Riconoscere, differenziare e trattare l asma U.O. MEDICINA INTERNA OSPEDALE UMBERTO I ENNA AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA DOTT.

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1 Riconoscere, differenziare e trattare l asma U.O. MEDICINA INTERNA OSPEDALE UMBERTO I ENNA AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA DOTT. IRACI GIUSEPPE

2 L asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata: da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia da iperreattività bronchiale da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

3 Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale. Questi sintomi: sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse variano nel tempo e nell intensità associati ad una limitazione al flusso aereo.

4 GINA 2015 I sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, ovvero la difficoltà nell espellere l aria fuori dai polmoni a causa di: Broncocostrizione (restringimento delle vie aeree) Ispessimento della parete delle vie aeree Aumento del secreto mucoso I sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress

5 GINA 2015 Diagnosi di asma La diagnosi di asma può essere basata su: Sintomi caratteristici Limitazione al flusso aereo variabile evidenziata dal test di reversibilità con broncodilatatore. Documentare la diagnosi di asma nelle note del paziente, preferibilmente prima di iniziare il trattamento di controllo. E spesso più difficile confermare la diagnosi di asma se il trattamento è già stato iniziato.

6 La caratteristica funzionale principale è la limitazione al flusso espiratorio

7 Allergen binding IgE B Mastocita Histamine Leucotrieni Prostaglandine BRONCOCOSTRIZIONE limitazione al flusso espiratorio

8 La spirometria è un test fisiologico che misura come un individuo inspira ed espira volumi di aria in funzione del tempo Il segnale principale misurato nella spirometria può essere sia il volume sia il flusso

9 INTERPRETAZIONE DEI DATI SPIROMETRICI I parametri fondamentali su cui si basa la spirometria sono: CVF Capacità Vitale Forzata: danno indicazione sull integrità dei polmoni e dei volumi mobilizzabili La capacità vitale forzata (CVF) che rappresenta il volume massimo che può essere espirato dopo un massima inspirazione

10 FEV1 Forced Expiratory Volume 1 sec : dà indicazione sulla pervietà delle vie aeree il volume espiratorio massimo al primo secondo (FEV1) cioè il volume espiratorio massimo durante il primo secondo dell espirazione forzata eseguita dopo una massima inspirazione: il FEV1 misura quanto velocemente si svuotano i polmoni Il FEV 1 dipende dall'entità dello sforzo espiratorio e riflette quindi il diametro delle vie aeree centrali, ma è anche un buon indice della resistenza delle vie aeree periferiche.

11 Nel caso in cui la velocità del flusso venga rallentata da una ostruzione delle vie aeree, il FEV1 viene ridotto di una percentuale che rispecchia la severità della patologia. Anche la FVC viene i solito ridotta, ma in misura minore rispetto al FEV1. La quantità espirata al primo secondo (FEV1) è una frazione quasi costante della FVC, indipendentemente dalle dimensioni del polmone. In un adulto normale, il rapporto si aggira dal 75% al 85 %, ma si riduce con l avanzare dell età.

12 PEF Picco di Flusso Espiratorio: dà indicazione sulla forza dei muscoli espiratori e indirettamente sulla pervietà bronchiale

13 Dalle misurazione effettuate (FEV1 e FVC) si calcola anche il rapporto FEV1/FVC. Il significato di questo rapporto è duplice. In primo luogo permette di identifica i pazienti con ostruzione delle vie aeree caratterizzata da una riduzione del rapporto FEV1/FVC. In secondo luogo nel caso di malattie restrittive il FEV1 e il FVC sono ridotti in maniera proporzionale quindi il rapporto risulta nei limiti della norma oppure può aumentare a causa di maggiore retrazione elastica dei polmoni

14 Flusso Normale Volume

15 Valori normali dei principali parametri spirometrici Parametro FVC FEV 1 PEF FEF FEV 1 /FVC Valore Normale (% del predetto) > 80% > 80% > 80% > 70% > 85%

16 GINA 2015 Flusso PEF FEV1 Normale CVF Volume

17 Le malattie respiratorie ostruttive generano curve concave. Il grado di deformazione riflette la gravità dell ostruzione

18 SINDROME DISVENTILATORIA OSTRUTTIVA Riduzione dei flussi espiratori principalmente a carico di FEV1 e PEF, con FVC inizialmente normale o quasi FEV1 RIDOTTO CVF NORMALI Il FEV1/FVC è ridotto

19 Test di broncodilatazione Dopo una tranquilla espirazione somministrazione di 1 dose di broncodilatatore (salbutamolo 100 μg) con distanziatore. Il soggetto deve trattenere il respiro 5-10 sec. Ogni sec altre 3 somministrazioni (totale salbutamolo 100 μg) Dopo min effettuazione di 3 accettabili espirazioni forzate

20 GINA 2015 Flusso PEF FEV1 Normale CVF Volume

21 IL DEFICIT VENTILATORIO E COMPLETAMENTE REVERSIBILE: il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale Tipica dell Asma bronchiale

22 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia

23 Sintomi Il concetto di infiammazione minima persistente La flogosi cronica è caratterizzata dalla presenza di linfociti, mastociti e eosinofili, ed è sempre presente anche durante i periodi di remissione sintomatologica Soglia dei sintomi Infiammazione stimolo

24 LA DIAGNOSI DELL ASMA

25 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini 25

26 Anamnesi Nella pratica clinica una corretta raccolta di informazioni anamnestiche attraverso precise domande permette di sospettare l asma in circa il 60% dei pazienti affetti

27 Esame obiettivo La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell ostruzione

28 Diagnosi La diagnosi funzionale di asma bronchiale si basa sulla dimostrazione di una broncocostrizione variabile, spesso reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico, e dell aumento della reattività bronchiale. I test funzionali necessari per identificare tali caratteristiche sono rappresentati dalla spirometria, sia di base sia dopo somministrazione di una dose singola di broncodilatatore o dopo un breve ciclo di terapia antiasmatica, il monitoraggio del PEF e il test di broncostimolazione aspecifico.

29 Prove di funzionalità respiratoria La spirometria è cruciale per identificare l ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l andamento della malattia.

30 . V V Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg; ripetere la spirometria dopo 30 minuti. Un aumento di FEV1 del >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.

31 Di regola, nei pazienti con asma di grado moderato o grave le prove di funzionalità respiratoria dimostrano la presenza di ostruzione delle vie aeree. In questi pazienti, il riscontro di reversibilità dell ostruzione bronchiale, considerata come un incremento del volume espiratorio forzato a 1 secondo (FEV1) pari al 12% del valore di base e superiore a 200 ml in valore assoluto dopo somministrazione di 400 mcg di salbutamolo, è considerato sufficiente per confermare il sospetto diagnostico di asma bronchiale

32 La maggior parte dei pazienti con asma di grado lieve intermittente in fase di quiescenza presenta valori di funzionalità respiratoria normali e la somministrazione di un farmaco broncodilatatore a breve durata d azione non determina variazioni significative dei parametri funzionali di base. In questi casi il test strumentale fondamentale per capire se l eventuale tosse ha origine asmatica è rappresentato dalla misura dell iperreattività bronchiale

33 Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

34 IPERREATTIVITA BRONCHIALE estrema sensibilità delle vie aeree a stimoli fisici, chimici e farmacologici questi pazienti sviluppano un maggior grado di broncocostrizione in risposta a una ampia varietà di stimoli che sono innocui per i soggetti normali I risultati sono riportati come dose provocativa (PD20FEV1) ed espressi in mg di metacolina Boushey et al, ARRD 1980

35 MONITORAGGIO DEL PEF Il PEF è il più alto flusso espiratorio ottenuto durante una espirazione forzata eseguita dopo una inspirazione massimale a capacità polmonare totale. Negli asmatici la variabilità diurna del PEF è maggiore che nei soggetti normali: convenzionalmente non varia del 20%

36 PEF (L/min) PEF (L/min) Un indice semplice di variazione del PEF Asma bronchiale Mattina PEF Sera PEF Giorni Asma bronchiale dopo trattamento Giorni Mattina PEF Sera PEF 36

37 I misuratori di PEF sono strumenti semplici, ma poco sensibili per dimostrare la presenza di ostruzione bronchiale e il loro uso non è raccomandato per la diagnosi di asma: possono essere utilizzati come strumenti di monitoraggio nei pazienti ai quali non è possibile ripetere l esame spirometrico a intervalli regolari.

38 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? si Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? si Diagnosi di Asma si Test di reversibilità Ostruzione reversibile? si no Trattamento ex Adiuvantibus 2-4 settimane no Diagnosi alternative all Asma 2013 PROGETTO LIBRA

39 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

40 Diagnosi di asma nell adulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l infiammazione

41 Classificazione di Gravità prima dell inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente Continui Attività fisica limitata Frequenti FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta Alla settimana FEV % predetto Variabilità PEF > 30% STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana 2 volte al mese FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% resenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

42 GINA 2015 Obiettivi della gestione dell asma Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell asma sono: 1. Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon controllo dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività 2. La riduzione del rischio: per ridurre al minimo il rischio di riacutizzazioni, di limitazione fissa al flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci

43 Ciclo di gestione dell asma basato sul controllo Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili GINA 2015, Box 3-2 Global Initiative for Asthma

44 Aumentare Ridurre Aggiustamento terapeutico per step in funzione del controllo ottimale dell asma (GINA 2007 LIVELLO DI CONTROLLO Controllato Parzialmente controllato INTERVENTO TERAPEUTICO Mantenere e ricercare il livello minimo di controllo Considerare lo step up per ottenere il controllo Non controllato Step up fino al controllo Riacutizzato Trattare come riacutizzazione

45 Trattamento Iniziare precocemente il trattamento Per outcomes migliori, iniziare il trattamento di controllo quanto prima possibile una volta diagnosticata l asma Indicazioni per ICS a basse dosi regoiari se: Sintomatologia asmatica più di 2 volte al mese Risvegli dovuti ad asma più di una volta al mese Qualsiasi sintomo asmatico associato a fattori di rischio per riacutizzazioni Si consideri di partire da un step superiore se: Sintomatologia asmatica fastidiosa quasi tutti i giorni Risvegli dovuti ad asma una o più volte alla settimana, soprattutto quando sono associati fattori di rischio per riacutizzazioni Se l asma si presenta subito con una riacutizzazione: Breve ciclo di steroidi per via orale e iniziare un trattamento di controllo regolare (ad esempio ICS alte dosi o medio dosaggio ICS/LABA, con successivo step-down terapeutico)

46 Gestione graduale - farmacoterapia STEP 1 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Beta2-agonisti a breve durata d azione LTRE OPZIONI DI CONTROLLO Bassa dose di ICS FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità

47 GINA 2015 Step 1 Farmaci inalatori al bisogno Prima linea: Beta 2-agonisti a breve durata d azione inalatori (SABA) SABA sono molto efficace nell alleviare i sintomi dell asma Comunque. Non vi sono sufficienti evidenze che dimostrino che il trattamento con solo SABA sia sicuro Questa opzione dovrebbe essere riservata ai pazienti con sintomatologia infrequente di breve durata (meno di 2 volte al mese) e senza fattori di rischio per riacutizzazioni Altre opzioni Considerare l aggiunta di basse dosi regolari di corticosteroidi inalatori (ICS) nei pazienti con rischio di riacutizzazione

48 Gestione graduale - farmacoterapia STEP 1 STEP 2 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Beta2-agonisti a breve durata d azione Bassa dose di ICS LTRE OPZIONI DI CONTROLLO Bassa dose di ICS Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità

49 Step 2 Farmaco di controllo a basse dosi + farmaco al bisogno inalatorio SABA GINA 2015 Prima linea: ICS a basse dosi regolari e SABA al bisogno Altre opzioni Basse dosi di ICS riducono la sintomatologia, il rischio di riacutizzazioni e il numero di ospedalizzazioni o decessi dovute ad asma Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) e SABA al bisogno Meno efficace di basse dosi di ICS Può essere usato da pazienti con asma e rinite allergica o se il paziente non può usare ICS Combinazione di basse dosi di ICS/ beta2-agonisti a lunga durata di azione (LABA) associate a SABA al bisogno Riducono i sintomi e migliorano la funzionalità polmonare se comparati con ICS Costi maggiori, e non riduce ulteriormente il rischio di riacutizzazioni Alternare ICS con SABA al bisogno nell asma allergica stagionale pura senza sintomi intervallati Iniziare ICS immediatamente alla comparsa dei primi sintomi e continuare per 4 settimane dopo il termine della stagione

50 Gestione graduale - farmacoterapia STEP 1 STEP 2 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Beta2-agonisti a breve durata d azione Bassa dose di ICS Bassa dose ICS/LABA LTRE OPZIONI DI CONTROLLO Bassa dose di ICS Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA o teofillina FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**

51 *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2015 Step 3 Uno o due farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori Prima di considerare lo step-up terapeutica Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica, confermare la diagnosi Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/laba mantenendo i SABA come farmaco al bisogno, oppure la combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo sia come mantenimento che al bisogno* Aggiungendo LABA si riducono i sintomi e le riacutizzazioni e aumenta il FEV 1, così da permettere l uso di ICS a dosi minori Nei pazienti a rischio, questi farmaci di controllo e al bisogno riducono significativamente le riacutizzazioni con uno stesso livello di controllo dei sintomi associate ad un utilizzo di dosi inferiori di ICS se comparate con altri regimi terapeutici Bambini 6-11 anni: La prima linea terapeutica è ICS a dosi medie associate a SABA al bisogno Altre opzioni Adulti/adolescenti: Aumento delle dosi di ICS o aggiunta di LTRA o teofillina (minor efficacia rispetto a ICS/LABA) Bambini 6-11 anni aggiungere LABA (effetto simile all aumento di ICS)

52 Gestione graduale - farmacoterapia STEP 1 STEP 2 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Beta2-agonisti a breve durata d azione Bassa dose di ICS Bassa dose ICS/LABA Dose medio/alta ICS/LABA LTRE OPZIONI DI CONTROLLO Bassa dose di ICS Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA o teofillina Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA o teofillina FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**

53 GINA 2015 Step 4 2 o più farmaci di controllo + farmaci al bisogno inalatori UPDATED! Prima di considerare uno step-up terapeutico Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica Adulti/adolescenti: La prima linea è la combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo come farmaco di controllo e farmaci al bisogno, oppure una combinazione di ICS a dosi medie/laba associate a SABA al bisogno Altre opzioni(adulti/adolescenti) Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, può essere usato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni Trial di alte dosi di ICS/LABA, ma i benefici sono minimi a discapito di un aumento del rischio di effetti avversi Aumentare la frequenza del dosaggio (in caso di uso di inalatori con budesonide) Aggiungere LTRA o basse dosi di teofillina *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo

54 Gestione graduale - farmacoterapia FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Beta2-agonisti a breve durata d azione Bassa dose di ICS Bassa dose ICS/LABA Dose medio/alta ICS/LABA Ricorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-ige LTRE OPZIONI DI CONTROLLO Bassa dose di ICS Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA o teofillina Aggiungere tiotropio# Altra dose di ICS + LTRA o teofillina Aggiungere tiotropio# Aggiungere bassa dose di OCS FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo**

55 RICORDARSI DI *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoterolo o Beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. # Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni.

56 Terapia di fondo prima scelta antinfiammatori corticosteroidi inalatori - beclometasone HFA d azione - budesonide - fluticasone - flunisolide broncodilatatori beta2-agonisti inalatori a lunga durata seconda scelta antileucotrieni teofillina orale a lento rilascio Cromoni anticolinergici inalatori a lunga durata anti-ige d azione corticosteroidi orali

57 Farmaci da usare al bisogno e in caso di riacutizzazione Per il controllo di sintomi isolati, scatenati da fattori noti o no, o per prevenire la comparsa di sintomi per fattori scatenanti noti (come l esercizio fisico) beta2-agonisti inalatori a rapida azione (salbutamolo, terbutalina) Per trattare possibili riacutizzazioni asmatiche incremento (di 2-4 volte) della dose di corticosteroidi e/o beta2-agonisti a lunga durata d azione per uso regolare, per 1-2 settimane uso al bisogno della combinazione budesonide/formoterolo, nei pazienti che la fanno già regolarmente breve ciclo di corticosteroidi orali (prednisone mg al giorno per 5-10 giorni)

58 Obiettivi da raggiungere nel trattamento dell asma ridurre al minimo (possibilmente eliminare) i sintomi ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l uso dei farmaci al bisogno mantenere la funzione polmonare normale o al massimo possibile ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l abnorme variabilità del PEF prevenire le riacutizzazioni permettere una vita normale, comprendente l attività fisica e lo sport ridurre al massimo i possibili effetti collaterali dei farmaci, usando le dosi minime efficaci

59 Gestione graduale componenti addizionali RICORDARSI DI Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2015, Box 3-5 (lower part) Global Initiative for Asthma

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