asma grave come riconoscerla, come gestirla. Luciano Mandurino

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1 asma grave come riconoscerla, come gestirla. Luciano Mandurino

2 GINA 2015 definizione L ASMA è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente da un infiammazione cronica delle vie aeree. viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili, dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano nel tempo e nell intensità associati ad una limitazione al flusso aereo.

3 GINA 2015 impatto dell asma l ASMA rappresenta una delle più comuni malattie croniche al mondo con circa 300 milioni di individui affetti. la PREVALENZA è in crescita in molti paesi, soprattutto nei BAMBINI l ASMA è la principale causa di assenza da scuola e da lavoro la SPESA SANITARIA per ASMA è molto elevata per i paesi sviluppati si prospetta una spesa per asma pari a circa 1-2 % del totale delle spese sanitarie. i paesi in via di sviluppo potrebbero trovarsi ad affrontare un aumento della domanda a causa della crescente prevalenza di asma asma non controllata è economicamente molto dispendiosa gli investimenti in farmaci di prevenzione permettono di risparmiare per le cure d'emergenza

4 prevalenza dell asma nel mondo La prevalenza dell asma in Europa si aggira attorno al 2,5-10% della popolazione

5 Cazzola M et al Respir Med 2011 Prevalenza dell asma in Italia

6 DALY, YLD e YLL Wikipedia

7 l ASMA è una causa di MORTE non trascurabile il fenotipo di asma fatale sembra essere indipendente dal grado di severità dell asma (definito secondo raccomandazioni GINA) il ruolo del fumo di sigaretta, degli inquinanti ambientali e degli eventi atmosferici rimane da essere chiarito più dettagliatamente la sensibilizzazione fungina è un fattore ricorrente nei casi di asma fatale la scarsa aderenza al trattamento e la mancanza di un asma action plan è una costante nei pazienti deceduti per asma

8 Pattern of airway obstruction Response to treatment Natural history of asthma Disease eterogeneity Allergy allergic non allergic Severity mild moderate severe

9 airway pathology in asthma Fahy JV, NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY 2015

10 GINA 2015 cosa sappiamo dell asma? l ASMA è un malattia cronica comune e potenzialmente grave che può essere controllata ma non curata l ASMA è causa di sintomi come il respiro sibilante, la dispnea (respiro corto), la costrizione toracica e la tosse, che possono variare nel tempo nella loro comparsa, frequenza ed intensità i sintomi sono associati ad un flusso espiratorio variabile, ovvero la difficoltà nell espellere l aria fuori dai polmoni a causa di: broncocostrizione (restringimento delle vie aeree) ispessimento della parete delle vie aeree aumento del secreto mucoso i sintomi possono essere scatenati o peggiorati da fattori come infezioni virali, allergeni, fumo di tabacco, esercizio fisico e stress

11 GINA 2015 cosa sappiamo dell asma? l ASMA può essere effettivamente trattata quando l ASMA è ben controllata il paziente può: non presentare più sintomi né diurni né notturni ridurre o eliminare la terapia al bisogno avere una vita produttiva e fisicamente attiva avere una funzione polmonare normale evitare gravi attacchi d asma (chiamati anche riacutizzazioni o crisi asmatiche)

12 GINA 2015 valutazione della gravità dell asma Come? La gravità dell asma viene valutata retrospettivamente attraverso il grado di trattamento richiesto per controllare i sintomi e le riacutizzazioni Quando? Valutare la gravità dell asma dopo che il paziente è stato sottoposto per alcuni mesi a trattamento di controllo La gravità non è statica può cambiare nei mesi o negli anni, oppure grazie alla disponibilità di nuove terapie Categorie di gravità dell asma Asma lieve: Ben controllato mediante gli step 1 o 2 (SABA al bisogno o basse dosi di ICS) Asma moderato: Ben controllata mediante lo step 3 (basse dosi di ICS/LABA) Asma grave: richiede step 4/5 (moderate o alte dosi di ICS/LABA ± terapie aggiuntive), oppure rimane non controllato nonostante il trattamento

13 GINA valutazione del controllo dell asma A. Controllo dei sintomi dell asma Nelle ultime 4 settimane il paziente ha asma I sintomi appaiono più di 2 volte/settimana? SI No Episodi di risvegli notturni a causa dell asma?si No Farmaci al bisogno* necessari più di 2 volte/settimana?si No Esiste limitazione di attività dovuta ad asma? SI No Livello di controllo Ben controllati nessuno Parzialmente controllati 1-2 di questi Non controllati 3-4 di questi B. Fattori di rischio per l asma che causano risultati insoddisfacienti Valutare i fattori di rischio alla diagnosi e farlo periodicamente, specialmente per i pazienti affetti da riacutizzazioni. Misurare FEV1 all'inizio del trattamento, dopo 3-6 mesi di trattamento di controllo per asma per registrare la migliore funzione polmonare, infine misurarla periodicamente per la valutazione del rischio corrente. VALUTARE IL RISCHIO DEL PAZIENTE PER: Riacutizzazioni Limitazione costante del flusso aereo Effetti indesiderati GINA 2015, Box 2-2A Global Initiative for Asthma

14 GINA 2015, Box 3-6 (1/2) Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori Adulti e adolescenti( 12 anni) Corticosteroidi inalatori Dose giornaliera totale(mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (CFC) > >1000 Beclometasone dipropionato (HFA) > >400 Budesonide (DPI) > >800 Fluticasone propionato (DPI or HFA) > >320 Fluticasone propionato (DPI) > >500 Mometasone furoato > >440 Triamcinolone acetonide > >2000 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefici clinici da ICS è evidenziabile a base dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici

15 Basse, medie e alte dosi di corticosteroidi inalatori Bambini 6 11 anni Corticosteroidi inalatori Dose giornaliera totale (mcg) Bassa Media Alta Beclometasone dipropionato (CFC) > >400 Beclometasone dipropionato (HFA) > >200 Budesonide (DPI) > >400 Budesonide (nebules) > >1000 Ciclesonide (HFA) 80 > >160 Fluticasone propionato (DPI) > >400 Fluticasone propionato (HFA) > >500 Mometasone furoato < Triamcinolone acetonide > >1200 Non è una tabella di equivalenza,ma una comparazione clinica stimata La maggior parte dei benefice clinici da ICS è evidenziabile a base dosi Le alte dosi sono arbitrarie, ma nella maggior parte di ICS l'uso prolungato è associato ad un aumentato del rischio di effetti avversi sistemici GINA 2015, Box 3-6 (2/2)

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17 severe asthma: heterogeneity of mechanisms Chung et al, ERJ 2014

18 come distinguere l asma non controllato dall asma grave Osservare come il paziente usa l inalatore. Discutere riguardo l aderenza terapeutica e gli ostacoli nell uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. GINA 2015, Box 2-4 (1/5) Global Initiative for Asthma

19 come distinguere l asma non controllato dall asma grave Osservare come il paziente usa l inalatore. Discutere riguardo l aderenza terapeutica e gli ostacoli nell uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane GINA 2015, Box 2-4 (2/5) Global Initiative for Asthma

20 come distinguere l asma non controllato dall asma grave Osservare come il paziente usa l inalatore. Discutere riguardo l aderenza terapeutica e gli ostacoli nell uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia GINA 2015, Box 2-4 (3/5) Global Initiative for Asthma

21 come distinguere l asma non controllato dall asma grave Osservare come il paziente usa l inalatore. Discutere riguardo l aderenza terapeutica e gli ostacoli nell uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia Considerare un trattamento di tipo stepup Considerare uno step-up al livello successivo di trattamento. Usare un processo decisionale condiviso bilanciando i potenziali rischi con i benefici Refer to a specialist or severe asthma clinic GINA 2015, Box 2-4 (4/5) Global Initiative for Asthma

22 come distinguere l asma non controllato dall asma grave Osservare come il paziente usa l inalatore. Discutere riguardo l aderenza terapeutica e gli ostacoli nell uso Confrontare la tecnica inalatoria attraverso un elenco specifico per ogni device e correggere gli errori. Confermare la diagnosi di asma Se la funzionalità respiratoria rimane normale durante la fase sintomatica, considerare il dimezzamento della dose di ICS e ripetere le PFR dopo 2-3 settimane Rimuovere i potenziali fattori di rischio Valutare e gestire le comorbidità Valutare la presenza di fattori di rischio come fumo, beta-bloccanti, FANS, l esposizione ad allergeni. Verificare la presenza di comorbidità come riniti, obesità MRGE, depressione/ansia Considerare un trattamento di tipo stepup Considerare uno step-up al livello successivo di trattamento. Usare un processo decisionale condiviso bilanciando i potenziali rischi con i benefici Rivolgersi ad uno specialista o ad una clinica per asma grave Se l asma non è ancora controllata dopo 3-6 mesi di trattamento allo step 4 rivolgersi ad uno specialista. Rivolgersi prima dei 6 mesi se l asma ha una sintomatologia grave o se ci sono dubbi sulla diagnosi GINA 2015, Box 2-4 (5/5) Global Initiative for Asthma

23 comorbidità aderenza FENOTIPO ASMA GRAVE

24 Asma e comorbidità

25 Asma e comorbidità: associazione statistica e fisiopatologia Le comorbidità influiscono sul controllo dell asma Le comorbidità condizionano il grado di severità dell asma Le comorbidità condizionano la percezione dell asma La gestione dell asma non può prescindere dalla valutazione delle eventuali comorbidità e dal loro trattamento

26 RINITE E RINOSINUSITE

27 naso e bronchi: le basi per la reciproca interazione Continuità anatomica > Propagazione dell infiammazione Ricircolo di stimoli e messaggeri neurologici Global Atlas of Asthma, EAACI 2014

28 rinite e asma: dati epidemiologici Prevalenza di asma nei rinitici allergici in Italia Antonicelli et al ERJ 2004

29 rinite e asma: la più comune delle comorbidità La presenza di rinite, in particolare se allergica, aumenta il rischio di sviluppare asma Shaaban et al. Lancet 2008

30 % di comorbidità naso e bronchi: non solo rinite allergica Tipologia delle patologie associate in rapporto alla severità dell asma. Antonicelli et al ERJ 2004

31 naso e bronchi: le riniti fungine infezione cronica non invasiva in pazienti immunocompetenti non atopici spesso asintomatici o paucisintomatici. colonizzazione di un seno da parte di un fungo simbiontico (spesso per sovrainfezione di una sinusite cronica preesistente). unico seno, calcificazioni marcate, spesso sferoidali. Le calcificazioni nella sinusite fungina originano dai depositi metabolici di calcio all interno della massa miceliale. Bresciani M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:73-80.

32 LA DISFUNZIONE DELLE CORDE VOCALI

33 disfunzione delle corde vocali Leonardo Antonicelli, M. Chiara Braschi

34 disfunzione delle corde vocali: dati epidemiologici 95 pazienti con diagnosi di ASMA SEVERO 53 affetti da VCD ed asma bronchiale 42 affetti solamente da VCD: 28% era stato intubato ed assumeva farmaci per asma severo 34% assumeva corticosteroidi sistemici Newman et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:

35 disfunzione delle corde vocali: reperti obiettivi paziente sintomatico aspetto a diamante alla rinolaringofibroscopia

36 disfunzione delle corde vocali: reperti funzionali rilevabili alla spirometria scarsa riproducibilità induzione esercizio fisico - iperventilazione istamina - metacolina irritanti specifici in paz. asintomatico, a volte, curva F/V normale caratteri contemporanei di VCD e di ASMA

37 disfunzione delle corde vocali: ostruzione delle vie aeree extra toraciche

38 IMMUNOLOGY & Allergy Clinics Vocal Cord Dysfunction Flavia C.L. Hoyte 39

39 ANN. ALLEGRI ASTHMA IMMUNOL Vocal Cord Dysfunction: an update Leslie M. Gimenez, Heidi Zafra 40

40 REFLUSSO GASTRO ESOFAGEO

41 reflusso gastro esofageo: comorbidità e diagnosi differenziale spesso associato a tosse persistente in particolare in posizione clinostatica. trigger infiammatorio che può esacerbare o simulare l asma. riscontrato spesso in prima istanza in sede di visita ORL. occorre considerare non solo il reflusso gastro esofageo, ma in generale l alterazione del Ph, acida o basica, dello stesso tratto: utile PHmetria. Newman et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:

42 Reflusso gastro esofageo: GERD segni indiretti Eritema Edema interaritenoideo

43 ASMA E INFEZIONI

44 le infezioni come fattore favorente l asma infezioni ricorrenti delle vie aeree aumentano il rischio di sviluppare e/o riacutizzare rinite e asma bronchiale, in particolare se allergiche.

45 l asma come fattore favorente le infezioni nei soggetti asmatici è dimostrato un difetto di risposta con interferone nelle infezioni da rinovirus e da altri virus. l epitelio bronchiale dei soggetti asmatici dimostra un difetto di produzione di IFN-beta in risposta alle infezioni da rinovirus. è dimostrata una ridotta produzione di INF-alfa da parte dei PBMCs e dei macrofagi dei soggetti asmatci. J Allergy Clin Immunol 2008;122:

46 l asma come fattore favorente le infezioni nei soggetti asmatici il difetto di risposta antivirale è responsabile di manifestazioni cliniche più gravi e determina una persistenza dell infiammazione. J Allergy Clin Immunol 2008;122:

47 ASMA E INFEZIONI: UN SINERGISMO DANNOSO Infezioni respiratorie ed esposizione allergenica determinano infiammazione bronchiale neutrofila mediata da linfociti Th-17. Sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni inducono riacutizzazioni e ne determinano la gravità. I virus inducono rilascio di IL-8 e TNF-alfa dalle cellule epiteliali, che reclutano i neutrofili e gli allergeni inducono produzione di IL-23 dalle cellule dendritiche, che favorisce reclutamento e differenziazione di linfociti Th17che amplificano la flogosi neutrofila. J. Allergy Clin Immunol 119, ,

48 asma e infezioni: un sinergismo potenziato dalla presenza di atopia

49 ASMA E OBESITÀ

50 asma e obesità Kanneganti et al, Nat Immunol 2012

51 ASMA E ALLERGIA ALIMENTARE

52 Asma e allergia alimentare: non solo anafilassi allergia alimentare e asma coesistono in molto pazienti di età pediatrica. l allergia alimentare ha una prevalenza più alta nella popolazione asmatica. la morbidità dell asma è aumentata se coesiste allergia alimentare.

53 comorbidità aderenza ASMA GRAVE FENOTIPO

54 aderenza l aderenza terapeutica dei pazienti è scarsa i pazienti in genere prendono solo il 25-35% delle dosi del farmaco di controllo prescritto i pazienti spesso esitano nella richiesta di cure per paura di essere sottoposti a terapia con OCS

55 GINA 2015 obiettivi della gestione dell asma Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell asma sono: 1. Il controllo dei sintomi: per ottenere un buon controllo dei sintomi e mantenere i normali livelli di attività 2. La riduzione del rischio: per ridurre al minimo il rischio di riacutizzazioni, di limitazione fissa al flusso aereo e degli effetti avversi dei farmaci Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una buona collaborazione tra paziente e personale sanitario chiedere al paziente quali sono i suoi obiettivi sono essenziali buone strategie di comunicazione si deve anche tenere in considerazione il sistema sanitario, la disponibilità di farmaci, le preferenze culturali e personali e le conoscenze sanitarie del paziente

56 GINA 2015, Box 3-1 strategie chiave per una buona comunicazione migliorare le capacità comunicative approccio amichevole lasciare che il paziente esprima i suoi obiettivi e le proprie convinzioni o preoccupazioni empatia e rassicurazione incoraggiamento ed elogi fornire informazioni appropriate (personalizzata) analizzare i feedback e le revisioni i vantaggi includono: Aumento della soddisfazione del paziente Migliori outcomes in termini di salute Riduzione dell uso delle risorse del sistema sanitario

57 GINA 2015, Box 3-1 ridurre l impatto di una scarsa cultura medica la cultura medica influenza gli outcomes, compresi quelli nell asma la cultura medica è il grado con cui gli individui hanno la capacità di ottenere, elaborare e comprendere servizi e informazioni mediche per prendere decisioni sanitarie appropriate' (Rosas-Salazar, JACI 2012) strategie per ridurre l impatto di una cultura medica scarsa riferire informazioni in base alla priorità (dalle più importanti alle meno importanti) parlare lentamente, evitare linguaggio medico, semplificare i concetti uso di aneddoti, disegni, immagini, tabelle e grafici uso del metodo 'teach-back' - chiedere ai pazienti di ripetere le istruzioni chiedere a una seconda persona di ripetere i messaggi principali prestare attenzione alla comunicazione non verbale

58 GINA 2015 piano terapeutico scritto per asma tutti i pazienti dovrebbero avere un piano terapeutico scritto lo scopo è di mostrare al paziente come riconoscere e affrontare i peggioramenti dell asma deve essere personalizzato in base alla terapia del paziente, il suo livello di controllo dell asma e le sue cultura medica basato sui sintomi e/o sul pef (nei bambini: solo sui sintomi) il piano terapeutico dovrebbe includere: i farmaci che il paziente usa di norma quando e come aumentare il farmaco al bisogno o quello di controllo oppure iniziare ocs come accedere alle cure mediche se i sintomi non migliorano nonostante il trattamento perché? perchè se associato ad auto-monitoraggio ed a controlli medici periodici, il piano terapeutico è molto efficace nel ridurre la morbilità e la mortalità dell asma

59 GINA 2015, Box 4-2 (2/2) piano terapeutico scritto per asma: opzioni terapeutiche aumento del farmaco al bisogno aumentare la frequenza quanto necessario aggiungere spacer per pmdi può essere utile aumento rapido e precoce del farmaco di controllo inalatorio fino ad un max.mo di 2000 mcg BDP/die per ICS la scelta di un opzione terapeutica dipende da che tipo di farmaco di controllo viene usato e dal tipo di LABA aggiungere corticosteroidi orali adulti: prednisolone 1 mg/kg/die fino ad un massimo di 50 mg, per circa 5-7 giorni bambini: 1-2 mg/kg/die fino ad un max.mo di 40 mg, per circa 3-5 giorni si preferisce la somministrazione mattutina per ridurre gli effetti avversi non necessario riduzione graduale della dose se il farmaco viene somministrato per meno di 2 settimane

60 GINA 2015, Box 4-2 (1/2) piano terapeutico scritto per asma un efficace educazione alla gestione autonoma dell asma richiede: automonitoraggio dei sintomi e/o della funzione respiratoria piano terapeutico scritto visite mediche regolari PRECOCE O LIEVE TUTTI I PAZIENTI aumentare farmaci al bisogno immediato incremento dei farmaci di mantenimento valutazione delle risposta alla terapia se PEF o FEV1 <60% del migliorvalore personale misurato o nn migliora dopo 48 ore continuare la terapia al bisogno continuare la terapia di mantenimento aggiungere il prednisolone mg/giorno Chiamare il medico TARDIVA O SEVERA

61 GINA 2015 razionale per il cambiamento della raccomandazioni sulla terapia di controllo dell asma Negli ultimi 10 anni, la maggior parte delle linee guida hanno raccomandano di trattare il peggioramento dell asma con solo SABA fino ad utilizzare OCS quando necessario, ma..: la maggior parte delle riacutizzazioni sono caratterizzate dall aumento dell infiammazione, la maggior parte delle evidenze sul trattamento autogestito prevedeva di raddoppiare la dose di ICS. si sono sempre rilevati outcomes migliori se il piano terapeutico scritto prevedeva l aumento sia di ics che di ocs la gravità delle riacutizzazioni si riduce con l utilizzo di terapia a breve termine con: DOSE QUADRUPLICATA DI ICS, DOSE QUADRUPLICATA DI BUDESONIDE/FORMOTEROLO, LIEVE E PRECOCE AUMENTO DI ICS/FORMOTEROLO (sia come terapia di controllo che come terapia al bisogno).

62 ciclo di gestione dell asma basato sul controllo gestire l'asma attraverso un ciclo continuo: Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili GINA 2015, Box 3-2

63 fenotipizzazione

64 Early/childhood onset phenotypes Late/adult onset phenotypes Wenzel S, Lancet 2006

65 May 2012

66 May 2012 Schematic representation of the umbrella term asthma

67 AJRCCM 2011

68 2009

69 Haldar et al, AJRCCM 2008

70 AJRCCM 2010

71 Severe Asthma Research Program 2009 Asthma Phenotyping using Cluster Analysis Mild Early onset Atopic Normal pb FEV 1 medications Mild-Moderate Early onset Atopic Normal pb FEV 1 Late onset, Non atopic Older Obese More medications Female Lower pb FEV 1 Exacerbations Early onset Long duration Atopic Very low pb FEV 1 Reversible Eosinophilic Late onset Less atopic More women Very low pb FEV 1 Poor reversible Neutrophilic Moore WC et al AJRCCM 2010 Severe Asthma

72 Potential phenotypes of severe asthma Chung et al, ERJ 2014

73 Potential phenotypes of severe asthma Chung et al, ERJ 2014

74 Potential phenotypes of severe asthma Chung et al, ERJ 2014

75 terapia

76 gestione graduale FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA GINA 2015, Box 3-5 (1/8) Altre opzioni di controllo FARMACI AL BISOGNO RICORDARSI DI Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione del paziente Funzionalità respiratoria STEP 1 STEP 2 considerare bassa dose di ICA bassa dose di ics Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) Bassa dose di teofillina SABA secondo necessità Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze del paziente STEP 3 bassa dose ics/laba Dose medio-alta di ICS Bassa dose di ICS+LTRA (o + teofillina) - farmaci per asma -strategie non farmacologiche -trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 5 STEP 4 dose medio/alta ICS/LABA aggiungere tiotropio o altra dose di ics + ltra (o + teofillina) SABA secondo necessità o bassa dose di ICS/Formoterolo** rrcorrere ad un trattamento aggiuntivo per es: anti-ige Aggiungere tiotropio e/o bassa dose OCS. Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare).. Trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per es.: fumo, obesità, ansia.. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per es.: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile.. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza.. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per iacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. *Nei bambini da 6 a 11 anni non è raccomandata la teofillina e il farmaco di prima scelta allo «step 3» è la dose media di ICS ** Nei pazienti in terapia di controllo con budesonide/formoter olo o beclometasone formoterolo è raccomandato come farmaco al bisogno ICS/formoterolo a basso dosaggio. Tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, è raccomandato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni. Global Initiative for Asthma

77 Gestione graduale componenti addizionali RICORDARSI DI Fornire una educazione guidata di auto gestione (auto monitoraggio + piano d azione scritto + controllo regolare).trattare i fattori di rischio modificabili e comorbidità, per esempio: fumo, obesità, ansia. Informare sulle terapie non farmacologiche e le strategie per esempio: attività fisiche, perdita di peso, evitare sensibilizzanti quando possibile. Considerare terapia step-up se sintomi non controllati, esacerbazioni o rischi, ma prima controllare le diagnosi, la tecnica inalatoria, e l aderenza. Considerare la terapia step-down se i sintomi sono controllati per 3 mesi + basso rischio per riacutizzazioni. La cessazione di ICS non è consigliata. GINA 2015, Box 3-5 (lower part) Global Initiative for Asthma

78 *approvato solo per basse dosi di beclometasone/formoterolo e basse dosi di budesonide/formoterolo GINA 2015 step 4 * due o più farmaci di controllo + farmaci inalatori al bisogno prima di considerare uno step-up terapeutico controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica adulti/adolescenti: prima linea è combinazione di ICS a basse dosi/formoterolo come farmaco di controllo e farmaci al bisogno, oppure una combinazione di ICS a dosi medie/laba associate a SABA al bisogno bambini 6 11 anni: e preferibile rivolgersi ad un esperto altre opzioni(adulti/adolescenti) tiotropio somministrato con inalatore soft-mist, può essere usato come trattamento aggiuntivo nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni trial di alte dosi di ICS/LABA, ma i benefici sono minimi a discapito di un aumento del rischio di effetti avversi aumentare la frequenza del dosaggio (in caso di uso di inalatori con budesonide) aggiungere LTRA o basse dosi di teofillina

79 GINA 2015 step 5 * cure di livello superiore e/o terapie aggiuntive PRIMA LINEA: se non si controllano i sintomi oppure persistono le riacutizzazioni nonostante lo STEP 4: controllare la tecnica inalatoria e l aderenza terapeutica, Omalizumab (anti-ige) è consigliabile in pazienti con asma allergico moderato o grave fuori controllo con lo step 4 di trattamento ALTRI TRATTAMENTI AGGIUNTIVI di STEP 5 includono: Tiotropio soft/mist nei pazienti adulti con storia di riacutizzazioni, trattamento basato dell escreato: riduce le riacutizzazioni e/o le dosi di steroidi, aggiungere steroidi orali a basse dosi ( 7.5 mg/die di un equivalente del prednisone): (N.B.: considerevoli effetti avversi sistemici e rischio di osteoporosi

80 ASTHMA TREATMENT: open points Mild asthma: Regular low-dose ICS vs «as-needed» therapy Low-dose ICS vs LRTA Moderate asthma: Regular low-medium dose ICS/LABA vs SMART therapy Severe asthma: Anticholinergics drugs Omalizumab: efficacy and safety New biologics Bronchial Thermoplasty

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84 2012

85 2010

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87 The control of sputum eosinophilia is associated with a reduction in asthma exacerbations, but only for eosinophilic exacerbations Green et al, Lancet 2002 Jayaram et al, ERJ 2006

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90 CONCLUDENDO: evolution in asthma severe guideline: «asthma as a heterogeneous disease» Identification of different phenotypes According to etiology According to pathogenesis According to severity Implication for treatment («target therapy») With current drugs With biologic drugs With allergen-immunotherapy With thermoplasty «tailoring» asthma approach

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