INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA - Reg. Veneto

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2 Sommario Il concetto di appropriatezza I riferimenti per la appropriatezza Gli interventi per ritardare il percorso da malato a invalido Come misurare la appropriatezza La terapia farmacologica e non farmacologica va adeguata alla stadiazione e all individuo Aderenza

3 INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA - Reg. Veneto Farmaci a brevetto scaduto= > 48% Inibitori di pompa protonica= < 13% Farmaci anti-ipertensivi: quota di nuovi assistiti in trattamento con sartani= < 7% Farmaci ipolipemizzanti: quota di assistiti in trattamento con atorvastatina sul tot. => 65% Farmaci per i disturbi respiratori Quota di nuovi trattati con associazioni ICS/LABA a dosi fisse, sul totale: <10% D.L. 95/2012, ART 15, COMMA 3; Regione Veneto DGR /12/12 3

4 IL CONCETTO DI APPROPRIATEZZA : LA VISIONE DI AQA il concetto di appropriatezza, quando applicato alla cura della salute, bilancia rischi e benefici di un determinato trattamento, test o procedura nel contesto delle risorse disponibili per il singolo individuo con le proprie specifiche caratteristiche. I criteri di appropriatezza foniscono una ulteriore guida al giudizio clinico del medico per decidere se un paziente sia ragionevolmente candidabile a un determinato trattamento, test o procedura. 4 AQA Principles for Appropriateness. Criteria General AQA Parameters for Selecting Measures for Physician s Performance

5 IL CONCETTO DI APPROPRIATEZZA : PUO ESSERE INTESO COME QUALITA / EFFICIENZA Doing things right (as efficiently as possible, as safely as possible) also known as technical efficiency = FARE BENE LE COSE Doing the right things: the ones that add most value to the population; also known as allocative efficiency = FARE LE COSE GIUSTE UK, Department of Health England 5

6 RIFERIMENTI PER LA APPROPRIATEZZA 6

7 RIFERIMENTI PER LA APPROPRIATEZZA- 2

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9 INTERROMPERE (RITARDARE) IL PERCORSO DA MALATO A INVALIDO INTERVENTI TERAPEUTICI CESSAZIONE DEL FUMO EDUCAZIONE TERAPEUTICA STADIAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA RIABILITAZIONE ASSISTENZA DOMICILIARE OSSIGENO- E VENTILO- TERAPIA CURE PALLIATIVE E DI FINE VITA PER TUTTI CASI GRAVI

10 CESSAZIONE DEL FUMO: PRIMO ESSENZIALE INTERVENTO IL FUMO- NEL FUMATORE DIPENDENTE- E UNA MALATTIA CHI HA MOTIVI PER SMETTERE, VORREBBE SMETTERE MA NON RIESCE E DIPENDENTE NELLA PERSONA CON BPCO LA MALATTIA FUMO E UNA CO- PATOLOGIA COMA TALE VA CURATA -FARMACI PER SMETTERE -NRT -VARENICLINA -BUPROPIONE -ALTRO -RIFERIMENTO AL CENTRO PER SMETTERE 1 2 3

11 EDUCAZIONE TERAPEUTICA OBIETTIVO: AUTOGESTIONE MEZZI: CONOSCERE LA MALATTIA E LA TERAPIA (es. DISPOSITIVI) MODIFICARE I COMPORTAMENTI (MOTIVAZIONI, CONOSCENZE) TRASMETTERE ABILITA (SKILLS) PER AUMENTARE LA CAPACITA DI TENERE LA MALATTIA SOTTO CONTROLLO (EMPOWERMENT) ADATTARE AL LIVELLO CULTURALE (LITERACY) STRUMENTI: OPUSCOLI (CARTACEI, ELETTRONICI- INTERNET) CONTATTI PERIODICI PIANI DI AZIONE TELE-ASSISTENZA

12 1. DELLA OSTRUZIONE (AGENAS, GOLD) STADIAZIONE- 1 Gravita VEMS/CVF dopo broncodilatazione Percentuale del VEMS misurato sul teorico LIEVE < 70% oppure < LLN >= 80% MODERATA < 70% oppure < LLN % GRAVE < 70% oppure < LLN % MOLTO GRAVE < 70% oppure < LLN < 30% 2. DELLA MALATTIA (scala mmrc) Grado di dispnea Sintomi riferiti o riportati 0 presenta affanno dopo un intenso esercizio 1 avverte il respiro corto quando cammina in fretta o in salita 2 cammina più lentamente di un coetaneo per la dispnea 3 si ferma dopo pochi minuti o 100 metri quando cammina 4 non si muove da casa ; dispnea nel vestirsi e nello spogliarsi

13 STADIAZIONE L INDICE BODE Punteggio (da Celli, cit.) VEMS (% del teorico) Distanza percorsa in 6 (in metri) Grado di dispnea (MRC) Indice di massa corporea (BMI) 65% 50-64% 36-49% 35% m

14 STADIAZIONE: VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

15 Monitoraggio della BPCO

16 3.1. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON BPCO IN FASE STABILE - Piano di monitoraggio della BPCO (5/6)

17 3.1. MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON BPCO IN FASE STABILE - Piano di monitoraggio della BPCO (6/6)

18 COME MISURARE LA APPROPRIATEZZA? 1. Le linee-guida definiscono una appropriatezza teorica 2. La loro implementazione definisce una appropriatezza pratica 18

19 Progetto ALT-BPCO Appropriatezza della gestione a Lungo Termine della BPCO UN AUDIT SULLA BPCO: STANDARD: LINEE GUIDA AGENAS E INTERSOCIETA

20 PROGETTO AIMAR ALT-BPCO SCHEDE DI AUDIT PAZIENTI CON REGISTRAZIONE DEL TEST CAMMINO: 15,48% PAZIENTI CON REGISTRATA SatHbO2: 37,31% PAZIENTI CON REGISTRATA EMOGASANALISI: 36,05% PAZIENTI FUMATORI TRATTATI CON FARMACI E TERAPIA PER SMETTERE DI FUMARE: 3,44% NUMERO MEDIO PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONI NELL'ANNO PRECEDENTE: 23,94% % riferite sul totale degli Specialisti/Centri che hanno aderito (29)

21 PROGETTO AIMAR ALT-BPCO SCHEDE DI IMPLEMENTAZIONE VERIFICA PERIODICA FLUSSO OSSIGENO E INDICAZIONE OLT SI 27 NO 2 Valori rilevati sul totale degli Specialisti/Centri

22 PROGETTO AIMAR ALT-BPCO SCHEDE DI IMPLEMENTAZIONE DISPONIBILITA SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE Valori rilevati sul totale degli Specialisti/Centri NESSUN SERVIZIO DISPONIBILE 12 UGUALE PER TUTTI I PAZIENTI CRONICI A DOMICILIO CON INFERMIERI DI DISTRETTO 17 SPECIALIZZATO PER GLI INSUFFICIENTI RESPIRATORI CRONICI 0

23 SCHEDE DI IMPLEMENTAZIONE DISPONIBILITA SERVIZIO TELE-ASSISTENZA DOMICILIARE? NO = 100% SI NO Valori rilevati sul totale degli Specialisti/Centri

24 Il percorso attuale Il percorso attuale SCOPO: tracciare il percorso attuale dei pazienti BPCO ospedalizzati presso la ULSS 7 CAMPIONE: 135 ricoveri di 112 pazientii ospedalizzati nel 2010 e 2011, dimessi con DRG 88 e 87 e con codici di diagnosi principale, prima, seconda e terza diagnosi riconducibili alla patologia e non rientranti nei criteri di esclusione STANDARD: LINEE GUIDA AGENAS METODI: Esaminate le cartelle cliniche del campione individuato e confrontato quanto nelle cartelle con le raccomandazioni

25 Confronto raccomandazioni/ evidenze delle cartelle cliniche % ricoveri che hanno effettuato la spirometria ΔT tra giorno del ricovero e giorno di esecuzione della prima spirometria ΔT tra giorno del ricovero e giorno di esecuzione della seconda spirometria 42% (57 su 135) 7 Medicina, 14 Medicina 1, 36 Pneumologia 5,1 gg (52 ricoveri, in 5 data non disponibile) 11,4 gg (9 ricoveri) Ulteriori indagini diagnostiche BMI 2% Test del cammino (6 minuti) 6% Grado di dispnea (secondo Modified Medical Research Council) 6% Test diffusione CO 7% Monitoraggio notturno SpO2 19% Tomografia computerizzata del torace 24% Saturimetria percutanea 85% Emogasanalisi arteriosa 94% Radiografia del torace 100% Campione: 135 cartelle cliniche

26 Analisi dei dati del percorso attuale: audit clinico BPCO- ULSS 7 Sintesi delle evidenze 1. Spirometria effettuata nel 42% dei ricoveri di pazienti con BPCO 2. Gravità della BPCO dimensionata sec GOLD nel 44% 3. Registrazione dello stato di fumatore del paziente: 57% 4. Interventi finalizzati alla cessazione del fumo: 7% 5. Interventi educazionali su paziente e famigliari: 9%. 6. Vaccinazione antinfluenzale è registrata in un unico ricovero 7. Impossibilità di rilevare a sistema la correlazione/coerenza tra trattamento e livello di gravità della patologia; 8. Regole di monitoraggio del paziente non condivise (fornite indicazioni per successive visite di follow-up nel 42% e anche in tali casi le indicazioni presentano una forte variabilità)

27 In conclusione di questa prima parte il messaggio è: 1. LAVORARE INSIEME (MMG, Specialisti, Manager, Pazienti) 2. RACCOGLIERE DATI

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29 TERAPIA FARMACOLOGICA RESPIRATORIA CLASSE FARMACO CARATTERISTICHE Anticolinergici a lunga durata di azione (LAMA) Beta-2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) Combinazioni precostituite LABA corticosteroidi inalatori (CSI) Combinazioni precostituite LABA LAMA Tiotropio Glicopirronio Aclidinio Umeclidinio (non disp. in Italia) Formoterolo Salmeterolo Indacaterolo Olodaterolo Salmeterolo+fluticasone propion. Formoterolo+budesonide Formoterolo + Beclometas. (non disp. in Italia) Vilanterolo + fluticasone furoato Formoterolo +Aclidinio (non disp. in Italia) Indacaterolo +Glicopirronio Vilanterolo + Umeclidinio Olodaterolo + Tiotropio (non disp. in Italia) Durata di azione 24 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 12 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 24 ore Durata di azione 24 ore Inibitori delle fosfodiesterasi-4 Roflumilast Per os- Durata di azione 24 ore ALTRI FARMACI BRONCODILATATORI Beta-2-agonisti a breve durata di azione (SABA) Salbutamolo, terbutalina, fenoterolo Rapida insorgenza di azione, durata di azione 4-6 ore Anticolinergici a breve durata di azione (SABA) Ipratropio e ossitropio bromuro Rapido esordio, meno veloce dei SABA; durata di azione 6-8 ore Metilxantine Teofilline orali a lento rilascio

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31 PNEUMOLOGIA RIABILITATIVA

32 ASSISTENZA DOMICILIARE HOME CARE RESPIRATORIA (CONTROLLI PERIODICI) OSPEDALIZZAZIONE A DOMICILIO DIMISSIONI PROTETTE

33 OSSIGENO- E VENTILO-TERAPIA DOMICILIARI A LUNGO TERMINE

34 OSSIGENOTERAPIA DOMICILIARE: PRESCRIZIONE

35 CURE PALLIATIVE E DI FINE VITA Si vuole garantire al malato la migliore qualità di vita possibile ed una morte dignitosa quando quest ultima appare prossima quando la malattia respiratoria cronica non risponde più alle cure specifiche Non ci si propone di accelerare o ritardare artificiosamente la morte ma si cerca di curare anche gli aspetti psico-sociali della malattia, compresa la assistenza ai familiari.

36 aderenza

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38 PUNTO INSIEME SANITÀ Tavolo Respiratorio 25 Marzo 2015

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40 Fare Aderenza : il percorso di FederAnziani

41 Le principali cause di Non Aderenza

42 Gli ambiti di intervento per lo sviluppo dell Aderenza

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44 Obiettivi del Tavolo Respiratorio

45 Schema di lavoro

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47 I numeri sull Aderenza nella BPCO

48 Le principali cause di Non Aderenza nella BPCO

49 Le Action proposte per lo sviluppo dell Aderenza

50 Risparmio potenziale in spesa sanitaria da maggiore Aderenza ai trattamenti per la BPCO

51 Tavolo Respiratorio: Relazione conclusiva

52 Proposta di indagine FederAnziani sulla praticità d uso del device

53 Strategie per migliorare l aderenza terapeutica nei pazienti con BPCO

54 Le 3 C dell aderenza in BPCO

55 Costi sanitari evitabili con uso ottimale dei farmaci Impatto economico della Non Aderenza

56 Semplificazione della terapia: maggiore aderenza con monosomministrazione giornaliera Obiettivo: valutare l aderenza della terapia con ICS once daily vs twice daily. Metodo: revisione delle prescrizione di ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6 anni Risultati: la mono-somministrazione ha determinato un incremento di aderenza del 20% rispetto alla doppia somministrazione giornaliera K.E. Wells et al. / Ann Allergy Asthma Immunol 111 (2013)

57 Semplificazione della terapia - monosomministrazione giornaliera- Nessuna differenza di efficacia di FF/VI 100/25 somministrato al mattino o alla sera (effetto prolungato nelle 24 ore) Variazione vs placebo compresa fra 377 e 422 ml

58 LA MONOSOMMINISTRAZIONE FLUTICASONE FUROATO/VILANTEROLO(200/25) BUONA EFFICACIA CLINICA Ridotto numero di pazienti che abbandonano lo studio O Byrne et al; Eur Respir J Mar;43(3):773-82

59 GRAZIE PER L ATTENZIONE