della dipendenza da nicotina è efficace e dovrebbe essere offerto ai fumatori in aggiunta al counseling (Grado A, Livello 1++). A Singapore ci sono quattro tipi di terapia farmacologica attualmente a disposizione dei dipendenti dal tabacco: bupropione, nicotina in gomma masticabile, nicotina inalabile, nicotina in cerotti transdermici. A - Queste terapie farmacologiche in maniera signiifcativa possono allungare I tempi di astinenza dalfumo e almeno uno di questi farmaci dovrebbe, se necessario, essere aggiunto al counseling oppure usato qualora questo sia assente (Grado A, Livello 1++). Educazione del paziente Non propongono raccomandazioni Punti chiave Per pazienti con COPD, l'educazione sanitaria gioca un ruolo importante per smettere di fumare (Evidenza A) e può nche servire per migliorare le prestazioni e la capacità di gestire la malattia e lo stato di salute. Da studi fatti si evince che l'educazione dei pazienti da sola non migliora la performance fisica né la funzione polmonare (Evidenza B),ma può giocare un ruolo per migliorare le prestazioni, e la capacità di gestire la malattia e lo stato di salute. Queste evidenze non sono misurate tradizionalmente nei studi clinici,ma possono essere più importanti in COPD in cui gli interventi farmacologici danno solo un piccolo beneficio in termini di funzione polmonare. L'educazione del paziente in merito alla cessazione del fumo ha una grandissima capacità di influenzare la storia naturale della COPD. La valutazione di questo parametro in uno studio multicentrico a lungo termine indica che se vengono impiegati tempo e risorse per aiutare il paziente a smettere di fumare,nel 25% dei casi il risultato viene mantenuto a lungo termine (Evidenza A). L'educazione inoltre migliora la risposta dei pazienti alle riacutizzazioni (Evidenza B). Le discussioni sulle aspettative di vita possono portare a capire scelte in fase di malattia avanzata e decisioni terapeutiche efficaci alla fine della vita. (Evidenza B) Idealmente,i messaggi educativi dovrebbero essere inglobati in tutti gli aspetti di cura della COPD e possono essere inseriti in diversi contesti:incontri con medici o personale sanitario,programmi di gestione casalinga o all'esterno e programmi di riabilitazione polmonare. Componenti di un programma di educazione Gli argomenti che sembrano più appropriati per un programma di educazione includono: cessazione del fumo;informazioni di base sulla COPD e la fisiopatologia della malattia; approccio generale alla terapia e aspetti specifici del trattamento medico;capacità di autogestione; strategie che aiutino a minimizzare la dispnea; consigli su quando cercare aiuto; auto gestione e decisioni da prendere durante le riacutizzazioni; e direttive avanzate e diritti (problemi?) della fine della vita (figura _ vedi sotto). L'educazione dovrebbe essere fin dall'inizio parte delle visite con operatori sanitari fin dalla prima visita per COPD e dovrebbe continuare in tutte le visite successive. Pagina 42 di 62

43 L'intensità e il contenuto di questi messaggi educativi potrebbe variare a secondo della severità della malattia del paziente. In pratica,un paziente spesso pone una serie di domande al medico (Figura nel documento originale della LG).E' importante rispondere a queste domande in maniera chiara e completa.in quanto questo può rendere il trattamento più efficace. Argomenti per l'educazione del paziente (figura nel documento originale) Per tutti i pazienti: Informazioni e consigli per ridurre i fattori di rischio. Stadio I: COPD lieve fino al terzo stadio - COPD severa Argomenti di base, più : Informazioni riguardo la natura della COPD, Informazioni su come usare gli inalatori o altri trattamenti, Identificazione e trattamento delle riacutizzazioni, Strategie per minimimizzare la dispnea. Stadio IV: COPD molto severa Argomenti di base, più: Informazioni sulle complicanze, Informazioni sul trattamento con l'ossigeno, Direttive future e decisioni sulla fine della vita. A - Ci sono differenze significative nelle risposte ai programmi di educazione dei i pazienti affetti da asma da quelli affetti da COPD. I programmi per l'asma non dovrebbero esser usati per la COPD D - Per i pazienti con COPD dovrebbero essere sviluppati specifici pacchetti educativi. Argomenti suggestivi per l'inclusione sono : Educazione sulla malattia (anatomia,fisiologia,patologia e farmacologia incluse ossigenoterapia e vaccinazione), Gestione della dispnea e dei sintomi,includendo tecniche di Pulizia toracica, Cessazione del fumo, Conservazione e distribuzione delle energie, Consigli nutrizionali, Gestione dei viaggi, Permessi di parcheggio per i disabili, Direttive avanzate (volontà sulla vita), L'applicazione di un programma di cambiamenti, Gestione dell'ansia, Stabilire gli obiettivi e le ricompense, Rilassamento, Identificare e cambiare le convinzioni riguardanti l'attività fisica e i comportamenti legati alla salute, Relazioni amorose/sessualità, Gestione delle riacutizzazioni (incluso quando cercare aiuto,auto gestione e prendere decisioni,gestione delle ricadute e dei peggioramenti), Aiuto per l'assistenza domiciliare, Gestione della chirurgia (non toracica), I benefici dell'esercizio fisico, Gruppi di sostegno. Pagina 43 di 62

44 I pacchetti dovrebbero tenere conto dei diversi bisogni dei pazienti e dei differenti stadi della malattia. D - I pazienti con COPD moderata o severa dovrebbero essere messi al corrente delle tecniche di ventilazione non invasiva (NIV). Dovrebbero essere spiegati sia i benefici che i limiti in maniera che,se fossero necessari per il futuro,i pazienti ne sarebbero a conoscenza. Educazione dei pazienti D - L'educazione dei pazienti è una parte vitale della gestione della COPD e dovrebbe iniziare fin dalla prima visita e dovrebbe continuare ad ogni visita di controllo (Grado D Livello 4) D - L'intensità e il contenuto dei messaggi educativi del i dovrebbero variare a secondo della severità della malattia del paziente (vedi tavola 8 nella LG originale) D - L'educazione del paziente dovrebbe essere : fatta su misura in funzione delle necessità di ogni singolo paziente, interattiva, diretta a migliorare la qualità della vita, semplice da seguire, pratica, adeguata al livello intellettuale e sociale dei pazienti e di coloro che si prendono cura del paziente. (Grado D livello 4) Cure per la fine della vita in COPD D - i pazienti dovrebbero ricevere informazioni sulla loro malattia,prognosi e possibili circostanze di morte (Grado D livello 3) D - I medici dovrebbero discutere le modalità della fine della vita e pianificare le cure terminali con i pazienti (e i loro parenti) che abbiano COPD severa e molto severa.(grado D,Livello 3) B - i medici che seguono pazienti con COPD severa o molto severa (come tutti i medici che si occupano dei malati terminali) dovranno essere preparati per discutere le modalità della fine della vita con i pazienti (grado B livello 1+) Chirurgia L'approccio chirurgico (bollectomia, trapianto di polmone, riduzione del volume polmonare) può essere raccomandato solo in una piccola percentuale di pazienti dopo un'attenta valutazione. Bollectomia. E' una vecchia procedura chirurgica per l'enfisema bolloso ASportare una grossa bolla di enfisema 2007 non contribuisce allo scambio dei gas decomprime il parenchima polmonare adiacente. La bollectomia può essere effettuata in toracoscopia. In pazienti attentamente selezionati questa procedura è efficace per ridurre la dispnea e migliorare la funzionalità polmonare (Evidenza C) Chirurgia riduttiva del volume polmonare (LVRS). LVRS è una tecnica chirurgica in cui vengono resecate parti del polmone per ridurre l'iperinsufflazione, in modo di rendere i muscoli respiratori dei generatori di pressione più efficaci migliorando Pagina 44 di 62

45 la loro efficienza meccanica (misurata come rapporto tra la lunghezza e la tensione, curvatura del diaframma e area di appoggio. In più, LVRS aumenta il ritorno della pressione elastica del polmone e quindi aumenta la percentuale di flusso espirato. Trapianto di polmone. In pazienti accuratamente selezionati con COPD molto avanzata,il trapianto di polmone ha dimostrato di migliorare la qualità della vita e la capacità funzionale (Evidenza C), sebbene il JUN for OS nel 1998 ha stabilito che il trapianto polmonare non aumenta la sopravvivenza in pazienti con enfisema all'ultimo stadio dopo due anni. I criteri per pensare ad un trapianto di polmone includono FEV1 < 35% del teorico, PAO2 inferiore a mmhg, PaCO2 oltre 50 mmhg (6,7 kpa) ed ipertensione polmonare secondaria. Nota: si invia al documento originale della LG per una discussione sulle complicanze polmonari postoperatorie. C - i pazienti dispnoici che hanno una grossa bolla alla TC e un FEV1 minore del 50% del teorico dovrebbero essere presi in considerazione per la bollectomia A - I pazienti con COPD severa che rimangono senza respiro con notevoli restrizioni delle loro attività quotidiane, nonostante una terapia medica massiccia (che include la riabilitazione) dovrebbero essere presi in considerazione per la chirurgia riduttiva del volume polmonare se rientrano nei seguenti parametri: FEV1 maggiore del 20% previsto, PaCO2 minore di 7.3kPa, Enfisema predominante del lobo superiore, TLCO maggiore del 20% previsto, C - Pazienti con COPD severa che restano senza fiato con marcata limitazione delle loro attività quotidiane nonostante una massiccia terapia medica dovrebbero essere presi in considerazione per il trapianto polmonare,tenendo in mente le comorlidità e i protocolli chirurgici locali. Le considerazioni includono : - Età, - FEV1, - PaCO2, - Enfisema distribuito omogeneamente alla TC, - Pressioni elevate delle arterie polmonari con deterioramento progressivo. Opzioni chirurgiche per pazienti con COPD C'è una varietà di opzioni chirurgiche disponibili per i pazienti con COPD. Queste opzioni sono innanzitutto volte al miglioramento dei sintomi e a ristabilire la funzionalità in un gruppo selezionato di pazienti COPD. Le opzioni chirurgiche disponibili sono: Bollectomia 1. Bollectomia 2. Chirurgia per la riduzione del volume polmonare 3. Trapianto di polmone La rimozione chirurgica di grosse bolle in pazienti con COPD può migliorare i sintomi,la tolleranza agli esercizi e la funzione polmonare. D - la selezione di pazienti con bolle giganti che troveranno benefici dalla bollectomia dovrebbe essere basata su parametri clinici, radiologici e di fisiologia Pagina 45 di 62

46 polmonare come indicato sotto (si invia al documento della LG originale per i parametri). (Grado D, livello 3) Chirurgia riduttiva del volume polmonare (LVRS) Soprattutto LVRS ha dimostrato di migliorare FEV1, la tolleranza agli esercizi, la qualità della vita e forse la sopravvivenza a lungo termine. L'effetto della LVRS sembra essere massimo a sei mesi dopo l'intervento. A - La selezione di pazienti che beneficerà della LVRS è basata sulle seguenti indicazioni e controindicazioni si rimanda al documento originale della LG9 (Grado A Livello 1+) Le indagini per i pazienti che possono essere presi in considerazione per la LVRS includono le seguenti: 1. TC del torace ad alta risoluzione 2. Test di funzionalità polmonare che includa anche la diffusione polmonare 3. Emogasanalisi 4. Cicloergometro per determinare la capacità fisica dopo la riabilitazione polmonare 5. Ecocardio bidimensionale o cateterismo delle sezioni dx per determinare la pressione arteriosa polmonare. GPP - LVRS e il trapianto di polmone sono opzioni chirurgiche,che sono di solito considerate in pazienti selezionati con COPD avanzata che non rispondono alla terapia medica. Questi pazienti dovrebbero essere inviati a centri specialistici dove vengono fatte queste procedure per un'ulteriore valutazione. Trapianto del polmone La COPD è l'indicazione più comune per il trapianto di polmone. La scelta del trapianto bilaterale (BLT) o singolo (SLT) per la COPD resta controversa.il trapianto bilaterale comporta un miglioramento maggiore nella FEV1,ma i miglioramenti nella capacità degli esercizi non sono maggiori in maniera significativa rispetto al SLT. l trapianto di polmone induce un miglioramento nel FEV1,capacità fisica e qualità della vita. D - il trapianto di polmone andrebbe considerato in pazienti selezionati con COPD all'ultimo stadio. Si invia al documento della LG originale per i criteri di selezione (grado D,Livello 3 & 4) Confrontati con pazienti con altri disturbi cardiopolmonari, i pazienti con COPD dimostrano la sopravvivenza migliore dopo il trapianto di polmone. Chirurgia in pazienti affetti da COPD GPP - La valutazione preoperatoria di un paziente con COPD dovrebbe includere: 1. Storia dettagliata ed esame fisico, 2. Valutazione della capacità funzionale (ASAPSS). Guarda la tavola 10 nella LG originale, 3. Spirometria preoperatoria, 4. Emogasanalisi specialmente in COPD moderata e severa, 5. Rx torace. A - I pazienti con COPD presi in considerazione per la chirurgia dovrebbero essere valutati per il rischio di sviluppare un tromboembolismo venoso e anche per la tromboprofilassi durante la valutazione perioperatoria (Grado A, Livello 1+) Pagina 46 di 62

47 A - Una combinazione di broncodilatatori, fisioterapia toracica, antibiotici, interruzione del fumo per almeno 4 fino a 8 settimane e una terapia breve di corticosteroidi orali dovrebbe essere somministrati a pazienti con riacutizzazioni per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie polmonari. (Grado A Livello 1+) I pazienti con COPD che hanno segni o sintomi di ostruzione delle vie aeree dovrebbero essere trattati con decisione. La chirurgia elettiva in questi pazienti dovrebbe essere rimandata specialmente se il paziente ha una riacutizzazione VALUTAZIONE NEL TEMPO E CONTROLLO Nessuna raccomandazione proposta. Monitoraggio del decorso e valutazione Le agevolazioni per i controlli sanitari aumenteranno di frequenza man man che la COPD progredisce. Il tipo di operatori sanitari visti e la frequenza delle visite,dipenderà dal sistema sanitario. Il monitoraggio dell'andamento della malattia e la valutazione nella COPD assicura che gli obiettivi del trattamento si stanno raggiungendo e dovrebbero includere la valutazione di 1. esposizione ai fattori di rischio,specialmente fumo di tabacco 2. progressione della malattia e sviluppo delle complicanze 3. farmacoterapia e altri trattamenti medici 4. storia delle riacutizzazioni 5. comorbilità Le domande suggerite per le visite successive sono elencate nella figura sul documento originale delle LG. Il modo migliore per indagare sui nuovi sintomi e in generale sullo stato di salute consiste nel fare al paziente le stesse domande ad ogni visita. Monitoraggio della progressione di malattia e sviluppo di complicanze Di solito la COPD è una malattia progressiva. Ci si aspetta che la funzione polmonare peggiori col tempo,nonostante le migliori cure disponibili. Bisognerebbe seguire nel tempo i sintomi e le obiettive misurazioni delle limitazioni della ventilazione per determinare quando modificare la terapia ed identificare le eventuali complicazioni che possono svilupparsi. Come per la valutazione iniziale,le visite successive dovrebbero include l'esame fisico e la discussione dei sintomi, in particolare quelli nuovi e peggiorativi Funzione polmonare Il declino della funzione polmonare del paziente può essere seguito meglio attraverso misurazioni spirometriche periodiche nonostante non si possano avere informazioni verosimili sul declino della funzione polmonare con spirometrie più frequenti di una all'anno. La spirometria dovrebbe essere effettuata se c'è un sostanziale aumento dei sintomi o una complicanza. Gli altri test di funzionalità respiratoria come le curve flusso volume, la misurazione della capacità di diffusione,la capacità inspiratoria e la misurazione dei volumi polmonari non sono richiesti in una valutazione di routine ma possono fornire informazioni sull'impatto complessivo della malattia e possono essere Pagina 47 di 62

48 tenute in considerazione per risolvere incertezze diagnostiche e valutare i pazienti per la chirurgia. Emogasanalisi Lo sviluppo di un deficit respiratorio è indicato da PO2<8.0kPa (60mmHg) con o senza PaCO2 >6.7kPa (50mmHg) in un'emogasanalisi effettuata respirando aria a livello del mare. La selezione dei pazienti attraverso la pulsi-ossimetria e la valutazione dell'emogasanalisi in quei pazienti con una saturazione d'ossigeno < 92% è un metodo utile per selezionare i pazienti per misurare l'emogasanalisi. Tuttavia, la pulsi-ossimetria non dà informazioni circa le tensioni del CO2. I segni clinici del deficit respiratorio o dello scompenso delle sezioni destre del cuore includono cianosi centrale, gonfiore delle caviglie e un aumento della pressione venosa giugulare. Al di fuori delle riacutizzazioni i segni clinici dell'ipercapnia sono estremamente aspecifici. Valutazione dell'emodinamica polmonare L'ipertensione polmonare da media a moderata (pressione arteriosa polmonare media > o uguale a 30mmHg) è realisticamente importante solo in quei pazienti che hanno sviluppato uno scompenso respiratorio. La misurazione della pressione arteriosa polmonare non è raccomandata nella pratica clinica in quanto non aggiunge informazioni pratiche oltre a quelle ottenute con la conoscenza della PaO2. Diagnosi dello scompenso cardiaco dx e cuore polmonare L'aumento della pressione venosa giugulare e la presenza dell'edema malleolare sono spesso i segni più utili suggestivi di cuore polmonare nella pratica clinica. Tuttavia,la pressione venosa giugulare è spesso difficile da valutare in pazienti con COPD, dovuto all'ampia oscillazione della pressione intratoracica. Con un certo numero di indagini,quali la radiografia, l'ecg, l'ecocardiogramma, la scintigrafia miocardica e la RMN, può essere formulata una diagnosi sicura di cuore polmonare. Tuttavia,tutte queste misurazioni possono comprendere errori di diagnosi TC e scanning ventilazione perfusione Nonostante la capacità di delineare l'anatomia patologica, la TC di routine e quella ventilazione perfusione sono comunemente riservate alla valutazione dei pazienti con COPD per la chirurgia. La TC ad alta definizione è in corso di valutazione per visualizzare le vie aeree e le patologie del parenchima in maniera più precisa Ematocrito Si può sviluppare una policitemia in presenza di ipossiemia arteriosa,specialmente nei pazienti che continuano a fumare e può essere identificato co un valore di ematocrito > 55. La prevalenza dell'anemia è maggiore di quanto si pensasse,colpisce almeno un quarto dei pazienti con COPD. Un ematocrito basso indica una prognosi infausta in pazienti con COPD che ricevono un trattamento con ossigeno a lungo termine. Funzione dei muscoli respiratori La funzionalità dei muscoli respiratori viene abitualmente misurata registrando le massime pressioni inspiratorie ed espiratorie. Le misurazioni più complesse sono riservate alle ricerche di laboratorio. La Pagina 48 di 62

49 misurazione della forza dei muscoli inspiratori è utile in quei pazienti nei quali la dispnea o l'ipercapnia non sono prontamente evidenziate dai test di funzionalità polmonare o quando si sospetta un indebolimento dei muscoli periferici. Questa misurazione può aumentare nei pazienti con COPD quando non aumentano altre misure di meccanica polmonare (per es. dopo riabilitazione polmonare) Studi del sonno Possono essere indicati studi sul sonno quando si sviluppano ipossoiemia e scompenso cardiaco in presenza di un deficit ventilatorio leggero o quando il paziente presenta sintomi di apnea notturna. Valutazione fisica Sono disponibili parecchi tipi di tests per misurare la capacità fisica ( per esempio Treadmill e il cicloergometro in laboratorio o il test del cammino di sei minuti e shuttle) ma questi vengono utilizzati principalmente insieme a programmi di riabilitazione. Monitoraggio della terapia farmacologica e altri trattamenti medici Per adattare la terapia al progredire della malattia,ogni visita successiva dovrebbe includere una discussione sul regime terapeutico attuale. Dovrebbero essere monitorati i dosaggi dei vari farmaci,l'aderenza alla terapia, le tecniche inalatorie,l'efficacia della terapia attuale nel controllo dei sintomi e gli effetti collaterali del trattamento Monitoraggio della storia delle riacutizzazioni Durante le valutazioni periodiche gli operatori sanitari dovrebbero porre domande al paziente e e valutare ogni resoconto di riacutizzazione,sia quelli trattati dal paziente da solo,sia quelli trattati da altri operatori sanitari. Si dovrebbero valutare la frequenza,la severità le verosimili cause di riacutizzazione e anche il benessere psicologico del paziente. L'aumento di volume dell'espettorato,il peggioramento acuto della dispnea,e la presenza di espettorato purulento dovrebbe essere registrato. Indagini specifiche durante visite non programmate a coloro che si occupano dei pazienti, chiamate telefoniche per l'assistenza e l'uso di attrezzature per cure urgenti o di pronto soccorso potrebbero essere utili. La gravita della situazione potrebbe essere valutata dall'aumentato bisogno di farmaci broncodilatatori o glucocorticoidi e dalla necessità di un trattamento antibiotico. Dovrebbero esser documentati i ricoveri ospedalieri, includendo l'attrezzatura, la durata del ricovero e l'uso di qualsiasi cura urgente o l'intubazione. Il medico curante può poi chiedere dei resoconti delle cure prestate per facilitare la continuità terapeutica. Monitoraggio delle comorbilità Le comorbilità sono comuni nella COPD. Alcune possono essere il risultato indiretto della COPD, insorgendo indipendentemente da essa ma più verosimilmente possono presentarsi quando la COPD è presente,per esempio l'infarto, il carcinoma bronchiale, l'osteoporosi e la depressione. Possono coesistere altre condizioni di comorbilità con la COPD che diventano prevalenti come parte di un processo di invecchiamento, per esempio artrite, diabete e reflusso esofageo. Tutte le condizioni di comorbilità diventano più difficili da gestire quando è presente la COPD, sia perché questa si aggiunge al livello totale di disabilità,sia perché la terapia della specifica influenza negativamente le altre patologie. Pagina 49 di 62

50 Tutte le patologie associate amplificano la disabilità legata alla COPD e potenzialmente possono complicare la sua gestione. Finché non sarà disponibile una guida integrata sulla gestione di malattie specifiche associate, l'obiettivo dovrebbe essere la gestione e l'identificazione di questi problemi individuali. D - Il follow up di tutti i pazienti con COPD dovrebbe includere : 1. Evidenziare la diagnosi di COPD nell'archivio e registrarla sul database del computer usando codici di lettura. 2. Registrare i valori dei tests spirometrici effettuati alla diagnosi (sia quelli assoluti che la percentuale prevista) 3. Proporre la possibilità di smettere di fumare 4. Registrare le misurazioni dei parametri spirometrici (una perdita di 500ml o più sopra i cinque anni selezionerà questi pazienti per una malattia rapidamente progressiva che potrà avere bisogno dell'invio allo specialista e di ulteriori accertamenti) D - I pazienti con COPD leggera o moderata dovrebbero essere rivalutati una volta all'anno, o più frequentemente se necessario. La valutazione dovrebbe comprendere i punti elencati sotto e nella tavola 14 del documento originale della LG. Valutazione clinica Rapporto col fumo e desiderio di smettere; Controllo adeguato dei sintomi: Mancanza di respiro, Tolleranza allo sforzo, Stima della frequenza delle riacutizzazioni; Presenza di complicanze; Effetti di ogni trattamento farmacologico; Tecniche inalatorie; Necessita di invio allo specialista; Necessità di riabilitazione polmonare. Misure da prendere FEV1 & FVC, BMI, MRC punteggio di dispnea. D Per la maggior parte di pazienti con COPD severa stabile non è necessario un regolare controllo ospedaliero, ma dovrebbe essere concordato localmente un metodo lper l'invio in ospedale quando necessario. D - I pazienti con COPD severa dovrebbero essere rivalutati due volte all'annoe dovrebbe essere dedicata una particolare attenzione ai punti elencati sotto e nella tavola 14 del documento originale della LG. Valutazione clinica Rapporto col fumo e desiderio di smettere; Controllo adeguato dei sintomi: Mancanza di respiro, Tolleranza allo sforzo, Stima della frequenza delle riacutizzazioni; Presenza di cuore polmonare; Pagina 50 di 62

51 Necessità di ossigenoterapia a lungo termine; Stato nutrizionale del paziente; Presenza di depressione; Effetti di ogni trattamento farmacologico; Tecniche inalatorie; Necessità di riferimento ai servizi sociali e alla terapia occupazionale; Necessita di invio allo specialista; Necessità di riabilitazione polmonare. Misure da prendere FEV1 & FVC, BMI, MRC punteggio di dispnea, SaO2. D - I pazienti con malattia severa che richiedono interventi come una ventilazione a lungo termine non invasiva dovrebbero essere rivalutati di frequente dagli specialisti. Monitoraggio dei pazienti con COPD stabile D & GPP I pazienti dovrebbero essere visitati e valutati regolarmente (per es. in condizioni di stabilità ogni tre mesi) Ad ogni visita di follow up: Bisognerebbe chiedere ai pazienti la comparsa di nuovi sintomi e/o il peggioramento della capacità fisica, A coloro che ancora fumano bisognerebbe ripetere di smettere, Bisognerebbe valutare l'adesione alla terapia,e controllare la tecnica inalatoria del paziente e se necessario re insegnarla. D & GPP - indicazioni per l'invio allo specialista : COPD severa (FEV 1 < 50% del teorico), Riacutizzazioni frequenti (per es. due o tre all'anno) nonostante l'adesione al trattamento, Decorso rapidamente progressivo della malattia, Sviluppo di nuovi sintomi (per esempio emottisi) o di nuovi segni fisici (per es. cianosi, edema periferico). TABELLA 4: BENEFICI E SVANTAGGI Benefici L'appropriatezza nella gestione e terapia della BPCO può aiutare ad alleviare i sintomi, migliora la resistenza allo sforzo, migliora la funzionalità respiratoria, riduce la morbilità e la mortalità, migliora la qualità di vita e riduce frequenza e gravità delle riacutizzazioni. Pagina 51 di 62

52 Vantaggi complessivi delle raccomandazioni delle linee guida Scopi della gestione efficiente della BPCO: Prevenzione della progressione della malattia, Alleviare i sintomi, Migliorare la sopportazione alla fatica, Migliorare lo stato di benessere, Prevenzione e terapia delle complicazioni, Prevenzione e terapia delle riacutizzazioni, Ridurre la mortalità; Prevenzione sdella BPCO. Se adottate, le raccomandazioni delle linee guida dovrebbero portare ad innalzare il livello delle cure e, quindi, migliorare gli esiti della malattia cronica ostruttiva. Appropriatezza diagnostica e terapeutica nella gestione dei pazienti con BPCO Svantaggi Comuni effetti dannosi della teofillina a lunga durata per via orale includono sintomi del sistema nervosocentraleegastrointestinali. Aritmia e convulsioni sono segni di tossicità; Reazioni avverse dell'ipatropio bromide includono secchezza delle fauci e tremori: Emogasanalisi - Bisogna applicare sul punto di iniezione arterioso una pressione adeguata per almeno un minuto per evitare dolorose ecchimosi Beta 2agonisti - La stimolazione dei beta2 recettori può produrre tachicardia sinusale a riposo e ha la potenzialità di far precipitare in pazienti molto sensibili i disturbi del ritmo cardiaco, anche se questo sembra essere un evento molto raro con la terapia inalatoria. L'eccessivo tremore somatico è fastidioso in alcuni pazienti più anziani in terapia con dosi massicce di beta2agonisti,qualsiasi sia la via di somministrazione e questo limita il dosaggio che può essere tollerato. Benchè possa esserci ipopotassiemia, specialmente se la terapia è unita a diuretici tiazidici, e il consumo di ossigeno aumenti a riposo, questi effetti metabolici dimostrano tachifilassi,diversamente dall'azione dei broncodilatori. Una lieve caduta della pressione di O2 avviene dopo somministrazione sia di breve che lunga durata beta2agonisti, ma è dubbio il significato di questi cambiamenti. Nonostante l'attenzione destata qualche anno fa, studi successivi specifici non hanno trovato alcuna associazione fra l'uso dei beta2agonisti e l'accelerazione della perdita della funzionalità polmonare o l'aumento della mortalitànella BPCO. Anticolinergici - I farmaci anticolinergici sono poco assorbiti il che limita i fastidiosi effetti collaterali sistemici visti con l'atropina. L'uso esteso di questa classe di agenti inalanti in una vasta gamma di dosi e di situazioni cliniche ha dimostrato che sono sicuri. L'effetto collaterale maggiore é la secchezza della bocca. Ventun giorni di inalazioni di tiotropio, 18 microgrammi al dì di polvere secca, non ritardano l'eliminazione del muco dai polmoni. Benché sintomi Pagina 52 di 62

53 prostatici occasionali siano stati riferiti, non ci sono dati che provino una vera relazione di causa effetto. Da qualche paziente é stato riferito un sapore metallico amaro, con l'uso di ipatropio. Un inaspettato piccolo incremento di eventi cardiovascolari, in pazienti affetti da BPCO, in terapia regolare con ipatropio bromide è stato riferito e richiederebbe ulteriori ricerche. E' stato riferito che l'uso di nebulizzatori umidi con maschera facciale abbia accelerato il glaucoma acuto, forse per un effetto diretto della soluzione sull'occhio. L'eliminazione mucociliare non è toccata da questi farmaci e il tasso delle infezioni respiratorie non è accresciuto. Metil xantine - La tossicità é correlata alla dose un problema particolare con i derivati delle xantine,in quanto l'uso terapeutico ha un margine sottile ed i vantaggi ci sono solo quando ci si avvicina quasi a dosi tossiche. Le metilxantine sono degli inibitori aspecifici di tutte la sottoclasse degli enzimi fosfodiesterasi, il che spiega la loro vasta gamma di effetti tossici. I problemi includono il manifestarsi di aritmia atriale e ventricolare (che può risultare letale) e convulsioni da grande male (che può manifestarsi indipendentemente da una anamnesi di epilessia preesistente). Effetti collaterali più comuni e meno drammatici includono mal di testa,insonnia, nausea, bruciori di stomaco e questi possono sopravvenire entro la dose terapeutica di teofillina sierica. A differenza delle altri classi di broncodilatatori, i derivati xantinici possono presentare il rischio di un sovradosaggio (sia intenzionale che accidentale). Glucocorticoidi orali - Un effetto collaterale della terapia a lungo termine con glucocorticosteroidi sistemici è la miopatia steroidea,che contribuisce ad un indebolimento muscolare, diminuizione funzionalità e collasso respiratorio in soggetti con BPCO in stadio avanzato Narcotici (morfina) - Alcuni studi clinici,suggeriscono che la morfina usata per il controllo della dispnea potrebbe avere effetti collaterali e che i suoi vantaggi potrebbero essere limitati a pochi soggetti sensibili. Trapianto polmonare - Le comuni complicanze riscontrate in pazienti con BPCO dopo trapianto polmonare,mortalità intraoperatoria a parte, sono il rigetto acuto e la bronchiolite obliterante, citomegalovirus (CMV) e altre infezioni opportunistiche da micosi (Candida, Aspergillo, Cryptococco, Carinii) o batteriche (Pseudomonas e alcune specie di Stafilococco), malattie di tipo linfoproliferativo e linfomi. Ventilazione meccaniva invasiva - I maggiori pericoli includono il rischio di una polmonite acquisita da ventilatore (specialmente se prevalgono organismi multiresistenti), barotrauma e fallimento del passaggio alla ventilazione normale. Nei pazienti più anziani si devono usare particolari cautele per l'uso della Teofillina a causa delle differenze nella farmacocinetica,nella probabilità di una presenza di altre patologie,e l'uso di altri farmaci. I medici devono essere al corrente del rischio potenziale di sviluppare una osteoporo si e di altri effetti collaterali in pazienti trattati con alti dosaggi di corticosteroidi per via inalatoria (specialmente in presenza di altri fattoridi rischio) e dovrebbero parlare dei rischi coi pazienti. I pazienti dovrebbero essere avvisati circa il rischio di fuoco o esplosioni se continuano a fumare quando usano l'ossigeno prescritto. La tecnica di valutazione inoltre fa notare che lo zanamivir deve essere usato con cautela in pazienti con BPCO a causa del rischio di broncospasmo. Se ai Pagina 53 di 62

54 pazienti con BPCO viene prescritto delo zanamivir, essi devono essere edotti del rischio ed avere a disposizione un broncodilatatore ad azione rapida. Bisogna stare attenti con la teofillina endovena, a causa delle interazioni con altri farmaci e la potenziale tossicità se il paziente è stato trattato con teofillina orale. Effetti collaterali dei farmaci; Complicanze correlate alla chirurgia; Rischio di fuoco ed esplosioni nell'uso dell'ossigenoterapia. I pazienti che hanno bisogno di ossigenoterapia devono essere avvisati di non fumare. TABELLA 5: SCALA DEI LIVELLI DI EVIDENZA e riferimenti A : Qualità dell'evidenza: Alta Classificazione della qualità delle evidenze Non è veramente possibile che ulteriori ricerche cambino la nostra fiducia sulla stima degli effetti; Molti studi di alta qualità con risultati consistenti; In casi speciali,ricerca multicentrica di alta qualità su larga scala. B : Qualità delle Evidenze : Modesta E' facile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra fiducia sulla stima degli effetti e possa cambiare la stima; Uno studio di alta qualità; Molti Studi con qualche limite. C : Qualità di evidenza: Bassa E' molto probabile che ulteriori ricerche abbiano un impatto importante sulla nostra stima degli effetti ed è facile che cambino la stima stessa; Uno o più studi con forti limitazioni. D : Qualità di Evidenza :Bassissima Ogni stima degli effetti è molto incerta; Parere di specialisti; Non evidenza diretta nella ricerca. Livelli di Evidenze A : Ricerche con controlli randomizzati. Un risultato corposo di dati. Definizione: L'Evidenza proviene dai punti finali di ricerche ben costruite randomizzate controllate che producono una consistente mole di scoperte nella popolazione per cui sono fatte le raccomandazioni. La Categoria A richiede un consistente numero di studi che coinvolgano un consistente numero di partecipanti. Pagina 54 di 62

55 B : Ricerche controllate randomizzate. Dati limitati. Definizione: L'evidenza proviene dai punti finali dagli studi intervenuti che includono solo un limitato numero di pazienti,impostati o sotto gruppi di analisi di ricerche randomizzate controllate. o metanalisi di ricerche controllate randomizzate. In generale, la Categoria B consiste nell'esistenza di poche ricerche randomizzate, di piccolo calibro, intraprese su una popolazione differente dalla popolazione bersaglio della raccomandazione, oppure i risultati sono in qualche modo poco consistenti. C : Ricerche non randomizzate, Studi osservazionali. Definizione: L'Evidenza proviene dai risultati di ricerche non controllate o non randomizzate, o da studi osservazionali D : Accordo unanime di un gruppo di esperti. Giudizio. Definizione: Questa categoria si usa solo in casi in cui la prestazione di alcune guide sia stata ritenuta di un certo valore ma la letteratura clinica prodotta sul soggetto sia stata ritenuta insufficiente a giustificare il posizionamento in una od in un'altra categoria. Il giudizio positivo degli eperti è basato sulla esperienza clinica o sulla conoscenza che non si riconosce con i criteri suesposti. Ia: Ib: IIa: IIb: III: IV: Livelli di Evidenze Evidenze di recensioni sistematiche o metaanalisi di ricerche controllate randomizzate, Evidenza da almeno una ricerca controllata randomizzata, Evidenza da almeno uno studio controllato senza randomizzazione, Evidenza da almeno un altro tipo di studio semisperimentale, Evidenza da studi descrittivi non sperimentali come studi comparativi, studi di coorte e studi caso-controllo, Evidenza da relazioni o pareri di comitati di esperti e/o esperienze cliniche di persone autorevoli rispettate, : Evidenza da linee guida da o da Programma di Valutazione tecnica della Salute, HSC: Evidenza dal Servizio Sanitario con Circolari che diano Raccomandazioni selezionate. A. Basate su un livello I di evidenza, Grado delle raccomandazioni B. Basate su livello II o estrapolate da un livello I di evidenza, C. Basate su livello III di evidenza o estrapolate da livello I o II, D. Direttamente basate su livello IV di evidenza o estrapolate dal I, II o III livello di evidenza. Livelli di Raccomandazioni Livello A: Almeno una metanalisi, revisione sistematica di ricerche controllate randomizzate (RCTs), o una ricerca giudicata come 1++ e direttamente applicabile ad una popolazione bersaglio; o corposi studi di evidenza consistenti Pagina 55 di 62

56 soprattutto in studi giudicati come livello 1+, direttamente applicabile alla popolazione bersaglio e dimostranti una consistenza totale di risultati. Livello B: un insieme di evidenze inclusi studi giudicati come 2++. direttamente applicabili alla popolazione bersaglio e dimostranti una globalità consistente di risultati o evidenze estrapolate da studi giudicati come 1++ o 1+. Livello C: un inseime di evidenze inclusi studi giudicati come 2+, direttamente applicabili alla popolazione bersaglio e dimostranti una globalità di risultati consistenti o evidenze estrapolate da studi giudicati come 2++. Livello D: Evidenze di livello 3 o 4 o evidenze estrapolate da studi giudicati 2+. GPP: (punti di buona gestione): la migliore gestione raccomandata si basa sull'esperienza clinica del gruppo di sviluppo di linee guida. Livelli di Evidenza: Livello 1++: Metanalisi di alta qualità, revisioni sistematiche di ricerche controllate randomizzate( RCTs), o RCTs con un rischio bassissimo di condizionamenti, Livello 1+: Metanalisi ben condotte, revisioni sistematiche di RCTs, o RCTs con un basso rischio di condizionamento, Livello 1-: Metanalisi, revisioni sistematiche di RCTs o RCTs con alto rischio di condizionamenti, Livello 2++: Alta qualità di revisioni sistematiche di casi di controllo o coorte di ricerche. Alta qualità di casi di controllo o coorte di ricerche con un rischio bassissimo di opinioni contrastanti o condizionate ed una alta probabilità che la correlazione sia casuale, Livello 2+: Ricerche su casi di controllo o di coorte ben condotte con un basso rischio di opinioni contrastanti o condizionate ed una modica probabilità che la correalzione sia casuale, Livello 2-: Casi di controllo e coorte di ricerche con alto rischio di opinioni contrastanti o condizionate e un rischio significativo che la correlazione non sia casuale, Livello 3: Ricerche non analitiche (Es relazioni su casi, serie di casi), Livello 4 : Parere di specialisti. CONFRONTO DEL CONTENUTO DELLE LINEE GUIDA La Finish Medical Society (), il Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease () (un progetto dell OMS in collaborazione con il National Heart, Lung, and Blood Institute), il National Collaborating Centre for Chronic Conditions (un centro del National Institute for Health and Clinical Excellence []), e il Ministry of Health di Singapore (), presentano raccomandazioni per la diagnosi e la gestione della Broncopatia cronicoostruttiva (BPCO) e forniscono esplicite spiegazione delle loro valutazioni. Tutte e quattro le linee guida identificano il tipo di evidenze a supporto delle singole raccomandazioni. Le linee guida FSM e sono aggiornamenti di versioni precedenti. Nella stesura delle loro linee guida sia che hanno considerato la linea guida del 2004 del. ha anche considerato la versione del 2005 della linea guida. Come menzionato nell introduzione, ci sono alcune differenze nello scopo e nella formulazione Pagina 56 di 62

57 delle linee guida. Le linee guida differiscono dalle altre due nella loro prospettiva globale e nell enfasi posta sulle strategie di prevenzione della patologia. Queste linee guida presentano un piano di gestione della BPCO con quattro componenti: (1) valutazione e monitoraggio della malattia, (2) riduzione dei fattori di rischio, (3) gestione della BPCO stabile, (4) gestione delle riacutizzazioni. Le linee guida, e inoltre differiscono da quelle FSM poiché includono raccomandazioni per la riabilitazione polmonare di cui si parla nella Parte III di questa sintesi (attualmente in corso di stesura). Definizione di BPCO Aree di accordo Le tre linee guida sono in accordo sulla definizione di BPCO. In particolare, c è accordo sul fatto che la malattia è caratterizzata da una limitazione o ostruzione al flusso dell aria, e che la BPCO è una patologia progressiva che non è completamente reversibile. Una variazione introdotta dal nelle sue linee guida del 2006 fu di incorporare la frase: prevenibile e trattabile seguendo le raccomandazioni delle ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) nel riconoscere la necessità di presentare una prospettiva positiva al paziente, per incoraggiare la comunità sanitaria a prendere un ruolo più attivo nello sviluppo di programmi per la prevenzione della BPCO e per stimolare una efficace gestione di programmi di trattamento per i pazienti affetti dalla malattia. Diagnosi differenziale Tutte e quattro le linee guida sottolineano che la principale diagnosi differenziale con la BPCO è l asma. Esame fisico Le quattro linee guida sono generalmente in accordo nel ritenere l esame obiettivo raramente diagnostico nella BPCO. Spirometria Le quattro linee guida concordano sull importanza di effettuare precocemente una spirometria per valutare l ostacolo al flusso d aria e per confortare la diagnosi di BPCO. Valutazione di severità di malattia Ogni linea guida raccomanda sistemi di stadiazione di malattia basati sui valori del FEV1 per valutarne la severità (sebbene i valori e gli schemi di classificazione varino tra le linee guida). Tutte le linee guida sono generalmente d accordo sul fatto che la valutazione di severità della malattia abbia uno scopo sia prognostico che terapeutico. Inoltre, tutte e quattro le linee guida sottolineano l importanza di considerare altri fattori (per es. segni, sintomi, complicanze) oltre ai valori del FEV1 per valutare la severità della malattia. Il indica che i livelli di FEV1 sono usati per semplicità e se non sono clinicamente validati potrebbero sovrastimare la prevalenza di BPCO in alcuni gruppi, come ad esempio gli anziani. Allo stesso modo mette in guardia sull uso della sola spirometria per classificare la severità di malattia poiché i risultati potrebbero sottostimare l impatto della malattia in alcuni pazienti e sovrastimarlo in altri. Radiografia del torace Tutte le linee guida concordano nel considerare la radiografia del torace di valore limitato nella diagnosi di BPCO. Comunque, e raccomandano la radiografia del Pagina 57 di 62

58 torace per escludere diagnosi alternative. Emogasanalisi (EGA)/Ossimetria Tutte le linee guida cocncordano nel considerare l emogasanalisi un esame appropriato per la BPCO avanzata. Dosaggio dell Alpha-1 Antitripsina (AAT) e raccomandano il dosaggio dei livelli di AAT nei pazienti con inizio precoce di BPCO e un anamnesi familiare positiva per BPCO. pone questa raccomandazione per i pazienti di discendenza caucasica; non lo specifica. Le linee guida e non raccomandano specificatamente di dosare i livelli di AAT, ma osserva che il deficit di AAT è una causa rara di enfisema nei pazienti giovani e dichiara che il deficit ereditario grave di AAT è un fattore favorente, sebbene localmente raro. Strategia globale di gestione e approccio generale alla terapia farmacologia Le linee guida sono in generale d accordo sul fatto che dovrebbe essere usato un approccio al trattamento a gradini, con la terapia basata sulla severità dei sintomi e sulle condizioni coesistenti. Broncodilatatori Tutte le Linee guida concordano sull uso e sull efficacia di vari tipi di farmaci broncodilatatori. I beta2-agonisti short-acting o long-acting e gli anticolinergici, da soli o in combinazione, sono raccomandati per il controllo dei sintomi. C è un generale accordo sul fatto che i broncodilatatori short-acting, compresi i beta2-agonisti, sono appropriati come trattamento iniziale per il trattamento dei sintomi. Tutte le linee guida concordano contro l uso routinario delle metilxantine o sul loro utilizzo come trattamento di prima linea. Attenzione è richiesta dato la potenziale tossicità di questi farmaci. Corticosteroidi Tutte le linee guida sono generalmente d'accordo sul fatto che i corticosteroidi hanno un effetto limitato o non positivo a lungo termine sulla funzione polmonare. Tutte e quattro raccomandano l'uso di corticosteroidi per inalazione in pazienti selezionati al fine di ridurre la frequenza delle esacerbazioni e migliorare lo stato di salute o rallentare il declino nello stato di salute. Vaccini Tutte le linee guida raccomandano la vaccinazione antinfluenzale in pazienti con BPCO. raccomanda la vaccinazione pneumococcica, mentre afferma che essa può essere utile. raccomanda il vaccino pneumococcico nei pazienti con BPCO 65 anni e più. afferma che la vaccinazione pneumococcica può essere considerata in pazienti con BPCO, e se la si considera, di solito è necessaria solo una dose di vaccino. Una seconda dose è raccomandata per le persone dai 65 anni in su che hanno ricevuto la loro prima dose quando erano sotto i 65 anni, se sono passati 5 anni o più. Terapia per il deficit di Alfa-1 antitripsina Mentre e non offrono raccomandazioni in merito a questa terapia, e generalmente d'accordo sul fatto che la terapia può essere opportuna per individui selezionati. Antibiotici Pagina 58 di 62

59 Tutte e quattro le linee guida sono concordi nel ritenere che la profilassi antibiotica non può essere raccomandata nella gestione della BPCO stabile. Terapia Mucolitica Vi è consenso generale sul fatto che la terapia mucolitica, seppur non utilizzata di routine, è opportuna a volte in pazienti con BPCO stabile. raccomanda l utilizzo solo temporaneo. afferma che alcuni pazienti con escreato vischioso, possono beneficiarne, ma che i benefici sono scarsi. Secondo, la terapia mucolitica deve essere presa in considerazione nei pazienti con tosse cronica produttiva e dovrebbe essere continuata se vi è un miglioramento sintomatico. afferma che non vi sono videnze fino ad oggi a supporto del vantaggio nell utilizzo routinario della terapia mucolitica nella BPCO stabile. (Per le differenze vedi Aree di disaccordo). Antitussigeni e NCCCC / entrambi concordano sul fatto che la terapia con antitussigeni non deve essere usato nella gestione della BPCO stabile. e non offrono raccomandazioni. Terapia a lungo termine con Ossigeno (LTOT) Tutte le linee guida concordano sul fatto che LTOT dovrebbe essere considerata in pazienti selezionati in particolare nei soggetti in fase avanzata di BPCO, al fine di preservare la funzione di organo ed aumentare la sopravvivenza. Cessazione dell'abitudine al fumo Tutte le linee guida concordano sull importanza di promuovere la cessazione dell'abitudine al fumo per prevenire e / o rallentare la progressione della BPCO. Educazione del paziente, NCCCC / e concordano sul fatto che l'educazione del paziente è vantaggiosa inserita in un programma di gestione della BPCO al fine di aiutare i pazienti a far fronte alla loro malattia, nonché per soddisfare specifici obiettivi, quali l'istruzione alla cessazione dell'abitudine al fumo. NCCCC / mette in guardia contro l'uso programmi progettati per l'asma nei pazienti con BPCO. non affronta l'educazione del paziente. Chirurgia Tutte le linee guida generalmente concordano sul fatto che la chirurgia può essere appropriata nella BPCO in pazienti selezionati, e tutte indicano la bollectomia, il trapianto del polmone e la riduzione chirurgica del volume polmonare(lvrs) come possibili opzioni chirurgiche. Esame fisico Aree di disaccordo Benché vi sia un accordo generale tra le linee guida sul fatto che l'esame fisico è raramente diagnostico nella BPCO, le sottolineano l'importanza di un esame fisico come parte della cura del paziente e offrono raccomandazioni dettagliate (ad esempio, l'ispezione, palpazione e percussione, e ascoltazione). Le descrivono anche segni fisici suggestivi di BPCO severa, ma osservano che la loro assenza non esclude una BPCO lieve. NCCCC / non offrono alcuna specifica raccomandazione per l esame obiettivo. Generalmente sottolineano che la diagnosi è sospettata sulla base di segni e sintomi che sono supportati dalla spirometria. Valutazione di gravità di malattia Mentre tutte le linee guida raccomandano un sistema di stadiazione basato sui valori del FEV1, la definizione di valori e categorie varia. Ad esempio, le linee guida distinguono tra due Pagina 59 di 62

60 diverse fasi della malattia (malattia lieve e continua). descrivono tre fasi di malattia (lieve, moderata e grave). descrive una sistema a quattro stadi (lieve, moderato, grave, molto grave) e il sistema a 5 stadi precedentemente usato da. sottolinea che il sistema di stadiazione che propone "dovrebbe essere considerato solo come uno strumento educativo, e un indicazione molto generale dell'approccio alla gestione della malattia." Non è stato convalidato clinicamente. (Vedi lo schema di classificazione per ciascun gruppo Tabella di seguito) Tutte e quattro le linee guida classificano la gravità della BPCO sulla limitazione al flusso d'aria come misurata dalla spirometria. Nelle versioni precedenti, le linee guida individuavano una fase precoce della BPCO (Fase 0), nella quale una persona ha sintomi cronici di BPCO, ma ha una normale spirometria. Nell edizione del 2006 hanno modificato la classificazione spirometrica non includendo più lo Stadio 0, in quanto non vi sono chiare evidenze che gli individui definiti "A rischio"(tosse cronica con catarro, spirometria normale) progrediscano necessariamente nello Stadio I. Le linee guida, tuttavia, anche se pubblicate anch esse nel 2006, si basano sulla precedente classificazione e pertanto comprendono lo Stadio 0. Valutazione della severità della BPCO Malattia lieve: Pazienti con sintomi occasionali (generalmente FEV1 >50% teorico Sintomi continui: Pazienti con sintomi continui (generalmente FEV1 <50% predteorico) Stadio I [BPCO Lieve]: FEV1/FVC < 0.70 FEV1>80% teorico Stadio II [BPCO Moderata]: FEV1/FVC < %<FEV1<80% teorico Stadio III [BPCO Moderata]: FEV1/FVC < %<FEV1<50% Stadio IV [BPCO molto grave] FEV1/FVC < 0.70 FEV1 <30% o FEV1 <50% più insufficienza respiratoria cronica Lieve ostruzione al flusso d aria: FEV1 da 50 a 80% Moderata ostruzione al flusso d aria: FEV1 da 30 a 49% Severa ostruzione al flusso d aria: FEV1 <30% Pagina 60 di 62

61 Stadio 0 [A Rischio]: Spirometria normale Sintomi cronici (tosse, catarro) Stadio I [BPCO lieve]: FEV1/FVC <70% FEV1 >80% Con o senza sintomi cronici (tosse, catarro) Stage II [Moderate COPD]: FEV1/FVC <70% 50%<FEV1 <80% Con o senza sintomi cronici (tosse, catarro) Stage III [Moderate COPD]: FEV1/FVC <70% 30%<FEV1 <50% Con o senza sintomi cronici (tosse, catarro) Invece di classificare la gravità della malattia, classifica la gravità dell ostruzione al flusso d'aria che, sottolineano, può essere usata per guidare la terapia e prevedere la prognosi. A differenza di o, raccomanda la valutazione di BMI e capacità di fare esercizio fisico nel valutare la gravità, precisando che i risultati riflettono l'impatto della malattia sull individuo e predicono la prognosi. Test di reversibilità con Broncodilatatori. Vi è disaccordo tra le linee guida sulle indicazioni dei test di reversibilità. afferma che né il test di reversibilità con broncodilatatore né quello con glucocorticosteroidi orali predicono la progressione della malattia, valutata sulla base del declino del FEV1, deterioramento dello stato di salute, o frequenza di esacerbazioni nei pazienti con una diagnosi clinica di BPCO e anormale spirometria. Aggiungono, tuttavia, che in alcuni casi (ad esempio, nei pazienti con una storia atipica di asma nell'infanzia e costante risveglio notturno per tosse o sibili) un test di reversibilità con broncodilatatori e/o di glucocorticosteroidi può essere indicato. Suggeriscono un possibile protocollo. raccomanda il test con un broncodilatatore al momento della diagnosi e come successiva valutazione, e come componente della diagnosi differenziale con l asma. Allo stesso modo raccomanda che il test di reversibilità con broncodilatatore venga effettuato per identificare alcuni soggetti con asma o con una grande componente asmatica determinante la BPCO e per stabilire la migliore funzione polmonare del paziente. Al contrario, non ritiene il test di reversibilità necessario o utile per il processo diagnostico iniziale per pianificare la terapia con broncodilatatori o corticosteroidi. Sostengono che i risultati del test possono essere inutili o fuorvianti; l asma dovrebbe essere differenziata dalla BPCO per le caratteristiche della storia, dell esame obiettivo e dall osservazione nel tempo. Il test di reversibilità dovrebbe essere riservato a risolvere un dubbio diagnostico. Teofillina Vi è qualche disaccordo circa l'efficacia delle methylxanthine. Citando una revisione Cochrane del 2004, nota che la teofillina ha un modesto effetto sul FEV1 e FVC e migliora leggermente le tensioni dei gas arteriosi nella BPCO da moderata a grave. Al contrario, afferma che la teofillina è efficace nella BPCO (ma non è un trattamento di scelta a causa della Pagina 61 di 62

62 tossicità). riporta che la teofillina è efficace in combinazione con i beta2-agonisti o gli anticolinergici. afferma che la teofillina può essere un'utile aggiunta nelle situazioni in cui i sintomi non sono controllati con la terapia inalatoria con broncodilatatori. Nonostante una possibile efficacia, tutte le line guida concordano nel consigliare di procedere con cautela. Terapia Mucolitica Mentre tutte le linee guida generalmente concordano sul fatto che a volte la terapia mucolitica è opportuna, vi è qualche disaccordo. Ad esempio, afferma che qualsiasi uso deve essere temporaneo. Dall altra parte, raccomanda la terapia con mucolitici in pazienti con tosse cronica produttiva che hanno ricevuto un miglioramento sintomatico con terapia mucolitica. basa le raccomandazioni su un evidenza di beneficio. sottolinea che non vi è alcuna prova fino ad oggi per sostenere il vantaggio di un utilizzo routinario della terapia con mucolitici. Agenti antiossidanti Anche se non commenta sul ruolo degli antiossidanti, e NCCCC / differiscono in prospettiva. fa una raccomandazione contraria all'uso dei supplementi antiossidanti alphatocopherol e beta-carotene, da soli o in combinazione. afferma che gli antiossidanti, in particolare N-acetilcisteina, hanno dimostrato di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, portando all ipotesi che potrebbe avere un ruolo nel trattamento di pazienti con ricorrenti esacerbazioni. afferma che non vi è alcuna prova fino ad oggi per sostenere il vantaggio dell uso di routine di anti-ossidanti. Questa sintesi è stata preparata dall'ecri il 21 marzo Le informazioni sono state verificate da il 3 maggio Questa sintesi è stata aggiornata l 11 ottobre 2005 per comprendere l aggiornamento delle linee guida. Questa sintesi è stata aggiornata il 19 aprile 2006 per includere la versione aggiornata delle linee guida. Questa sintesi è stata aggiornata il 4 giugno 2008 per includere linee guida l aggiornamento delle linee guida. Citazioni da Internet: National Guideline Clearinghouse (NGC). Sintesi di Linea Guida: malattia polmonare cronico ostruttiva (BPCO). Parte I. Diagnosi e gestione della BPCO stabile, in: National Guidelines Clearinghouse (NGC) [sito web]. Rockville (MD): ottobre 2005 (rivisto 2008 Giugno). Disponibile: 27 ottobre 2008 Traduzione finalizzata all'attività formativa della Cooperativa Medicina del Territorio a cura di: Luciana Cacciotti Medico di famiglia ASL RmF Giuseppe Donato Medico di famiglia ASL RmF Maria Enrichetta Corona Medico di famiglia ASL RmF Marco Giangrande Medico di famiglia ASL RmD Ugo Montanari Medico di famiglia ASL RmD Anna Linda Patti Medico ospedaliero Azienda San Camillo- Roma Domenico Quadrelli Medico di famiglia ASL RmD Antonio Scorletti Pediatra di libera scelta ASL RmD Pagina 62 di 62