Modulo 6. La terapia sintomatica della rinite allergica

Transcript

1 Modulo 6 La terapia sintomatica della rinite allergica

2 I 4 cardini dell approccio terapeutico Allontanamento dell allergene Indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Costi Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione Educazione del paziente sempre indicata 2014 PROGETTO LIBRA

3 Terapia farmacologica: aderenza al trattamento Un report dell OMS segnala che nei Paesi sviluppati in media il 50% dei pazienti non assume le medicine come prescritto World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action Geneva, Switzerland Diversi fattori possono influenzare negativamente l aderenza al trattamento nei pazienti con rinite: numero di dosi giornaliere difficoltà di assunzione effetti collaterali regimi terapeutici complessi costi Brixner et al. Am J Manag Care 2007;13(6 Pt 2):370-6; Marple et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2007 Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci e l aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata 2014 PROGETTO LIBRA

4 Trattamento della rinite allergica ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Lieve intermittente Moderata-grave intermittente Lieve persistente Moderata-grave persistente Antileucotrienico (se coesiste asma) Steroide nasale Cromoni Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale) Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia 2014 PROGETTO LIBRA

5 ARIA: risultati a 10 anni e sviluppi futuri Sintomi intermittenti Sintomi persistenti Lievi Moderati-severi Lievi Moderati-severi Non in ordine di preferenza antistaminici H 1 orali o inalatori e/o decongestionanti o antileucotrienici Non in ordine di preferenza antistaminici H 1 orali o inalatori e/o decongestionanti o corticosteroidi inalatori o antileucotrienici (o cromoni) Se rinite persistente rivedere il paziente dopo 2-4 settimane In ordine di preferenza corticosteroidi inalatori, antistaminici H 1 o antileucotrienici Miglioramento rivedere il dosaggio e continuare per >1 mese Rivedere il paziente dopo 2-4 settimane Insuccesso Riconsiderare la diagnosi Valutare la compliance Indagare per infezioni o altri fattori Insuccesso: rivedere il dosaggio Miglioramento: proseguire per 1 mese Aggiungere o incrementare i corticosteroidi inalatori Rinorrea e ipratropio Aggiungere decongestionanti o corticosteroidi orali Insuccesso indirizzare allo specialista Può essere utile l indicazione a evitare allergeni e altri irritanti Se congiuntivite aggiungere: antistaminici H 1 orali o antistaminici H 1 collirio o cromoni collirio (o salina) Bousquet et al. 2012;130(5): Valutare immunoterapia specifica

6 Antistaminici: classificazione chimico-funzionale Classe funzionale Classe chimica Prima generazione Seconda generazione Alchilamine Bromfeniramina, clorfeniramina, dexclorfeniramina, dimetindina, feniramina, triprolidina Acrivastina Piperazine Buclizina, ciclizina, idroxizina, meclizina, oxatomide Cetirizina, levocetirizina Piperidine Etanolamine Azatadina, ciproeptadina, difenilpiralina, ketotifene Carbinoxamina, clemastina, dimenidrinato, difenidramina, doxilamina, peniltoloxamina Etilenediamine Antazolina, pirilamina, tripelennamina - Fenotiazine Metdilazina, prometazina - Astemizolo, bepotastina, bilastina, desrolatadina, ebastina, fexofenadina, levocabastina, loratadina, mizolastina, rupatadina, terfenadina, alcaftadina - Altri Doxepina Azelastina, emedastina, epinastina, olopatadina Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2011;128: PROGETTO LIBRA

7 Evoluzione degli antistaminici orali: timeline Primo antistaminico riportato da Bovet (N.P. 1957) Pasteur Institute, Parigi, anni Trenta Primo antistaminico commercializzato in Francia nel 1941 da Rhone Poulenc Prima generazione Seconda generazione Nuovi farmaci < Bilastina Idroxyzina Difenidramina Clorfeniramina Terfenadina 1979 Loratadina 1987 Cetirizina 1987 Ebastina 1992 Fexofenadina 1995 Levocetirizina 2002 Desloratadina 2002 Rupatadina

8 Terapia farmacologica della RA: antistaminici Gli antistaminici orali di prima generazione non sono raccomandati a motivo dei loro effetti collaterali Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini Gli antistaminici di seconda generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull ostruzione Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005 ARIA. Allergy 2008

9 Terapia farmacologica della RA: steroidi nasali Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica in adulti e bambini; sono i farmaci più efficaci nella rinite allergica I corticosteroidi nasali sono efficaci sull ostruzione. Il massimo effetto richiede ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003 I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008 ARIA. Allergy 2008

10 Biodisponibilità dei corticosteroidi topici La bassa biodisponibilità può rappresentare un vantaggio nei pazienti che necessitano di sterodi topici sia nasali sia bronchiali 60 Biodisponibilità (%) <0,1% 0 Flunisolide Triamcinolone Beclometasone Budesonide Fluticasone propionato Fluticasone furoato Ciclesonide Mometasone furoato Derendof. Allergy 2008

11 Terapia farmacologica della RA: raccomandazioni generali (1) Gli steroidi depot non sono raccomandati Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi per motivi di sicurezza ARIA. Allergy 2008

12 Terapia farmacologica della RA: raccomandazioni generali (2) I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta Ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è importante ARIA. Allergy 2008

13 Terapia farmacologica della RA: raccomandazioni generali (3) I decongestionanti topici possono essere usati (sopra i 12 anni), solo per brevi periodi, se l ostruzione nasale è molto severa I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici) possono essere usati nell adulto, ma gli effetti collaterali sono frequenti ARIA. Allergy 2008

14 Antileucotrienici Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite quando coesistono i sintomi di asma bronchiale Nota AIFA 82 Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli steroidi topici Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi topici) Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio deve essere considerato caso per caso 2014 PROGETTO LIBRA

15 Terapia farmacologica delle congiuntiviti Farmaco Indicazioni Effetti collaterali Antistaminici topici e farmaci ad azione multipla (stabilizzazione di membrana, effetto antiinfiammatorio, blocco degli eosinofili) Vasocostrittori topici Trattamento di prima scelta per prurito e congestione Congestione Ipersensibilità Glaucoma, effetto rebound, irritazione, ipersensibilità FANS topici Prurito e arrossamento Ipersensibilità Steroidi topici oculari* Elevata efficacia su tutti i sintomi Glaucoma, cataratta, ulcere corneali Antistaminici orali Indicati se vi è rinite Secchezza oculare ITS Indicata se vi è rinite e/o asma Locali e sistemici * Fluticasone furoato e mometasone furoato nasali possono ridurre significativamente anche i sintomi di congiuntivite Del Cuvillo et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:11. Kopp et al. Clin Exp Allergy 2009;39:271. Bonini et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7: PROGETTO LIBRA

16 7/ 02/ 2004 N. 46) A RT. 1, CO M M A 1, A U T. N D EL 11/ 06/ D C B PA RM A - FI N IT O D I STA M PA RE G E N N A I O 2014 Italian Consensus on Allergen Specific Immunotherapy Nel decidere quale sia la scelta migliore nel singolo paziente candidato all immunoterapia specifica si devono considerare: La via di somministrazione, SCIT o SLIT: ambedue hanno ampia evidenza di efficacia, la SLIT ha superiore sicurezza. La scelta deve essere discussa con il paziente dopo adeguata informazione Il prodotto da utilizzare: l efficacia dimostrata dai trial con un dato prodotto non può essere traslata ad altri, pur contenenti gli stessi allergeni, poiché le modalità di produzione degli estratti allergenici presentano ampie differenze e rendono i prodotti finali non paragonabili tra loro Mat Mattioli t i i885 i885 Issn VOLUME 45 Suppl 45. Suppl. 3/2013 3/2013 SUPPL. 3/2013 European Annals of Allergy and Clinical Immunology Clinical Immunology THE OFFICIAL JOURNAL OF AAITO THE OFFICIAL JOURNAL OF AAITOI ASSOCIAZIONE ITALIANA ALLERGOLOGI IMMUNOLOGI TERRITORIALI E OSPEDALIERI ASSOCIAZIONE ITALIANA ALLERGOLOGI IMMUNOLOGI TERRITORIALI E OSPEDALIERI CONSENSUS ON ALLERGEN SPECIFIC IM MUNOTHERAPY A. Musarra M.B. Bilò S. Bonini G.W. Canonica G.E. Senna 7/ 02/ 2004 N. 46) A RT. 1, CO M M A 1, A U T. N D EL 11/ 06/ D C B PA RM A - FI N IT O D I STA M PA RE G E N N A I O 2014

17 Medicine complementari/alternative Non vi sono prove di efficacia sufficienti per: agopuntura omeopatia rimedi fitoterapici tecniche di rilassamento e di respirazione medicina ayurvedica, speleoterapia, cromoterapia ecc. ARIA. JACI 2006

18 Protocollo di trattamento della rinite allergica per il farmacista Sintomi di rinite allergica Intermittenti lievi Persistenti lievi, intermittenti moderati-severi Persistenti moderati-severi Antistaminici orali*,** o antistaminici intranasali* o decongestionanti* o cromoni nasali* o salina nasale Antistaminici orali*,** o antistaminici intranasali* e/o decongestionanti* o steroidi nasali*,*** o cromoni nasali* Indirizzare allo specialista * In base alla disponibilità, non in ordine di preferenza ** Da preferire gli antistaminici H1 privi di effetto sedativo *** Se prevale ostruzione nasale gli steroidi intranasali sono la prima scelta Nessun miglioramento dopo 7-15 giorni ARIA. Allergy 2004