Iolanda Grasso S.C. Medicina Interna P.O. Sestri Levante Ambulatorio di Allergologia

Transcript

1 La terapia farmacologica della malattia allergica Iolanda Grasso S.C. Medicina Interna P.O. Sestri Levante Ambulatorio di Allergologia

2 I 4 CARDINI DEL TRATTAMENTO PREVENZIONE EDUCAZIONE DEL PAZIENTE TERAPIA FARMACOLOGICA IMMUNOTERAPIA

3 Classificazione ARIA della rinite allergica Intermittente. < 4 giorni/settimana. o < 4 settimane Persistente. > 4 giorni/settimana. e > 4 settimane Lieve Tutte le seguenti Sonno conservato Nessuna limitazione nelle attività quotidiane Normale attività lavorativa o scolastica Non sintomi fastidiosi Moderata-grave uno o più dei seguenti. Alterazioni del sonno. Limitazioni delle attività quotidiane. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche. Sintomi gravi Nei pazienti non trattati 2015 PROGETTO LIBRA 3

4 Trattamento stepwise della rinite allergica Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderatagrave persistente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico di II generazione orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia specifica 2015 PROGETTO LIBRA 4

5 ANTISTAMINICI NELLA RINITE ALLERGICA Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati (forza raccomandazione A) per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini. Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull ostruzione.

6 Antistaminici in gravidanza 3,2, , 2012 * Categoria di rischio FDA B: assenza di teratogenicità nell animale ma non studi nelle donne gravide o rischio teratogeno nell animale ma accertata assenza di rischio nella donna gravida. C: Rischio teratogeno nell animale e assenza di studi nella donna gravida (con beneficio/rischio comunque favorevole) o assenza di studi umani e animali 2015 PROGETTO LIBRA

7 STEROIDI TOPICI NELLA RINITE ALLERGICA Gli steroidi nasali sono raccomandati (forza raccomandazione A) per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini; sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica. I corticosteroidi nasali sono efficaci sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa. I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.

8 Farmacologia degli steroidi inalatori Kelli et al, Ann Pharmacother PROGETTO LIBRA 8

9 Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza. Recenti meta-analisi concludono che gli steroidi inalatori non aumentano il rischio di parto pre-termine, malformazioni, basso peso alla nascita o ipertensione gestazionale. Per fluticasone propionato, beclometasone e budesonide l assenza di rischio teratogeno è convincente. I dati per mometasone, triamcinolone e flunisolide sono più limitati. E ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale che ha controllato i sintomi precedentemente. Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe essere preferita budesonide (categoria di rischio B). La prescrizione di steroidi nasali in gravidanza dovrebbe essere comunque fatta solo se strettamente necessaria, e dopo attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio Rhinitis Practice Parameters, JACI, PROGETTO LIBRA 9

10 ASSOCIAZIONE TOPICA FLUTICASONE-AZELASTINA A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis L associazione dei due farmaci è sempre più efficace dei farmaci dati singolarmente. Carr W, et al. JACI 2012; PROGETTO LIBRA 10

11 ANTILEUCOTRIENICI Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale. Nota AIFA 82 Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici. Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici). Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso. Gli antileucotrienici sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio FDA: B) 2015 PROGETTO LIBRA 11

12 ARIA, Allergy PROGETTO LIBRA 12 RACCOMANDAZIONI GENERALI Gli steroidi depot non sono raccomandati. Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza. I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta. L ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante. I decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12 anni), solo per brevi periodi, se l ostruzione nasale è molto severa. I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti.

13 Variazione della gravità nel tempo Indagine Europea Spostamento da forme lievi a forme moderate/severe % = moderata o severa % = persistente Spostamento verso forme miste Allergica Non Allergica Mista Un maggior numero di pazienti diviene polisensibilizzato Evoluzione verso forme resistenti al trattamento Severe Chronic Upper Airway Disease (SCUAD) - SCUAD = 30% circa dei pazienti con rinite allergica Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009 Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive 2015 PROGETTO LIBRA 13

14 Variazione della gravità nel tempo Indagine Europea Spostamento da forme lievi a forme moderate/severe % = moderata o severa % = persistente Spostamento verso forme miste Allergica Non Allergica Mista Un maggior numero di pazienti diviene polisensibilizzato Evoluzione verso forme resistenti al trattamento Severe Chronic Upper Airway Disease (SCUAD) - SCUAD = 30% circa dei pazienti con rinite allergica Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009 Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive 2015 PROGETTO LIBRA 14

15 CLASSIFICAZIONE GENERALE DELLE RINOPATIE Gelardi M et al. IJP-2012 Churg-Strauss PROGETTO LIBRA 15

16 Variazione della gravità nel tempo Indagine Europea Spostamento da forme lievi a forme moderate/severe % = moderata o severa % = persistente Spostamento verso forme miste Allergica Non Allergica Mista Un maggior numero di pazienti diviene polisensibilizzato Evoluzione verso forme resistenti al trattamento Severe Chronic Upper Airway Disease (SCUAD) - SCUAD = 30% circa dei pazienti con rinite allergica Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009 Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive 2015 PROGETTO LIBRA 16

17 Variazione della gravità nel tempo Indagine Europea Spostamento da forme lievi a forme moderate/severe % = moderata o severa % = persistente Spostamento verso forme miste Allergica Non Allergica Mista Un maggior numero di pazienti diviene polisensibilizzato Evoluzione verso forme resistenti al trattamento Severe Chronic Upper Airway Disease (SCUAD) - SCUAD = 30% circa dei pazienti con rinite allergica Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009 Grafico a torta: dati riferiti alle riniti non infettive 2015 PROGETTO LIBRA 17

18 La forma grave delle malattie croniche delle vie aeree superiori La sigla SCUAD definisce ogni condizione di rinite che rimanga non controllata nonostante la terapia farmacologica massimale secondo le linee guida. Rientrano tra le SCUAD alcuni casi di : - rinite allergica - rinite non allergica - rinite con intolleranza all aspirina - rinosinusite cronica (con/senza poliposi) - rinite occupazionale J Allergy Clin Immunol 2009;124: PROGETTO LIBRA 18

19 ADERENZA ALLA TERAPIA Un report dell OMS segnala che nei paesi sviluppati in media il 50% dei pazienti non assume le medicine come prescritto. Diversi fattori possono influenzare negativamente l aderenza al trattamento: Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi Costi

20 PRINCIPALI COMORBILITA ASMA CONGIUNTIVITE RINOSINUSITE (con/senza poliposi nasale) RINITE ALLERGICA Alterazioni maxillo-facciali DISTURBI DEL SONNO Ipertrofia adenoidea OTITE 2015 PROGETTO LIBRA 20

21 I PAZIENTI CON RINITE DEVONO SEMPRE ESSERE STUDIATI PER L EVENTUALE PRESENZA DI ASMA Anamnesi/Esame obiettivo Ha mai avuto attacchi di respiro sibilante? Ha tosse secca? Ha tosse o sibili dopo esercizio fisico? Ha senso di oppressione al petto? Se positivi o suggestivi ostruzione Spirometria normale TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICA 2015 PROGETTO LIBRA 21

22 DIAGNOSI DI ASMA Documentare le caratteristiche del paziente indicative per la diagnosi di asma preferibilmente prima di iniziare un trattamento per il controllo dell asma. E' spesso più difficile confermare la diagnosi di asma se il trattamento è già stato iniziato. Prima di iniziare il trattamento per il controllo dell asma - Valutare il controllo dei sintomi ed i fattori di rischio, inclusa la funzionalità respiratoria (se possibile caratterizzare il fenotipo del pz; individuare fattori predittivi di rischio o di risposta come il fumo di sigaretta, storia di riacutizzazioni, eosinofilia marcata) - Considerare i fattori che influenzano la scelta terapeutica in ogni paziente (oltre ai fattori suddetti, quanto è probabile che il pz assuma il farmaco?, costo?) - Assicurarsi che il paziente possa utilizzare l'inalatore correttamente - Programmare un appuntamento per una visita di follow-up

23 Obiettivi della gestione dell asma Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell asma sono: 1. Il controllo dei sintomi: ottenere un buon controllo dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività 2. La riduzione del rischio: ridurre al minimo il rischio futuro delle riacutizzazioni, di una limitazione fissa al flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona collaborazione tra paziente e personale sanitario 1. Chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi a riguardo della sua asma 2. Sono essenziali buone strategie di comunicazione 3. Si deve anche tenere in considerazione il sistema sanitario, la disponibilità di farmaci, le preferenze culturali e personali e le conoscenze sanitarie del paziente GINA 2014 Global Initiative for Asthma

24 Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare). Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2014, Box 3-5 Global Initiative for Asthma

25 Classificazione di gravità dell asma (caratteristiche cliniche prima del trattamento) Gravità LIVELLO 1 intermittente LIVELLO 2 lieve persistente LIVELLO 3 moderato persistente LIVELLO 4 grave persistente Sintomi < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale fra le crisi > 1 volta alla settimana ma <1 volta al giorno Le riacutizzazioni possono interferire con le normali attività quotidiane Quotidiani Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane Continui Attività fisica ridotta Sintomi notturni < 2 volte al mese > 2 volte al mese >1 volta a settimana frequenti Funzionalità respiratoria FEV1 o PEF >80% del teorico Variabilità PEF < 20% >80% del teorico Variabilità PEF 20-30% 60-80% del teorico Variabilità PEF > 30% <60% del teorico Variabilità PEF >30% Global Initiative for Asthma

26 Asma: farmaci raccomandati in base al livello di gravità (GINA) Gravità LIVELLO 1 intermittente LIVELLO 2 lieve persistente LIVELLO 3 moderato persistente LIVELLO 4 grave persistente Farmaci di fondo Non necessari Glucocorticoidi inalatori (<500 µg di BDP o eq.) anche in singola dose/die Glucocorticoidi inalatori ( µg di BDP o eq.) + β2-agonisti inalatori a lunga durata d azione (LABA) Glucocorticoidi inalatori (>1000 µg di BDP o eq.) + LABA+ eventual: Antileucotrienici Teofillina LR Glucocorticosteroidi orali Altre opzioni farmacologiche Antileucotrienici Cromoni Glucocorticoidi inalatori ( µg di BDP o eq.) + antileucotrienici Glucocorticoidi inalatori ad alte dosi (>1000 µg di BDP o eq.) Glucocorticoidi inalatori ( µg di BDP o eq.) + teofillina LR Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza alla terapia, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, reflusso GE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, ecc.) Global Initiative for Asthma

27 Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare). Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2014, Box 3-5 Global Initiative for Asthma

28 Step 1 Beta2-agonisti a breve durata d azione (SABA) al bisogno per inalazione GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Global Initiative for Asthma

29 Step 2 Farmaco di controllo a basse dosi + SABA per via inalatoria al bisogno GINA 2014, Box 3-5, Step 2 Global Initiative for Asthma

30 Step 3 Uno o due farmaci di controllo + farmaci inalatori al bisogno sintomatici GINA 2014, Box 3-5, Step 3 Global Initiative for Asthma

31 Step 4 2 o più farmaci di controllo + farmaci inalatori al bisogno sintomatici GINA 2014, Box 3-5, Step 4 Global Initiative for Asthma

32 Step 5 Cure di livello superiore e/o terapie aggiuntive GINA 2014, Box 3-5, Step 5 Global Initiative for Asthma

33 Valutare la risposta terapeutica e adeguare il trattamento Ogni quanto dovrebbe essere valutata l asma? 1-3 mesi dopo l inizio della terapia, dopodiché ogni 3-12 mesi Durante la gravidanza, ogni 4-6 settimane Dopo la prima riacutizzazione, entro 1 settimana Step-up terapeutico nell asma Step-up prolungato, per almeno 2-3 mesi se l'asma è scarsamente controllata Importante: prima verificare la presenza di cause comuni (sintomi non causate da asma, tecnica inalatoria scorretta, scarsa aderenza terapeutica) Step-up a breve termine, per 1-2 settimane, per esempio nelle infezioni virali o in caso di allergia Può essere iniziato dal paziente con un piano terapeutico scritto Aggiustamenti terapeutici day by day In pazienti in terapia al bisogno e mantenimento con basse dosi di ICS/formoterolo* Step-down terapeutico nell asma Considerare lo step-down dopo un buon controllo terapeutico per almeno 3 mesi Trovare un dose minima efficace per ogni paziente, che controlli sia i sintomi che le riacutizzazioni Interrompere ICS non è raccomandato negli adulti con asma *Approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2014 Global Initiative for Asthma

34 Asma in gravidanza L'asma non controllata in gravidanza è associata a maggiore rischio di pre-eclampia, basso peso alla nascita, parto prematuro, mortalità perinatale. Obiettivo della terapia è quello di mantenere una adeguata ossigenazione al feto evitando la riacutizzazione della sintomatologia materna. Somministrare i farmaci di cui si ha maggiore esperienza clinica ed al più basso dosaggio efficace. Importante è l'identificazione e la riduzione dell'esposizione agli specifici fattori di rischio che causano attacchi d'asma.

35 Terapia dell'asma in gravidanza Corticosteroidi inalatori (Beclometasone e Budesonide) sono i farmaci di prima scelta nell'asma persistente. Fluticasone, Mometasone, Flunisolide, Triamcinolone: mancano dati esaustivi Beta-2-agonisti a lunga durata d'azione (Salmeterolo e Formoterolo) * Antileucotrienici (Montelukast) * Cortisonici sistemici (Prednisone, Metilprednisolone, Prednisolone)* Metilxantine a lento rilascio (Teofillina) * * Sono farmaci di seconda scelta, possono essere utilizzati nell'asma moderata non controllata dallo steroide inalatorio Terapia sintomatica: beta-2- agonisti breve durata d'azione (Salbutamolo)

36 Gestione dell asma: verificare Controllo dell asma Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa una funzionalità polmonare bassa. Problematiche nel trattamento Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica Chiedere di eventuali effetti avversi Il paziente ha un piano terapeutico scritto? Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua asma? Comorbilità Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita GINA 2014, Box 2-1 Global Initiative for Asthma

37 Gestione dell asma: verificare Controllo dell asma Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa una funzionalità polmonare bassa. Problematiche nel trattamento Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica Chiedere di eventuali effetti avversi Il paziente ha un piano terapeutico scritto? Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua asma? Comorbilità Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita GINA 2014, Box 2-1 Global Initiative for Asthma

38 Nelle ultime 4 settimane quanto spesso l'asma ti ha impedito di fare tutto ciò che avresti fatto di solito al lavoro, a scuola/università o a casa? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Punteggio Nelle ultime 4 settimane quanto spesso hai avuto il fiato corto? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Nelle ultime 4 settimane quanto spesso i sintomi dell'asma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) ti hanno svegliato/a di notte o più presto del solito al mattino? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Nelle ultime 4 settimane quanto spesso hai usato il farmaco di emergenza per inalazione o per aerosol (come Salbutamolo)? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Nelle ultime 4 settimane quanto credi di aver tenuto sotto controllo la tua asma? Sempre Molto spesso A volte Raramente Mai Totale

39 Punteggio 25: complimenti! Punteggio da 20 a 24: sei dentro il bersaglio Punteggio inferiore a 20: sei fuori dal bersaglio Nelle ultime 4 settimane la tua asma È stata COMPLETAMENTE SOTTO CONTROLLO, senza sintomi nè Limitazioni dovute all'asma. Nelle ultime 4 settimane probabilmente la tua asma è stata BEN SOTTO CONTROLLO, ma non completamente sotto controllo. Nelle ultime 4 settimane probabilmente la tua asma NON è stata SOTTO CONTROLLO.

40 Ruolo delle prove di funzionalità polmonare nell asma Diagnosi Limitazione al flusso espiratorio variabile Riconsiderare la diagnosi se i sintomi e le prove di funzionalità respiratoria sono discordanti: Sintomatologia frequente ma FEV 1 normale: malattie cardiache; scarsa forma fisica? Pochi sintomi ma basso FEV 1 : scarsa percezione; limitazioni nello stile di vita? Valutazione dei rischi FEV 1 basso è un predittore indipendente del rischio di riacutizzazioni Monitoraggio dei progressi Registrare le prove di funzionalità respiratoria al momento della diagnosi, 3-6 mesi dopo l inizio del trattamento (per identificare il miglior risultato), e continuare con controlli periodici Considerare un monitoraggio a lungo termine con PEF nei pazienti con asma grave o con percezione della limitazione al flusso aereo alterata Adeguamento della terapia? L utilità delle prove di funzionalità respiratoria nell adeguamento terapeutico è limitata dal riscontro di un FEV 1 significativamente variabile tra una visita e l altra (15% da un anno all altro) GINA 2014 Global Initiative for Asthma

41

42 Algoritmo per l inquadramento dell asma severa usando lo SI

43 Gestione dell asma: verificare Controllo dell asma Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa una funzionalità polmonare bassa. Problematiche nel trattamento Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica Chiedere di eventuali effetti avversi Il paziente ha un piano terapeutico scritto? Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua asma? Comorbilità Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita GINA 2014, Box 2-1 Global Initiative for Asthma

44 Controllare l aderenza alla terapia dell asma Scarsa aderenza: E molto comune: é stimato che circa il 50% degli adulti e dei bambini non prende i farmaci di controllo come prescritti Contribuisce ai sintomi dell asma non controllata, al rischio di riacutizzazioni e alla morte dovuta ad asma Fattori che contribuiscono alla scarsa aderenza Non intenzionali (Per esempio dimenticanze, costi, confusione) e/o Intenzionali (Per esempio non sentirne il bisogno, paura degli effetti avversi, problematiche culturali, costi) Come identificare i pazienti con scarsa aderenza: Fare delle domande mirate: Ti ricordi di prendere il farmaco più facilmente la mattina o la sera? oppure Mi puoi dire se lo stai assumendo 3 volte a settimana, di più o di meno? Controllare la data di prescrizione, la data di scadenza e il contatore di dosi Chiedere al paziente cosa crede e pensa dei farmaci somministrati GINA 2014, Box 3-12 Global Initiative for Asthma

45 Strategie per migliore l aderenza terapeutica nell asma Solo alcuni interventi sono stati studiati e hanno dimostrato di essere efficaci nel migliorare l aderenza terapeutica Prendere decisioni condivise Semplificare il regime terapeutico (uno vs due volte al giorno) Informazioni comprensive sull asma con visite domiciliari di personale sanitario Inalatore con promemoria in caso di dose non somministrata Controllare quante dosi sono state erogate dall inalatore GINA 2014 Global Initiative for Asthma

46 Gestione dell asma: verificare Controllo dell asma Valutare il controllo dei sintomi delle ultime 4 settimane Per il mancato conseguimento degli obiettivi valutare i fattori di rischio, inclusa una funzionalità polmonare bassa. Problematiche nel trattamento Controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica Chiedere di eventuali effetti avversi Il paziente ha un piano terapeutico scritto? Quali sono le abitudini del paziente e gli obiettivi che si propone per la sua asma? Comorbilità Considerare la presenza di rinosinusite, MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo), obesità, apnea ostruttiva del sonno, depressione, ansia Questi possono contribuire alla sintomatologia e alla scarsa qualità di vita GINA 2014, Box 2-1 Global Initiative for Asthma

47 Valutazione dei fattori di rischio per uno scarso controllo dell asma Fattori di rischio per le riacutizzazioni includono: Mai intubati o mai stato in cure intensive per asma 1 o più riacutizzazioni negli ultimi 12 mesi. Sintomi di asma non controllato Basso FEV1, soprattutto se <60% del predetto Tecnica inalatoria non corretta e/o scarsa aderenza terapeutica Fumo; Obesità; eosinofilia nell espettorato o nel sangue; gravidanza Fattori di rischio per lo sviluppo della limitazione fissa al flusso d'aria sono Mancanza di trattamento ICS; fumo; esposizione occupazionale; ipersecrezione mucosa; ipereosinofilia ematica Fattori di rischio per effetti collaterali da uso farmacologico includono Uso frequente di corticosteroidi per via orale; alte dosi di ICS; assunzione di inibitori P450. Global Initiative for Asthma

48 Il trattamento della rinite allergica migliora l asma? After adjustment for nasal corticosteroid allergic rhinitis was no more associated with poor asthma control De Groot EP at al. Thorax on line PROGETTO LIBRA 48

49 Come distinguere l'asma non controllato dall'asma grave? Verificare l'aderenza al trattamento e l'utilizzo dell'inalatore Ricercare e gestire eventuali comorbidita' come rinosinusite, MRGE, obesità, OSAS, depressione-ansia Correggere quando sono presenti fattori di rischio come fumo di sigaretta, esposizione all'allergene o a sostanze tossiche, utilizzo di beta-bloccanti o NSAID Considerare step-up terapeutico Se l'asma non è controllato dopo 3-6 mesi di trattamento Se l'asma non è controllato dopo 3-6 mesi di trattamento effettuato correttamente, valutare presso centro specialistico trattamento per asma grave

50 Gestione dell asma grave Ottimizzare le dosi di ICS/LABA Una resistenza totale a ICS è rara Considerare trial terapeutici ad alto dosaggio Considerare una terapia con OCS di mantenimento a basse dosi Controllare e gestire gli effetti avversi, compresa l osteoporosi Trattamenti aggiuntivi Teofillina, LTRA- benefici limitati Tiotropio non ancora approvato per asma dalle maggiori autorità Trattamento in base al fenotipo Trattamento in base all espettorato per ridurre le riacutizzazioni e/o la dose di steroidi Asma grave allergica: Consigliabile trattamento aggiuntivo con Anti-IgE (Omalizumab) Malattia respiratoria riacutizzata da aspirina: Consigliabile LTRA come trattamento aggiuntivo Terapia non-farmacologica Considerare la termoplastica bronchiale in pazienti selezionati Programma comprensivo per promuovere l aderenza terapeutica Per linee guida dettagliate, vedi Chung et al, ERJ 2014 GINA 2014, Box 3-14 (2/2) Global Initiative for Asthma

51 ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE L AB anti-ige (Omalizumab) è clinicamente efficace nell asma allergico e nella rinite concomitante. INDICAZIONE AIFA: Osp1, sopra i 6 anni d età per asma allergica grave, da allergeni perenni, non controllata nonostante la massima terapia farmacologica. Altri necessari criteri d inclusione : IgE totali range : fra 30 e 1500 IU/ml FEV1 < 80% del predetto E stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell anti-ige in associazione all immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005 Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006; Leung, NEJM PROGETTO LIBRA 51

52 Identificare i pazienti con rischio di morte correlata ad asma Dovrebbero essere identificati i pazienti con aumentato rischio di morte correlata ad asma Pazienti con storia di asma quasi fatale che ha richiesto intubazione e ventilazione Pazienti ricoverati o con accesso al pronto soccorso per asma negli ultimi 12 mesi Pazienti non in terapia con ICS o con scarsa aderenza alla terapia con ICS Pazienti che usano o hanno interrotto recentemente OCS (Indicare la gravità degli episodi recenti) Pazienti che abusano di SABA, specialmente se utilizzano più di un contenitore al mese Pazienti con storia di disordini psichiatrici o psicologici Pazienti con asma e allergie alimentari confermate Questi pazienti necessitano di controlli periodici più frequenti GINA 2014, Box 4-1 Global Initiative for Asthma

53 Definizione Asma L asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia frequente, prevenibile e trattabile, caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2014] Sindrome da sovrapposizione asma-bpco(acos) La sindrome da sovrapposizione asma-bpco (ACOS) è contraddistinta da una limitazione al flusso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell asma e BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO. GINA 2014, Box 5-1 Global Initiative for Asthma

54 Background Pazienti con caratteristiche sia di asma che di BPCO hanno outcomes peggiori rispetti a quelli con solo asma o con solo BPCO Riacutizzazioni frequenti Qualità di vita peggiore Più rapido declino della funzionalità respiratoria Mortalità più alta Maggiore utilizzo dei servizi sanitari La prevalenza di sindrome overlap varia secondo la definizione Il tasso riportato è compreso tra 15-55% dei pazienti con malattie croniche delle vie aeree La presenza simultanea di asma e BPCO verificata con diagnosi medica è stata riscontrata nel 15-20% dei pazienti con malattie croniche delle vie aeree La prevalenza varia in base all età e al genere GINA 2014 Global Initiative for Asthma

55 Trattamento iniziale Le scelte iniziali sono basate sulla valutazione del quadro clinico e della spirometria Se le caratteristiche sono tipiche dell asma, trattare come asma Se le caratteristiche sono tipiche della BPCO, trattare come BPCO Se la valutazione clinica e funzionale suggerisce ACOS, o vi è incertezza circa la diagnosi di BPCO, iniziare il trattamento come per l'asma in attesa di ulteriori indagini Considerare sia l efficacia che la sicurezza del trattamento Se si sospetta asma, non prescrivere LABA senza ICS Se si sospetta BPCO, somministrare farmaci sintomatici come broncodilatatori e combinazioni BD + ICS, ma non ICS in monoterapia Se si sospetta ACOS, dare ICS e considerare LABA e/o LAMA Altre strategie importanti per ACOS e BPCO Interventi non farmacologici includono: smettere di fumare, la riabilitazione polmonare, le vaccinazioni e il trattamento delle comorbilità GINA 2014 Global Initiative for Asthma

56 GRAZIE