L asma bronchiale Paolo Pretto

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1 L asma bronchiale Paolo Pretto Servizio Pneumologico Aziendale Azienda Sanitaria dell Alto Adige Bolzano

2 Circa nel 850 a. C. fu Omero ad usare per al prima volta il termine asma (in Greco: astma), descrivendo la sensazione di soffocamento provocate dall'ostruzione delle vie respiratorie che affligeva Ettore: "... nella pianura vede Ettore disteso; intorno a lui sono fermi i suoi uomini; egli è preda di un atroce soffocamento, perde conoscenza..." (Iliade, XV Canto)

3 Prevalenza dell asma Mondo L asma è una delle patologie più diffuse al mondo Varia in modo considerevole da nazione a nazione In molti paesi industrializzati vi è stato un aumento dell asma negli ultimi 20 anni

4 Prevalenza dell asma Italia In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei paesi anglofoni In Italia la prevalenza di asma nella popolazione generale è intorno al 5-10% ed è maggiore nei giovani

5 Prevalenza dell asma Distribuzione geografica (popolazione di anni)

6 Trend di prevalenza - asma Bambini/Adolescenti Finlandia Svezia Giappone Scozia UK USA Nuova Zelanda Australia { { { { { { { { Prevalenza (%)

7 Prevalenza postadolescenziale Italia Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011

8 Asma Impatto socio-economico L asma è un fattore inibente le attività ricreative, le opportunità di socializzazione e di apprendimento E` la principale causa di assenza scolastica e dal lavoro E` causa di considerevole spesa sanitaria; nei paesi industrializzati spesa pari all 1-2% della spesa sanitaria totale Il costo del paziente asmatico pesa tra il 2-8% del reddito familiare

9 Costo medio annuo Determinanti nel paziente adulto asmatico - Italia Fonte: ISAYA

10 Spesa per farmaci antiasmatici Italia milioni di Euro Anno Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

11 Fattori predisponenti e scatenanti Fattori individuali Predisposizione genetica (Atopia-Iperresponsività vie aeree) Genere Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Allergeni professionali Inquinamento atmosferico Fumo di tabacco attivo e passivo Infezioni delle vie respiratorie in prima infanzia Alimenti/Addittivi e Farmaci

12 Asma Farmaci

13 Fattori predisponenti e scatenanti Allergeni Allergeni indoor Acari della polvere di casa Animali a pelo (gatto, cane, coniglio ed altro) Muffe Allergeni outdoor Alberi (betulla, nocciolo ecc..) Piante erbacee (graminacee, ortica, composite, ecc..) Allergeni professionali Farina, vernici, tinture, lattice

14 Allergeni indoor

15 Gen Mar Mag Lug Set Nov

16 Gen Mar Mag Lug Set Nov

17 Gen Mar Mag Lug Set Nov

18 Gen Mar Mag Lug Set Nov

19 Gen Mar Mag Lug Set Nov

20 Trappola pollinica

21 Bollettino pollinico

22 Calendario pollinico Bolzano

23 Calendario pollinico Brunico

24 Altri allergeni Veleno da imenotteri

25 Patogenesi dell attacco asmatico con allergene aereo

26 Fattori predisponenti e scatenanti Inquinanti Inquinamento indoor Fumo di sigaretta attivo e passivo Fumo in gravidanza Cucine a fiamma, riscaldamento a gas, carbone, kerosene Inquinamento outdoor Ozono, anidride solforosa ecc. Polveri fini (PM10) e ultrafini

27 Fattori scatenanti Altri Esercizio fisico Cambiamenti meteorologici Aria fredda e umida Emozioni intense Spray, vernici, diluenti Ciclo mestruale

28 Classificazione di asma bronchiale Sulla base dell identificazione delle cause Asma allergico - estrinseco Asma non allergico - intrinseco

29 Organo bersaglio Bronchioli terminali

30 Asma bronchiale Definizione L asma è una malattia cronica dei bronchioli caratterizzata da: Episodi ricorrenti di mancanza di aria, respiro sibilante, tosse e senso di ^ costrizione toracica specialmente di notte o nelle prime ore del mattino (che di solito si risolve spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Questi episodi sono associati a ostruzione bronchiale Dovuta ad infiammazione cronica dei bronchi, che sta alla base di questo fenomeno

31 Asma bronchiale Meccanismo patogenetico Fattori ambientali Fattori individuali/genetici INFIAMMAZIONE CRONICA BRONCHIOLARE Su base immunologica Ostruzione bronchiolare Sintomi Dispnea Sibili Tosse Costrizione toracica

32 Barnes PJ. 2008

33 Diagnosi di Asma Riconoscimento dei sintomi: Dispnea Sibili espiratori Tosse (anche solo notturna) Ripetuti episodi di senso di costrizione toracica Che peggiorano: Di notte Dopo sforzo fisico In corso di infezioni virali Dopo farmaci (aspirina-fans) In ambienti inquinati Misura del grado di ostruzione bronchiale: L ostruzione può essere misurata con: SPIROMETRIA MISURATORE FLUSSO DI PICCO DI

34 Sospetto di asma Sintomi - Domande al paziente Le è mai capitato? : Di avere attacchi singoli o ricorrenti di mancanza di fiato, fischi e tosse? Di avere mancanza di fiato e fischi e tosse in alcune particolari situazioni (presenza di animali, in alcune località o nell ambiente di lavoro) o dopo assunzione di farmaci o dopo uno sforzo fisico? Di svegliarsi la notte per la presenza di mancanza di fiato con fischi e tosse? Di avere tosse notturna?

35 Diagnosi di Asma Strumenti Anamnesi personale e familiare, sintomi: dispnea sibilante accessionale, tosse notturna Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria con Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifica (metacolina) PEF e diario sintomi Prove allergologiche per identificare i fattori scatenanti

36 Spirometria

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38 Test di broncoreattività alla Metacolina Curve dose-risposta alla metacolina Iperreattività bronciale aspecifica moderato-grave

39 Misuratore di picco di flusso

40 Misuratore di picco di flusso Quale funzione? Permette di misurare a domicilio l ostruzione bronchiale e monitora così l andamento della malattia nel tempo

41 Misuratore di picco di flusso

42 Diagnosi di asma bronchiale - Algoritmo Diario PEF APR e Sintomi: tosse, sibili, dispnea accessionale, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria no Test di broncostimolazione - Metacolina - Sforzo fisico no Sindrome ostruttiva? sì sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale asp.? sì sì Test di reversibilità Ostruzione reversibile? no Trattamento ex juvantibus 4-6 settimane Reversibilitá? no sì Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma 2010 PROGETTO LIBRA 42

43 Altri esami Test allergologici cutanei per identificare gli allergeni (Prick-Test) Dosaggio delle IgE nel sangue (IgE totali e specifiche - RAST) Valutazione dell esistenza di sinusite (adulto)

44 Test allergologici cutanei Prick - test

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46 DD ASMA BPCO Caratteristiche cliniche BPCO Asma Fumatore o ex-fumatore Quasi tutti Possibile Sintomi ad etá < 35 Raro Frequente Tosse cronica produttiva Comune Non comune Dispnea Risvegli notturni con dispnea e sibilo Persistente e progressiva Non comuni Variabile day to day Comuni Significativi sintomi diurni o variabilitá day to day dei sintomi Non comuni Comuni NICE Guidelines - COPD

47 Sindrome da Overlap (ACOS) Bleecker, Chest 2004;126:93S-95S

48 Asma e BPCO e ostruzione non reversibile (ACOS)

49 Asma Gravità NB: La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione, prima dell inizio del trattamento La gravità dell asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica La gravità dell asma può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente GINA

50 Asma - Classificazione di gravità STEP 2 Lieve Persistente

51 Il trattamento dell asma

52 Il trattamento dell asma Obiettivo: il controllo dell asma Controllare significa: Eliminare i sintomi dell asma Consentire al paziente di svolgere qualsiasi attività di vita quotidiana Prevenire le emergenze e i ricoveri Prevenire la possibile evoluzione dell asma in BPCO

53 Asthma Control Levels Characteristic Controlled (All of the following) Partly controlled (Any present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms None (<2/ week) >2/ week Limitations of activities Nocturnal symptoms / awakening Need for reliever treatment None None None (<2/ week) Any Any >2/ week 3 or more features of partly controlled asthma present in any week Lung function (PEF or FEV 1 ) Normal < 80% predicted or personal best (if known) on any day Exacerbation None One or more / year 1 in any week

54 La terapia dell asma Buon controllo E`definito da: Assenza (< 2 episodi/settimana) di sintomi diurni Nessuna limitazione alle attività quotidiane, compreso l esercizio fisico Assenza di sintomi notturni o di risvegli a causa dell asma Nessun (< 2 x/settimana) ricorso a farmaci di emergenza (SABA) Funzione polmonare (FEV1) normale o vicino alla norma Nessun episodio di riacutizzazione GINA

55 Il trattamento dell asma Strumenti di controllo La carenza allergenica (evitare l esposizione alle cause scatenanti conosciute) La terapia farmacologica L immunoterapia specifica (ITS)

56 Asma Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell asma (da assumere continuativamente) Corticosteroidi inalatori (CSI) ß2-agonisti a lunga durata d azione (LABA) Antagonisti dei leucotrieni Corticosteroidi orali Tiotropio (off label) Metilxantine a lento rilascio Altri (Anti IgE e Anti IL-5: Omalizumab, Reslizumab, Mepolizumab) Farmaci per il sollievo dei sintomi (da assumere al bisogno) ß2-agonisti inalatori a rapida azione (SABA) Corticosteroidi sistemici Anticolinergici (SAMA) L uso dei soli LABA in monoterapia è controindicato per il rischio di gravi riacutizzazioni

57 La terapia con farmaci per sollievo dei sintomi ß2-agonisti a breve durata di azione - SABA Salbutamolo - Fenoterolo Terbutalina, farmaci a rapido sollievo, di prima linea nella terapia dell attacco acuto (assunzione al bisogno) Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (MDI + distanziatore) Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in funzione della gravità della crisi

58 La terapia con farmaci Terapia per il controllo Corticosteroidi inalatori - ICS Budesonide Beclometasone - Fluticasone Flunisolide ecc., farmaci antiflogistici, di prima linea per il controllo (assunzione continuativa) Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (MDI + distanziatore DPI) I dosaggi sono in funzione della gravità dell asma/step

59 La terapia con farmaci Terapia per il controllo ß2-agonisti a lunga durata di azione - LABA Formoterolo - Salmeterolo Indacaterolo - Vilanterolo ecc., farmaci di prima linea per il controllo (assunzione continuativa) Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria (MDI + distanziatore DPI )

60 La terapia con farmaci Terapia per il controllo Antileucotrieni Montelukast - Zafirlukast, farmaci di seconda linea nella terapia di fondo (assunzione continuativa) Indicati particolarmente: nella profilassi dell asma indotta dallo sforzo e in copresenza di rinite allergica Nota 82 per SSP

61 Riacutizzazioni di BPCO

62 Riacutizzazioni di BPCO

63 Approccio progressivo alla terapia dell asma nell adulto STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno: Scegliere uno: Aggiungere uno o più: Aggiungere in pr0gressione: Opzione principale SABA al bisogno Bassa dose CSI Bassa dose CSI + LABA CSI a medio-alta dose + LABA Trattamenti aggiuntivi: Anti- IgE**, IL-5 Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Bassa dose teofillina CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * Anti-leucotrieni Tiotropio Teofilline-LR CS orali Tiotropio Teofilline-LR SABA al bisogno SABA o bassa dose ICS/Formoterolo al bisogno*** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica,trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione

64 La terapia farmacologica Obiettivo: il controllo dell asma Come? Scegliendo i farmaci appropriati in base allo step di gravità Assumendo i farmaci a lungo termine Educando il paziente ad autogestiregestire la propria condizione È consigliato un uso progressivo a gradini della terapia con i farmaci Lo scopo è di raggiungere il controllo dell asma con la minore quantità possibile di farmaco

65 Classificazione di gravità dell asma STEP 2 Lieve Persistente

66 La terapia con farmaci TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE Gradino su NON CONTROLLATA! Si passa al gradino superiore, aumentando la terapia Gradini di gravità Step 2 lieve persistente Step 1 intermittente Step 3 moderata persistente Step 4 grave persistente CONTROLLATA!, Si passa al gradino inferiore, riducendo la terapia Gradino giu OBIETTIVO: CONTROLLO DELL ASMA

67 Step down - Step up Controllato LIVELLO AZIONE Continua o step-down Parzialmente controllato Non controllato Riacutizzazione Valutare lo step-up in base a considerazioni di costoefficacia Step-up fino a controllo Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up

68 ASMA Step-down L ottenuto controllo dell asma per lungo tempo (almeno 3 mesi) permette la riduzione del livello di terapia, Quando il controllo è mantenuto almeno per 3 mesi, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI La terapia regolare può essere interrotta se l asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo per almeno 3-6 mesi

69 ASMA Step-up L assenza di controllo dell asma a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base

70 LEVEL OF CONTROL controlled partly controlled uncontrolled exacerbation REDUCE INCREASE TREATMENT OF ACTION maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled treat as exacerbation REDUCE STEP 1 STEP 2 TREATMENT STEPS STEP 3 STEP 4 INCREASE STEP 5

71 La terapia con farmaci Via di somministrazione La somministrazione per via inalatoria è di elezione: Il farmaco è convogliato direttamente nell organo bersaglio: Azione diretta sui recettori e piú rapida A dosi basse di farmaco Diffusione sistemica minimizzata Con scarsi effetti indesiderati sistemici

72 Organo bersaglio Bronchioli

73 La terapia dell asma Immunoterapia specifica Diretta a desensibilizzare il paziente nei confronti dell allergene responsabile dell asma (pollini, acari domestici, pelo di animali) Viene presa in considerazione quando: Vi è una chiara correlazione tra sintomi ed esposizione ad allergeni non evitabili verso i quali il paziente è sensibile Il numero di allergeni è limitato I sintomi si presentano tutto l anno o per la > parte dell anno Vi sono difficoltà di controllo dei sintomi con il trattamento farmacologico

74 Le riacutizzazioni Valutazione di gravità Criteri: Lieve Moderata - Grave Dispnea: Camminare Parlare - A riposo Eloquio: Discorsi - Frasi Parole Stato di coscienza: Normale Agitato Sonnolento FR: Normale Tachipnea >30/min FC: < >120 Bradicardia FEV1 % teorico dopo broncodil.: > <60 SpO2 in a.a.: >95% % - <90%

75 ASMA Trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente I cardini del trattamento sono: SABA per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi orali o inalatori ad alte dosi Deve esserci l opportunità di una presta rivalutazione e quindi di una variazione della terapia

76 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Trattamento iniziale 2 -agonisti a breve durata d azione (da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta buona Risposta incompleta o scarsa Asma grave o a rischio di morte Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale

77 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Valutazione iniziale Anamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1 Trattamento iniziale Broncodilatatori, Cortisonici sistemici, O 2 se necessario Risposta buona Osservazione per almeno 1 ora Risposta incompleta o cattiva Consulenza specialistica pneumologica Insufficienza respiratoria Se stabile: dimissione con consiglio di: Buona risposta Cattiva Cattiva risposta risposta Controllo specialistico entro 20 giorni Dimissione Ricovero Ricovero in Pneumologia, UTIR o UTI

78 Educazione sanitaria del paziente Gestione dell asma Insegnare: far apprendere delle nozioni e/o delle abilità al paziente (insegnare a praticare correttamente il device inalatorio) Educare: fare in modo che il paziente muti il proprio stile di vita (smettere di fumare)

79 Educazione sanitaria del paziente Autogestione dell asma Il medico deve attivamente coinvolgere il paziente nella gestione dell asma per: Assumere e gestire bene i farmaci Evitare l esposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche Riconoscere i segni precoci di peggioramento dell asma Intervenire precocemente con la terapia Dare al paziente la capacità di governare la propria asma Empowerment

80 ASPETTI PARTICOLARI

81 Asma - Rinopatie Sinusiti Associazione Nei pazienti asmatici deve essere eseguito uno studio delle prime vie aeree e indagata la coesistenza di rinite o sinusite

82 Rinite allergica In molti pazienti con asma allergico è presente anche rinite allergica Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo di infiammazione delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una terapia combinata

83 Sinusiti In molti pazienti con asma intrinseco è presente anche sinusite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo di infiammazione delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una terapia combinata

84 Poliposi nasale Poliposi nasale è presente nel 7 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi fa parte del trattamento dell asma

85 Asma - prestazioni esenti ticket Decreto Ministeriale 28 Maggio 1999, n. 239 Visita successiva alla prima Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERV., F.L. IgE specifiche allergologiche: quantitativo (per pannello, fino a 12 allergeni) IgE specifiche allergologiche: screening multiallergenico qualitativo Test per cutanei e intracutanei a lettura immediata (fino a 12 allergeni) Radiografia del torace Ecografia cardiaca: ecocardiografia Elettrocardiogramma Spirometria globale Test di Broncodilatazione farmacologia: Spirometria basale e dopo somministrazione di farmaco Esercizi Respiratori: per seduta individuale (ciclo di 10 seduta) Drenaggio posturale per seduta (ciclo di 10 sedute)

86 Conclusioni L asma è una malattia cronica che necessita un adeguato trattamento L obiettivo del trattamento è il controllo della malattia: Per ottimizzare la qualità di vita del paziente Per prevenire il danno polmonare a lungo termine e le sue conseguenze (BPCO enfisema)

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