G.N.: tosse e respiro corto. Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

Transcript

1 G.N.: tosse e respiro corto Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

2 Caso clinico G.N., donna di 71 aa. si rivolge al MMG: da una diecina di giorni ho molta tosse, molto catarro giallastro e mi manca il fiato...però il fiato mi manca da tempo anche se molto meno di ora Sintomi: Tosse produttiva ad esordio acuto dispnea ad esordio cronico, ora incrementata

3 G.N. APR Ipotiroidismo iatrogeno post chirurgico, Ipertensione arteriosa trattata Calcolosi colecisti Frattura clavicola 3 mesi prima Fumatrice (20s da 40 anni: 40 pack-years) TERAPIA Codeina (senza risultato) levotiroxina 50 mcg/die amlodipina 5 mg/sera olmesartan medoxomil 20 mg/die ASA 100 mg

4 Esame Obiettivo Parametri vitali Non edemi declivi EOpul: MV ridotto su tutti i campi polmonari, ronchi diffusi; EOcor: toni ritmici, pause apparentemente libere PA: 180/90 mmhg, FC: 90 bpm, SpO2 in a.a.: 93% Temperatura: 36,5 C Peso 68 Kg; altezza 163 cm; BMI 25,6

5 DOMANDE 1 STEP Quali le vostre ipotesi diagnostiche a giustificare il quadro clinico? Quali accertamenti richiedereste? e per quale motivo? Quale terapia e Quale follow-up clinico prescrivereste?

6 RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER G.N.? Sospetta Polmonite? Sospetta riacutizzazione di BPCO? Sospetta riacutizzazione di Asma bronchiale? Sospetto Scompenso cardiaco? Sospetta Embolia polmonare? Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace )

7 RISPOSTE (1) QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER G.N.? Sospetta Polmonite? Sospetta riacutizzazione di BPCO? Sospetta riacutizzazione di Asma bronchiale? Sospetto Scompenso cardiaco? Sospetta Embolia polmonare? Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza, pneumotorace )

8 RISPOSTE (2) E QUALI ACCERTAMENTI RICHIEDERE? Spirometria F/V con ev. test di broncodilatazione RX Torace Saturazione ossiemoglobinica/pulsossimetria Se SpO2 < 92%: emogasanalisi arteriosa Emocromo, VES, PCR BNP, D-dimero

9 Spirometria F/V con broncodilatazione

10 Rx torace (AP e LL) Non evidenti aree di radiopacità compatibili con focolai in atto. Iperdiafania diffusa con emidiaframmi appiattiti. Aumento spazio retrosternale Ombra cardiaca non ingrandita con morfologia a scarpa. Ili normali. Arco aortico allungato con calcificazioni dell arco aortico.

11 Ulteriori esami SpO2 in a.a. 89% Hb: 13,7 g/dl (vn 12-15) Leucociti: 7990/mmc (vn < 9.000)(formula normale) PCR: 4,64 mg/l (vn <10) D-Dimero: 271 ng/ml (VN < 500) BNP: 140 pg/ml (VN < 450) EGA in a.a. PaO2: 63 mmhg ph: 7,38 PaCO2: 44 mmhg HCO3-: 28 mmol/l SaO2: 89% IRC parziale grave

12 DOMANDE 2 STEP Quale diagnosi é plausibile? Quale terapia prescrivereste? Quale follow-up clinico?

13 RISPOSTA DIAGNOSI: Riacutizzazione di BPCO stadio 3 (GOLD) (fino a quel momento misconosciuta) con IRC parziale moderato-grave compensata

14 Quale terapia? La terapia da prescrivere è broncodilatatori, corticosteroidi e antibiotici inalatori La paziente è stata sottoposta a terapia con: - LABA e ICS + SABA al bisogno Prednisone 0,5 mg/kg per 7-14 gg. Amoxicillina/clavulanato (o Fluorchinoloni) per 6-7 gg. NICE 2010

15 Rivalutazione Clinica La paziente torna a controllo dopo 7 giorni Ha assunto la terapia prescritta Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare la dispnea da sforzo è migliorata, persiste un po di tosse All EO: murmure vescicolare ridotto su ambo gli ambiti, fase espiratoria prolungata, non rumori aggiunti SpO2 in a.a.: 93% (migliorata)

16 DOMANDA 3 STEP COSA DECIDETE DI FARE PER G.N.?

17 RISPOSTA COSA DECIDETE DI FARE PER G.N.? Continuazione della terapia inalatoria in atto e Rivalutazione clinica a distanza con spirometria e... Trattamento antifumo!

18 Valutazione a distanza Dopo 1 mese

19 IL CONTROLLO DOPO TERAPIA G.N. torna dopo 1 mese. Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare di avere solo dispnea da sforzo:..poca tosse e affanno quando cammino - All esame obiettivo: Non edemi declivi EOPul: MV bilateralmente ridotto - Parametri vitali: PA: 140/70, fc:90, SpO2: 95% (migliorato) - Porta in visione la spirometria: FEV1 immodificato: grave ostruzione

20 DOMANDA 4 STEP: QUAL È LA DIAGNOSI DEFINITIVA?

21 RISPOSTA 5 STEP LA DIAGNOSI DEFINITIVA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO stadio 3 (GOLD) con IRC parziale lieve - moderata

22 Caso G. N. Hot Topics Gestione delle riacutizzazioni di BPCO DD della tosse

23 NICE 2010

24 Fattore Dove gestire al E-BPCO Trattare al domicilio Capace di far fronte al domicilio SI NO Aggravamento notevole della dispnea Lieve Grave Insuccesso di risposta dell esacerbazione all iniziale trattamento medico NO SI Trattare in ospedale Condizioni generali Buone Scadenti/In deterioramento Livello di attività Buono Scarso/Confinato a letto Cianosi di nuova insorgenza NO SI Aggravamento degli edemi periferici NO SI Livello di coscienza Normale Deficitario Giá ricevente OLT NO SI Circostanze sociali Buone Vive da solo/non in grado di affrontarle Confusione acuta NO SI Esordio rapido NO SI Comorbiditá gravi (in particolare cardiopatie e diabete insulinodipendente) NO SpO2 < 90% di nuova insorgenza NO SI ph arterioso 7,35 < 7,35 PaO2 arteriosa di nuova insorgenza 55mmHg < 55mmHg Modificazioni alla radiografia del torace NO SI SI NICE 2010

25 NICE 2010

26 Tosse di ndd Cause

27 Tosse di ndd - Anamnesi (1)

28 Tosse di ndd - Anamnesi (2)

29 Tosse di ndd Definizione Definizione: Tosse acuta: durata fino a 3 settimane Tosse subacuta: durata > 3 e < 8 settimane Tosse cronica persistente: durata > 8 settimane

30 Tosse acuta Cause Flogosi/Infezioni acute delle vie aeree superiori: Rinosinusiti Flogosi/Infezioni acute delle vie aeree inferiori: Bronchiti, polmoniti, riacutizzazioni di BPCO, Pleurite, pneumotorace Cause cardio-circolatorie: Scompenso acuto, aritmie, embolia polmonare Altre cause: Inalazione di corpo estraneo irritanti

31 Tosse subacuta

32 Tosse cronica persistente Cause Abuso di nicotina BPCO o Bronchiettasie Asma bronchiale Malattia rino-sinusale cronica - Postnasal drip cronico Fibrosi polmonari Neoplasia polmonare Tubercolosi Insufficienza/scompenso cardiaco cronico GERD ACE-inibitori (aprox. 10% F e 5% M) (wash-out fino a 4 settimane) Tosse psicogena

33 Tosse cronica persistente Normal COPD Spirometry and bronchodilator reversibility

34 G.N.: tosse e respiro corto Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige