Patologie Ostruttive BPCO vs. ASMA Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

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1 Patologie Ostruttive BPCO vs. ASMA Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

2 BPCO Obiettivo essenziale Nostro obiettivo essenziale é di esaminare: 1. Le modalità di loro diagnosi e classificazione di gravità: a. Spirometria e test di bronchodilatazione (BPCO) b. Ulteriore diagnostica 2. La gestione della BPCO 3. La gestione delle esacerbazioni acute GOLD Revisione 2013

3 BPCO Definizione (1) La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una frequente malattia prevenibile e trattabile, caratterizzata da: una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente lentamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas GOLD Revisione 2013

4 Risposta infiammatoria abnorme BPCO Definizione (2) Limitazione progressiva del flusso aereo a Noxae inalatorie Non completamente reversibile

5 FEV 1 (% of value at age 25) NATURAL HISTORY OF COPD Declino FEV1: - Non fumatore ml anno - Fumatore suscettibile ml anno Symptoms Onset 50 Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to its effects Stopped at 45Y 25 0 Disability Death Age (years) Stopped at 65Y Fletcher et al., 1977

6 BPCO Epidemiologia I sintomi si instaurano usualmente in modo insidioso, cosa che rende difficile determinarne la vera prevalenza della malattia La BPCO é sottodiagnosticata (sottotrattata), la parte sommersa é ca. del % Prevalenza (stadio I-IV) nella popolazione adulta in paesi industrializzati del 6-10%

7 PREVALENZA Prevalenza BPCO Distribuzione per sesso e età ETÁ MEDIA DELLA POPOLAZIONE ETÁ Health Search Report 2002

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9 Andamento della mortalità negli USA dal 1965 al Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes % 64% 35% +163% 7% Source: NHLBI/NIH/DHHS

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11 Impatto della BPCO La BPCO costituisce una importante causa di morbidità e mortalità a livello mondiale Si ritiene che l impatto della BPCO continuerà a crescere nei prossimi decenni a causa del: persistere dell esposizione a fattori di rischio progressivo invecchiamento della popolazione La BPCO ha importanti ripercussioni economiche e sociali a livello mondiale

12 BPCO Patogenesi AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti ambientali, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO GOLD Revisione 2013

13 Barnes PJ. 2008

14 BPCO - Diagnosi NICE Guidelines - COPD Considera la diagnosi di BPCO per persone che sono: >35 anni di etá, e Fumatori o ex-fumatori, e che Hanno uno o più dei seguenti sintomi: Dispnea da sforzo Tosse cronica Produzione regolare di escreato Sibilo Frequenti bronchiti invernali E NON hanno le caratteristiche cliniche di asma

15 BPCO - Diagnosi Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO 1. Hai tosse frequente? SI NO 2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO 3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 4. Hai più di 35 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto SI a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO SPIROMETRIA

16 Spirometria e test di broncodilatazione

17 Spirometria Interpretazione Indici Funzionali OSTRUZIONE RESTRIZIONE FEV1/FVC% (v.n. 70%) FEV1 Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo (v.n. 80%) FVC Capacità Vitale Forzata (v.n. 80%) Diminuito <70% Normale (1) o Diminuito più della FVC (2-3-4) Normale o Diminuita (air-trapping) Normale Diminuito in modo proporzionale alla FVC Diminuita

18 BPCO Diagnosi L esame spirometrico e il test di broncodilatazione sono indispensabili per poter porre diagnosi di BPCO Un accurata diagnosi include anche la valutazione di gravità, determinata dalla ostruzione bronchiale (e dal rischio di riacutizzazioni e comorbidità) NICE Guidelines - COPD

19 Diagnosi di BPCO La spirometria Il rapporto tra FEV1/FVC (indice di Tiffenaeu) è fondamentale per discriminare un deficit ostruttivo da uno restrittivo Il rapporto FEV1/FVC in pazienti adulti normali o in pazienti ristretti è 70% Un valore < 70% indica una ostruzione bronchiale

20 BPCO Valutazione di gravità Assess severity of airflow obstruction using reduction in FEV1 Postbronchodil ator FEV 1 /FVC < 0.7 FEV 1 % predict ed 80% NICE (2004) ATS/ERS 2004 Postbronchodilat or GOLD 2008 Postbronchodilato r Mild Stage 1 (mild) < % Mild Moderate Stage 2 (moderate) < % Moderate Severe Stage 3 (severe) < 0.7 < 30% Severe Very severe Stage 4 (very severe)* NICE 2010 Postbronchodilato r Stage 1 (mild) Stage 2 (moderate) Stage 3 (severe) Stage 4 (very severe)*

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23 DD BPCO ASMA (1) Caratteristiche cliniche BPCO Asma Fumatore o ex-fumatore Quasi tutti Possibile Sintomi ad etá < 35 Raro Frequente Tosse cronica produttiva Comune Non comune Dispnea Risvegli notturni con dispnea e sibilo Significativi sintomi diurni o variabilitá day to day dei sintomi Persistente e progressiva Non comuni Non comuni Variabile day to day Comuni Comuni NICE Guidelines - COPD

24 DD ASTHMA und COPD (2)

25 DD BPCO - ASMA (3) Se esiste residua incertezza diagnostica, vanno usati i seguenti reperti per identificare l asma: - FEV 1 e FEV 1 /FVC ritornano a valori normali con terapia farmacologica, in particolare corticosteroidea - Una forte risposta del FEV 1 (>400ml) ai bronchodilatatori o a 30mg/die Prednisolone per 2 settimane - Misurazioni seriali del peak expiratory flow (PEF) dimostranti una significativa (>20%) variabilitá day-to-day Incertezza diagnostica residua? indagini piú dettagliate! NICE Guidelines - COPD

26 DD BPCO - ASMA (4) Indagini piú dettagliate Imaging Radiografia del torace (spazio retrosternale, morfologia degli emidiaframmi) HRCT del torace Enfisema centrolobulare dei campi superiori (nel fumatore) Enfisema panlobulare dei campi inferiori (nel deficit di Alfa1-AT) DLCO Normale nell asma Ridotta nell enfisema Invio allo specialista NICE Guidelines - COPD

27 Sindrome da Overlap Bleecker, Chest 2004;126:93S-95S

28 BPCO Comorbidità Con-Causali - Tumore del polmone - Patologia vascolare (aterosclerotica, coronarica, cerebrale) - Scompenso cardiaco Complicanti: - Insufficienza respiratoria cronica parziale o globale - Cuore polmonare cronico - Embolia polmonare - Aritmie - Osteoporosi - Sarcopenia - Ansia - Depressione - Deficit cognitivo Concomitanti: - OSA

29 BPCO Cause di morte

30 Trattamento della BPCO

31 BPCO Obiettivi del trattamento Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Prevenire la progressione della malattia Ridurre la mortalità GOLD Revisione 2013

32 Punti chiave L unica terapia in grado di arrestare la BPCO é il trattamento antifumo Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità ventilatoria, caratteristico della malattia La terapia farmacologica è tuttavia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della malattia GOLD Revisione 2013

33 Trattamento della BPCO stabile Educazionale (cessazione dell abitudine tabagica e dell esposizione professionale) Farmacologico (broncodilatatori, steroidi inalatori) Non farmacologico (riabilitazione respiratoria, OLT, VMLT, terapia chirurgica)

34 Trattamento della BPCO stabile Sinossi di trattamento IV: Molto Grave I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto II: Moderato VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto III: Grave VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica. Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (SABA - SAMA al bisogno) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione (LABA LAMA); Aggiungere la riabilitazione respiratoria Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria cronica. Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica

35 Riacutizzazioni di BPCO

36 Terapia educazionale Smettere di fumare La sospensione dell abitudine tabagica è considerata l intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO e per arrestarne la progressione GOLD Revisione 2013

37 Effect of smoking Declino FEV1: - Non fumatore ml anno - Fumatore suscettibile ml anno Symptoms Onset Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1,

38 Gestione della BPCO stabile Smettere di fumare Va registrato in cartella la storia relativa al fumo di tabacco con i pack years fumati (n sigarette al di/20 x n anni di fumo) Incoraggiare i pazienti BPCO a smettere di fumare é la componente fondamentale della loro gestione! Tutti i pazienti BPCO fumatori, indipendenetmente dall etá, vanno incoraggiati a smettere e va a loro offerto ad ogni occasione un counseling breve (5A) Se refrattari, va loro offerto un secondo livello di trattamento, un intervento intensivo per ottimizzare la quit rate (programma cognitivo- comportamentale combinato a sostitutivi della nicotina, vareniclina o bupropione)

39 Gestione della BPCO stabile Smettere di fumare Va registrato in cartella la storia relativa al fumo di tabacco con i pack years fumati (n sigarette al di/20 x n anni di fumo) Tutti i pazienti BPCO fumatori, indipendenetmente dall etá, vanno incoraggiati a smettere e va a loro offerto ad ogni occasione un counselling breve (5A) Se refrattari, va loro offerto un secondo livello di trattamento, un intervento intensivo per ottimizzare la quit-rate (programma cognitivo- comportamentale combinato a vareniclina o sostitutivi della nicotina)

40 Gestione della BPCO stabile Smettere di fumare - Counseling breve 1. Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore 2. Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione 3. Assess (valutare e chiedere di smettere) Valutare la volontá di fare un tentativo di smettere (ad es. entro i successivi 30gg.) 4. Assist (assistere) Aiutare nel tentativo di smettere 5. Arrange (organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime tre A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

41 BPCO - Terapia Farmacologica Opzioni terapeutiche Classe Farmaci Anticolinergici a corta (SAMA) e lunga durata di azione (LAMA) ß 2 agonisti a corta (SABA) lunga durata di azione (LABA) Corticosteroidi inalatori (CSI) tiotropio, aclidinio, glicopirronio salbutamolo, fenoterolo; formoterolo, salmeterolo, indacaterolo budesonide, fluticasone Inibitore delle fosfodiesterasi-4 roflumilast

42 Gestione della BPCO stabile Terapia inalatoria

43 Indicazioni e raccomandazioni La terapia farmacologica nella BPCO stabile permette di ridurre i sintomi respiratori, migliorare la qualità della vita e ridurre il rischio di riacutizzazioni ed ospedalizzazione L aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata d azione va eseguita con un farmaco con meccanismo d azione differente L aggiunta di un corticosteroide per via inalatoria (CSI) deve essere considerata in presenza di frequenti riacutizzazioni GOLD Revisione 2013

44 Esacerbazione di BPCO Un esacerbazione é un peggioramento dei sintomi del paziente dall usuale stato stabile che va oltre alle normali variazioni giornaliere e che é acuto nell esordio. I sintomi comunemente riportati sono il peggioramento della dispnea, della tosse, aumento dell espettorato e modificazione del suo colore. La modifica di questi sintomi necessita spesso di una modifica del trattamento. NICE 2010

45 Esacerbazione di BPCO Gestione NICE obiettivo: minimizzare l impatto delle esacerbazioni! Dai consigli di autogestione al fine di rispondere prontamente ai sintomi di esacerbazione Inizia un trattamento con steroidi orali e/o antibiotici (se volume e viraggio di colore di escreato febbre) Inizia/potenzia i broncodilatatori a rapida azione somministrati per via inalatoria (SAMA - SABA) La frequenza delle esacerbazioni puó essere ridotta con l uso appropriato di corticosteroidi inalatori e vaccinazioni

46 NICE 2010

47 E-BPCO Dove trattarle Paz. capace di far fronte al domicilio Fattore Trattare al domicilio Trattare in ospedale Dispnea Lieve Grave Condizioni generali Buone Scadenti/In deterioramento Livello di attivitá Buono Scarso/Confinato a letto Cianosi di nuova insorgenza NO SI Peggioramento degli edemi periferici Livello di coscienza Normale Deficitario Giá ricevente OLT NO SI Circostanze sociali SI NO Buone NO SI Vive da solo/non in grado di affrontarle Confusione acuta NO SI Esordio rapido NO SI Comorbiditá significative (in particolare cardiopatie e diabete insulinodipendente) SpO2 < 88% di nuova insorgenza NO SI PaO2 arteriosa di nuova insorgenza NO 55mmHg NICE 2010 SI < 55mmHg ph arterioso 7,35 < 7,35 Modificazioni alla Rx del torace NO SI

48 NICE 2010

49 Riassumendo Quale approccio essenziale del MMG? In presenza di sospetto di BPCO: - Praticare una spirometria con test di broncodilatazione - Se BPCO (dopo dilatazione FEV1/FVC<70%): - se FEV1<50% praticare una pulsossimetria (SpO2) - se SpO2<92% praticare EGA - Consigliare ripetutamente di smettere di fumare! - Consigliare una terapia con broncodilatatori con/senza corticosteroidi inalatori - Garantire un follow-up del paziente pro-attivo!

50 Patologie Ostruttive BPCO vs. ASMA Dr. Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda sanitaria dell Alto Adige

51 Gestione della BPCO stabile Promuovi una terapia inalatoria efficace Inizia con bronchodilatatori short-acting (SABA o SAMA) al bisogno In pazienti con BPCO stabile che rimangono dispnoici o hanno esacerbazioni nonostante l uso di SABA, SAMA al bisogno, offri la seguente terapia di mantenimento: se FEV 1 50% predetto: o LABA o LAMA se FEV 1 < 50% predetto: o LABA+ICS in inalatore di associazione Offri LAMA in aggiunta ai LABA+ICS a pazienti con BPCO che rimangono dispnoici o hanno esacerbazioni nonostante la terapia con LABA+ICS, prescindendo dal loro FEV 1 ICS = inhaled corticosteroid LABA = long-acting beta 2 agonist LAMA = long-acting muscarinic agonist NICE 2010

52 BPCO: valutazione dei sintomi (II) Questionario modificato MRC (mmrc) Rispondere ad una sola domanda mmrc Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso mmrc Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita mmrc Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi