Quali cortisonici inalatori stiamo usando? Giovanni Cerimoniale

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1 Quali cortisonici inalatori stiamo usando? Giovanni Cerimoniale

2 Secondo i dati contenuti nel rapporto OSMED nel 2017 le categorie di farmaci maggiormente utilizzate in età pediatrica sono state quelle dell apparato respiratorio(35,6%) nella lista dei primi 20 principi attivi prescritti sono presenti 5 corticosteroidi per uso inalatorio.

3 L USO DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull appropriatezza d uso dei CSI e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani. FIMP (Biasci Paolo, Mattia Doria). SIP (Villani Alberto, Diego Peroni) SICuPP (Paolo Becherucci, Giovanni Cerimoniale) SIMRI (Giorgio Piacentini, Francesca Santamaria, Valeria Caldarelli) SIAIP (Marzia Duse, Mariangela Tosca, Domenico Minasi) SIPPS (Giuseppe Di Mauro, Maria Carmen Verga, Annalisa Capuano) SIMA (Gabriella Pozzobon, Castronuovo Serenella) SIMEUP (Lubrano Riccardo)

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5 STEROIDI INALATORI QUESTIONARIO Risposte N 431

6 Area geografica in cui svolgi la tua attività? Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle D'Aosta Veneto

7 La tua età 11% 2% 25% 17% 9% 8% 15% 13% Anni Anni Anni Anni Anni Anni Meno di 30 anni Oltre 60

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9 Il tuo sesso [PERCENTU ALE] Femmina Maschio [PERCENTU ALE]

10 La tua attività 2,9% 3,8% 16,1% 35,3% Pediatra di famiglia Pediatra ospedaliero Pediatra universitario 41,6% Pediatria libero professionista Specializzando in pediatria

11 Nella rinite allergica con prevalente componente secretiva (rinorrea, starnuti) quale farmaco utilizzi in prima battuta? Nessuno 3,6% Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os 19% Corticosteroide spray nasale 14,3% Antistaminico per os 63,1%

12 Nella rinite allergica con prevalente componente ostruttiva (naso chiuso, non starnutazioni) quale farmaco utilizzi in prima battuta? Nessuno 2,7% Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os 25,8% Corticosteroide spray nasale 62,2% Antistaminico per os 9,3%

13 Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull ostruzione. Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005 I corticosteroidi nasali sono efficaci sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003 Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti. Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc PROGETTO LIBRA

14 Quando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole? Beclometasone Budesonite Flunisolide Fluticasone Mometasone Molto frequente Frequente Talvolta Mai

15 2017 PROGETTO LIBRA Nuova indicazione pediatrica del Mometasone Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N 14 del EFFETTO SIGNIFICATIVO SULLA CONGESTIONE NASALE ANCHE NEI BAMBINI

16 2017 PROGETTO LIBRA Nuova indicazione pediatrica del Mometasone Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N 14 del NESSUN EFFETTO MISURABILE SULLA CRESCITA LINEARE ANCHE IN ETA PRECOLARE

17 Utilizzi il corticosteroide inalatorio nel trattamento dell accesso acuto di asma? Si ad alto dosaggio 27,8% Si a basso dosaggio 17,4% No 54,8%

18 British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network British 2016

19 LG attacco acuto di asma Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)

20 Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese? ,1% 44,1% ,8% 0 No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio

21 Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando gli attacchi sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese? ,9% ,8% 50 2,3% 0 No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio

22 Classificazione di gravità prima dell inizio del trattamento Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF Step 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV 1 60% predetto Variabilità PEF> 30% Step 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l attività > 1 volta/settimana FEV % predetto Variabilità PEF> 30% Step 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF 20-30% Step 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV 1 80 % predetto Variabilità PEF < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

23 British Thoracic Society British 2016

24 I pazienti devono iniziare il trattamento al gradino più appropriato alla gravità iniziale della loro asma British Thoracic Society Linee Giuda 2016 Uso di short-acting β2 agonist al bisogno Step 1 Asma lieve intermittente Aggiungi CSI* mcg/die 5 anni Anti-leucotriene in alternativa allo steroide 5 anni Step 2 Regolare terapia preventiva Aggiungi LABA** 5 anni Aggiungi Antileucotriene 5 anni Step 3 Iniziale terapia ad-on Aumenta la dose del CSI* fino a 800 mcg/die Oppure aggiungere la Teofillina LR Step 4 Persistente scarso controllo Aggiungi l uso giornaliero di steroidi per os alla dose più bassa possibile Inviare al centro di riferimento Step 5 Continuo o frequente uso di steroidi per os orale *CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β 2 -agonisti a lunga durata d azione autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni SINTOMI TRATTAMENTO

25 Nella terapia di fondo dell asma allergico con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole? Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Molto frequente Frequente Talvolta Mai

26 Nella terapia di fondo dell asma allergico per quanto tempo prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica? 93 [PERCENTU ALE] 218 [PERCENTU ALE] 120 [PERCENTU ALE] Per due mesi Per tre mesi Per un mese

27 Per la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quale strategia terapeutica utilizzi? 0; 0% [PERCENTUALE] 51% Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad ogni episodio Trattamento dell episodio acuto e trattamento farmacologico di fondo

28 Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quali farmaci utilizzi? ,2% 37,6% 32,8% ,4% 0 Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori Entrambi

29 Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di una rivalutazione clinica? 70 [PERCENTUALE] 109 [PERCENTUALE] 165 [PERCENTUALE] Per 1 mese Per 2 mesi Per 3 mesi 87 [PERCENTUALE] Per tutto il periodo invernale

30 Le Linee Guida Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolare trattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto con necessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo 519.

31 Le Linee Guida NICE 2016 Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all asma 3 o più volte la settimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata con solo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.

32 Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi inalatori consigli? Consiglio l uso delle polveri inalatorie 0% Consiglio l uso dell apparecchio aerosolico nei bambini in età prescolare e lo spray + distanziatore nelle età successive 16,50% Adeguo la modalità di somministrazione alla disponibilità del bambino e della famiglia 29% Consiglio l uso dello spray + distanziatore 51% Consiglio l uso dell apparecchio aerosolico 3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

33 Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente? Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Molto frequente Frequente Talvolta Mai

34 Quando instauri una terapia prolungata per wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di somministrazione ) il parere dei genitori? ,1% 46,8% ,4% 10,6% 0 Abbastanza Molto Per niente Poco

35 Commenti finali Molto bello e valido, grazie Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica, fermo restando l'appropriatezza della prescrizione, dalla quale non si può prescindere. Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3 mesi complessivi Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori non menzionati, es gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia... Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e stimolante l'aggiornamento. Complimenti per la scelta delle domande Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.

36 CONCLUSIONI Il questionario non può certamente essere esaustivo di tutti i complessi aspetti concernenti l uso dei cortico-steroidi- inalatori. È servito però, oltre a destare l attenzione su patologie che ci impegnano quotidianamente, anche ad avere un iniziale quadro sulle modalità di impiego di molecole che costituiscono un importante capitolo di spesa per la sanità pubblica. Ci è servito anche a far emergere alcune criticità che potranno essere di stimolo per organizzare attività formative mirate.